时间：周四 2016-3-31 18:30～20:30

《心理治疗中的失误》

演讲：W. Krieger（翻译：刘文婷）

先生女士们，亲爱的同行们：

 

感谢我能有这个机会在今晚为大家做这个演讲。子曰：“吾未见能见其过而内自讼者也。”现在让我们一起来思考这个问题。我会讨论以下三个议题：

 

一，失误的定义，病人安全性和失误管理文化的定义

二，弗洛伊德对于成功治疗的建议

三，我会给你们一个心理治疗临床中实际发生的失误分类，以及如何预防失误和失误管理文化

 

首先谈第一点：

 

1. 失误，病人安全性，以及失误管理文化

 

什么是失误？我们说，失误就是无意中偏离了目标、规则和标准的行为。

 

根据德国法律，医疗失误的定义如下：

 

· 医疗程序由于不够精确，达不到医学科学和经验的标准

· 不必要的医疗手段

· 遗漏了必要的干预措施

 

由于在医疗照料中的重大失误会造成许多不必要的死亡和不利事件，在过去的20年进行了一场世界性的预防运动，开发协助医疗专业人士的工具，提高躯体化治疗和心理治疗。

 

2009年世界健康组织在其病人安全国际分类（International Classification for Patient Safety (ICPS)）中，对失误定义如下：

 

失误，就是执行计划的行动失败，或实施了错误的计划。错误的表现可能是在计划阶段或执行阶段中做错事情（行为）或者没有做正确的事情（疏漏）。

 

在我们的行业里，错误的行为可能就是把一个有自杀倾向的病人送回家。

 

违规是故意地偏离执行程序、标准、或规则。失误与违规都会提高风险，即使事故没有发生。风险就是事故发生的可能性。

 

病人的安全就是降低不必要伤害风险至可接受的最小值。可接受的最小值是指当下或在附近可获得的照料，相对于无治疗或其他治疗的风险而言。

 

此外，世界卫生组织WHO制定了改进病人安全的指南，例如在手术、卫生、献血和环境卫生的方面，还包括了物质使用障碍和与压力相关的情况。

 

英国心理学家James REASON (2000)分析了一些灾难报告，比如1986年在乌克兰发生的切尔诺贝利核电站事故, 或1984年在印度发生的波帕尔毒气泄露事故，鉴定出不正确的计划是造成错误的成因之一。除此之外他还发现由于关注不当导致的疏漏，记忆问题造成的过失，以及有意的违反规则。

 

他说重要的是不仅要看到个人的失误，还要注意到个人所在的机构所犯的错误。他由此提出了瑞士奶酪模型 （Swiss Cheese Model）。

 

事故成因的瑞士奶酪模型表明，虽然多层的防御措施会将危险和事故错开，但是每一层总有一些裂缝假如对齐了，就有可能让事故发生。

 

当我们评估一个治疗时，我们看的不仅是结果，还有过程，Horst KÄCHELE (2011)着重提到一个概念：心理治疗中的不良进展（undesirable development）。他将关注聚焦到过程上，并提出有可能尽早地辨识和矫正这种错误趋势，而不是在发现错误的时候已经太迟了。

 

要定义何谓不良进展（undesirable development），需要专业人士的一致认同。但是这不容易，因为在我们的领域中，对心理治疗的目标和方式有许多不同的意见。

 

KÄCHELE强调说有时甚至最好的治疗师也无法判断不良进展或失败是否可以被预防。

 

创造“失误管理文化”这个术语是为了克服那种想要完全避免失误的完美主义，提倡一种共情地对待失误现象的态度。

 

这样，我们可以把一个失误不是只看作治疗师专业度的不足或污点，而是一个学习的机会。

 

我想要将这种共情的态度主要地指向日常工作的失误。重大的伦理违规待稍后讨论。

 

在商业产品中没有失误是质量的标志，犯错经常被看作为缺陷。在新科技的威胁下，工业化使错误文化成为必要：

 

在十九世纪，蒸汽机常常爆炸，造成许多工人的伤亡。因此150年前德国出现了技术检验协会。在工业生产中，避免失误是品质的保证，任何错误都会造成损失。

 

这同样也发生在铁路和飞机制造业。在这些领域，要达到零误差，是计划、飞机的服务，以及人和机器最好的配合的结果。

 

当然在过去人们仍然注重手工质量。正如你们都知道的，秦始皇嬴政的士兵雕塑（兵马俑）就是成批生产的产品。工头在黏土里盖上印章，就可以辨识它们：这是早期质量控制的一种方式。

 

所以，在经济领域中，失误管理文化与零错误理想相挂钩。但是，经济生产和健康卫生是一样的，我们可以将错误视作为人类行为的无法避免的一部分，将关注放在如何应对错误上面。

 

处罚每一个所发现的错误，会导致掩饰行为，那样我们就无法从中学习了。这一点很重要，假如我们想要落实企业管理的理念和计划的话：我们需要考虑到人的主体性。

 

在技术领域我们可以描述确切的功能和步骤，以及定义偏差和错误。而在复杂的社会体系中很难做到这些。

 

当我们还是小孩探索这个世界时，我们有权力犯错和失败。没有人会嘲笑一个小孩子摔倒。因为人总是要摔跤才能学会走路。

 

在教育设施中错误常常被看作是没有学好的指征。不过犯错是学习过程中不可避免的一步，若对学生要求太多，不允许他们犯错，则会危及到学习动力。

 

根据我的理解，学习是主动解决问题的过程。也就是说，尝试和犯错之后会有新的尝试。这就是我们如何学会一门外语或打球得分的。

 

在教育科学中，我们区分由于缺少包容而犯的错误，和缺少精确性、不够专注、紧张或感到有压力等情况下犯的错误。为了可以从错误中学习，重要的是去寻找它们、进行辨识和纠正。

 

好的错误管理文化在治疗师培训以及其后的日常工作中都是必要的。

 

为了检测评估我们的治疗，我们需要另外有一个内部的督导师做干预和督导。这可以帮助我们反思治疗小节，为不同方式的诠释创造空间。并且，还可以让病人保有更多的内在空间去发现他自己的无意识想法。

 

我们如何寻找心理治疗中的错误？

 

在德国，许多心理治疗师在同辈督导小组聚会，称为“质量小组（Quality Circles）”，一起谈论他们的治疗评估诊断、治疗过程或结果。这有助于保持和提高我们工作的质量。此外这样做对治疗师的心理健康也很重要。

 

这些小组是内部质量管理系统的一部分，用来调查门诊或个人执业治疗工作的方方面面。

在德国，法律要求使用这样的系统。医院必须公布其结果。

 

以下是我对有关方面的一个小结，没有涉及到太多细节，或许我们稍后可以来讨论这个话题：

 

· 第一次电话接触

· 安排预约

· 病人的记录

· 收集资料

· 诊断步骤

· 制定治疗计划

· 与病人以及其他参与的人达成共识

· 信息

· 医学保密性

· 治疗过程

· 评估治疗过程

· 账单

· 卫生

· 房间

 

现在让我们进入第二个主题

2. 西格蒙德*弗洛伊德对于什么是成功的治疗的建议

 

我们可以从西格蒙德弗洛伊德(1912, 1913)100年前写的精神分析实操守则中获得什么样的建议呢？我为你们选了一些最重要的议题。

 

治疗师应该有意识地自由悬浮关注，不根据他预想的期待去选择性地倾听。不这么做的话你就只能听到你已经知道的，而不是病人的未知部分。

 

你为病人提供你自己的潜意识。就像是一个好的电话接线员一样（他用了电话听筒的比喻），你应该已经做过自我觉察的训练，了解你自己的阻抗。否则在你的分析觉知中会有盲点。自我调查是一生要做的工作。但是不要假定你对自己的认识可以推己及人。

 

根据弗洛伊德的观点，斗志激昂地说服病人治疗会帮助到他，那是危险的。这样做的治疗师可能会忽略与病人的阻抗进行工作。

 

弗洛伊德还反对引导病人，热情地给予建议。这对辨析深层次阻抗毫无作用，而且会导致病人的不稳定，随后病人会想要分析治疗师。弗洛伊德承认有些时候，尤其在医院的治疗中，给建议技术可能是必需的，但严格来说那已经不能算是精神分析治疗了。

 

治疗师常常企图教育病人。但是治疗师的愿望不应该作为指导，病人的可能性才是。许多时候我们必须学会满足于现在可获及的，现实可以使我们谦逊。

 

没有人能够光凭思考就解开潜意识的秘密。根据精神分析的基本规则你必须持续地克服阻抗。这对倾向于理智化的病人尤其重要。因此阅读精神分析理论论文或书籍对他们不会很有用。

 

弗洛伊德强调他的意见不是不可改变的。人多各异，不能机械地应用精神分析，而应该顺应每个个案的独特性。

 

需要考虑到提示和禁忌。为了更好地做评估诊断，弗洛伊德建议把治疗的开始当审讯来做。这样可以提高诊断的精确性，同时测试病人的动机。

 

弗洛伊德不建议治疗与治疗师有私人关系的病人，如朋友、朋友或亲戚的孩子。对他来说，那样的治疗尤其困难。

 

在治疗的开始，重要的是厘清有关时间和金钱的安排。

 

不要在时间问题上向病人作出太多的承诺。你并无法真的预测症状会何时消失。天气预报是可靠的——我想——仅仅在几天之内。真正的深刻和根本的改变发展地很慢。弗洛伊德拒绝把病人绑牢在治疗中。谁想走都可以离开。

 

治疗的费用安排对弗洛伊德来说是很重要的。不幸的是在他的年代大部分富裕的病人都承担得起治疗。弗洛伊德已经计划未来要将精神分析服务扩展到公众，很快他就看到在柏林有了第一个门诊诊所。在当今德国，我们的社会安全系统相当独特：每一个有正确指征（with a correct indication）的人都有权获得精神分析的帮助。

 

特别在一开始，病人需要时间去适应治疗。你可能会由于过早地偏袒其他人的立场而失去了你的病人。不要立刻就病人的症状作诠释把他压垮。弗洛伊德认为那叫做自鸣得意和浮躁，只会招来阻抗或中断。在之后的治疗中，你应该带着诠释等待直到病人自己快要认识到的那个时刻。

正如我之前所说的，理论知识本身并不能带来治愈，必须与情绪体验联系在一起。

 

在收集了这些弗洛伊德重要建议后，你可能在想是否还有其他避免失误的方式。

 

 

3. 失误的实际分类和成因，以及心理治疗中失误管理文化的文献

 

根据瑞士精神分析学家Markus FÄH(2011)，我想根据严重程度和伤害性将失误分为：

 

· 在治疗中违反伦理守则

· 治疗中的策略性失误

· 治疗中的技术性失误

· 治疗中的日常失误

 

3.1   在治疗中违反伦理守则

 

这意味着违反了国际和国家精神分析协会的基本伦理守则：对不仅是治疗中还有在培训中的病人有性和自恋的虐待，以及放弃节制和中立性作为精神分析师的根本态度。

 

基本职业守则还包括保密和真诚。利用心理压力去对付病人，暗中破坏他的自主性，或者带有不尊重和贬低都是不能接受的；同样不能接受的还有在现实层面满足病人的力比多愿望。

 

为了预防，我们必须在治疗师培训项目中去谈论这些问题，这些违反伦理问题的起源和动力。治疗师必须学会应对他的反移情感受，这样他才可以自由地识别出他的想法，观念和情绪，而不是将之行动化。

 

反移情中的情欲性或攻击性感受必须要在同辈督导或督导中讨论，它们可以被有效地修通。每一个治疗师都必须承诺遵守伦理守则，治疗师协会应该在伦理委员会和社会代表的协助下实施遵循守则。

 

依我看来，最好的预防方式在于过着满意的私人生活。如果你越来越孤独和负荷过重，你应该寻求专业的帮助。

3.2  治疗中的策略性失误

 

这些失误存在于制订了一个错误的策略且没有对其进行修正之后。

常发生在当诊断判断失误的时候，比如，假如你在对病人的初始评估中没有看出精神病、边缘人格、成瘾或自杀问题。在诊所和门诊中，诊断失误通常不是由于不胜任，而是：

 

· 没有等到实验结果出来或其它调查的发现出来，

· 遗漏信息

· 丢失结果

· 对外部参考考虑不周

· 缺乏控制

· 不足够的监控

 

例如，治疗中策略性的失误可能是提供高频率的治疗，致使高强度的退行和难以掌控的移情，且没有及时纠正这种方式。

 

FÄH在他出版书中描述了一个女病人希望并要求他做一个真正的母亲而不是一个节制的精神分析师。这个女人变得十分抑郁和易怒。她被他的节制压垮了，希望可以得到她孩童时代没有获得的爱。他们最终不得不结束治疗。

 

回过头来看，在评估时并不容易判断出怎样做会是更好的治疗过程，但是一旦治疗失败，每个人都不得不思考和寻找一个可能存在的失误。

3.3  治疗中的技术性失误

 

治疗中的技术性失误在日常的治疗工作中占失误的更大比重。

 

非常普遍的就是辨识一个有压力或痛苦的反移情时出现了困难，将这样的反移情付诸了行动，以及作为结果的卷入和重演。

这包括处理设置或精神分析态度上的错误，比如缺乏节制、中立、或坚持在一个全能的位置上。情绪上的共鸣太多或太少，与病人的区分太强或太弱，强烈地采取一个超我的位置，减少自由悬浮注意。

 

在处理移情问题上会发生很多的错误：没有意识到移情，没有进行干预或给予不恰当的干预。

 

在治疗中我们经常暴露于来自病人的压力之下。有时我们会失去平衡，表现为不同的形式，例如我们变得疲倦、无聊、走神、困惑、害怕或觉得洋洋得意。这可以解释为是治疗师努力在释放压力。

 

With BOHLEBER et al. I think enactments are inevitable and can be helpful instruments to reach inner depths, which are sometimes dissociated from the self in cases like early traumatic experiences. But for this, these enactments must get analysed after the fact.

跟BOHLEBER等人的观点一样，我认为重演是不可避免的，可以成为一种非常有用的工具去触及到更深的内在的部分，那些因早期创伤体验而与自体分离（dissociated）的内在部分。不过要产生这样的作用，这些重演必须在出现后被分析。

 

为了避免对话偏离轨道，你应该去寻找：

· 潜在的负性反移情感受，

· 想要特别地去靠近病人的个人愿望，给予其特殊关注，或者想要成为更好的依附对象，或者

· 希望把你自己从病人那儿解放出来。

 

这些都是非常重要的问题，在同辈督导或督导中可以获得最好的处理

 

现在我会呈现一个督导小节中的一部分，引用自英国精神分析师Patrick CASEMENT的出版书中。

 

一个病人刚刚描述了与妻子的一场争吵，过后妻子走了出去

 

学生治疗师说：你一定感到被深深地拒绝了。

病人回答道：我猜是这样的。然后他继续说觉得妻子并没理解那场争吵到底是关于什么的。

 

督导师Casement评论道：

 

我在思考这里的两件事情。首先，你说这个病人一定感到被拒绝了，为什么他必须是这种感觉？我想你可能真的站到病人的鞋子里去了（设身处地）。

 

当我们尝试试验性地认同病人时，我们需要总是记住的是，并不是真的将自己穿上病人的鞋子。那样几乎注定会有误导，因为我们就更可能注意到在那种情况下我们自己或许会有的感受而不是病人的感受。所以，在试验性认同中，我们需要运用所有我们知道的关于这个病人信息（这个病人独特的经历和历史），来尝试探索这个病人在那种情形下可能会产生的感觉。

然后，根据Casement的对这个病人近期咨询的记忆，他继续说道：

 

如果我们记得关于这个病人我们所知道的其它事情，可能会想起他正玩味地考虑着，想要刺激妻子离开，为了他可以留在这个家里，把女友带回来一起住。他还想要把错归咎给妻子。所以，他很可能感受到各种各样其它的感觉，而不仅仅是觉得被拒绝了。例如，他可能觉得成功了。

 

由于我们实际并不知道这个病人的所感所受，我们可能可以帮助他在这里去反思他自己的感受。只要这样说就够了：

“听起来还不太清楚你对她的离开是什么样的感受。”

 

这个病人然后可以开始澄清这一点，假如他愿意的话。还有，在这一次咨询中，我听到病人接下来回应说他觉得没有被某人理解。那可能是来自病人的某种潜意识督导。他或许觉得没有被你理解。

 

Casement想要协助被督导者，尝试着思考其它选择。我们可以将它看成是演示了运用“不知道”的位置作为鼓励病人反思方式的价值。

3.4  治疗中的行为和干预的日常性失误

 

这些取决于我们自己每天的情绪状态（比如漫不经心，轻微地疏忽了节制条例，透露隐私）。如果治疗师功能完好，单单这些不足以引发治疗的严重后果。但是假如发生得太频繁，那有可能标志着是来自移情反移情中的特殊动力。

 

假如这一点没有被辨认并进行反思，一个重大的技术性失误可能就会随之而来，如，一次错过的负性移情可能会导致治疗的中断。

 

也许你为了完成一些其它的工作例如回电话，而推延了咨询的开始时间。假如这个发生在某个特定的病人身上，你应该思考这是否暗示着一种未知的反移情。可能是模糊的感受，比如对病人的愤怒，因为病人冒犯了治疗师，或伤害了他的感受，或由病人症状的变化而引起的恐惧。

 

有时治疗中累积的失误会是一个迹象，表明治疗师的健康在衰退，在极少数的个例中是由严重的疾病引起，比如痴呆开始的症候。这种可能性需要被考虑到。

 

正如FÄH和其他作者所表述的，日常失误就像是治疗师的最好的朋友，仿佛她或他有一个内在的警觉的督导师，或我喜欢说的，一个好的失误管理的个人文化。

 

治疗师的弗洛伊德式口误是反移情分析的银子弹。

 

这些意外不应该被谴责或羞耻地掩饰掉，而是要忍受它们，将之视为正常的，有时甚至是必要的，如此它们才可以被修通。

 

现在我们已经接近我的演讲的尾声了。我们探讨了不同的失误，我现在为你们做一个小结，给你们可以带回家的信息。

 

什么是最重要的信息，让你可以带走，去辨识、纠正和避免心理治疗中的失误的？

 

§ 我们应该意识到作为人就是会犯错误的，即使带着最好的意图。

这一点对于我们受训成为心理治疗师，和今后的日常工作而言，都是非常重要的。

 

§ 对每个病人，都应该有一个个别的个案概念化

§ 我们应该注意病人的批评性评论。正如意大利精神分析师Antonino FERRO说，我们可以将病人的叙述也当作一种有关医患双方状态和实际功能的潜意识陈述。

 

§ 每个治疗师都应该关注他们自己的自恋。

他或她需要照顾好自己在私生活方面的情感和性需要的满足。有逐渐增长的孤独或者过劳的情况时，都应该去寻找朋友、同事或专业人士的帮助。

 

§ 为了很好地工作，我们除了需要同辈督导或督导之外，还需要一个内部的警觉的督导师常伴左右。

但是不要害怕：

任何害怕犯一点错误的人可能最后什么也做不了。

感谢你们的倾听。

提问环节：

（英）：我觉得有一个很重要的就是我们不可能通过成年后的工作去弥补、补偿病人在早年生活中缺失的东西的。我觉得就治疗师来说的话，你去跟他是有接触的，是有连接的。你给他你的时间，这是治疗师可以做的。通常有很多的病人他会让治疗师觉得治疗师是没有给够的，治疗师如果根据这种感觉，给他越来越多的话，始终这个病人都会觉得还是很饿。你可以想象就像是一瓶水底下的洞，水都流掉了，你不断的倒水进去水还是会流掉。所以想象如果有一个小孩摔倒了，他在那里使劲的哭，家长就可以说我知道你现在很疼，但是你还是可以试着站起来，我在旁边，你虽然很痛苦，但是你可以站起来。就好像在治疗当中是一样的，治疗师没有办法去把所有的东西都修复好，修补好。他可以一起去看到痛苦，来访者的那种痛苦，但是没有办法承诺我可以把所有的事情都解决了。还有就是比如在督导当中去谈，如果这样的治疗师可能会觉得自己做的不够的话，他可以去跟自己的同事或者督导去谈论，帮助他建立好跟这个咨客之间的界限问题，什么是可以做的，什么是做不到的。就像我之前在我的文章里面提到的这段，第二点就是有些时候咨询师会特别的想要去满足某个病人的愿望，去做很多的事情。这个也是咨询师需要去觉察的自己的反移情，其实你是不是在把你的反移情付出行动，特别想要给他很多东西，给他特别的关注。

观众：刚才讲很多都是节制方面的部分，我想确认一个部分，精神分析的治疗师应该做到哪个程度？

（英）：我觉得一个方式就是你要倾听，听得懂他在说什么。还有你要可以忍受他说的这些东西，跟他站在一起，你要去思考你所听到的这些东西，而不是自动的做出一些直接的反应。

观众：老师刚才说到治疗开始的时候要当审讯来做，我想问一下这个当审讯来做是指什么意思？

*编者注：此处原文为trial。

（英）：这个不是审讯，这个是翻译上，因为这个词可能是有歧义，他的意思是一种尝试。所以他就说弗洛伊德那个时候是每天做一小时，一个星期做六次的频率。就会觉得我先做两次，我不能决定这个分析是不是就是要继续。所以他会跟来访者建议，我们来尝试一下开始一个分析，就是这个意思。在德国的话他们是有医疗保险的，就是做分析是可以由保险公司付费的，他们有一个最大值就是可以先做五次尝试看看，有一个评估看看这个人是不是需要继续或者有这个必要去做分析。

观众：我想问一下老师有没有这种犯错误的体验？对你有没有什么帮助？

（英）：作为一个人我总是在犯错。问题就是你要去知道为什么会犯错，作为人我总是在犯错，不过问题就是在看我为什么会犯这个错。因为每个人都是不一样的，都是独特的个案，有些时候你可能会做评估上面的错误，比如你是没有看出这个人是有酗酒问题的，或者他特别脆弱，但是他呈现出来是很有自我意识的一个人，也许他习惯于把他的脆弱的地方隐藏起来的，你就会有一些一开始评估的错误。

失误管理不是说去避免失误，而是说假如失误发生之后不会让他毁灭，并且你不会让这个失误你毁灭你自己。就比如在这个账单的事情上面，可能我们每个人都会有这样的一个经验，就是这个病人说会给你钱，但是他忘记了，他总是说下一次再给你。比如说有时候我们也会去评估一个人的攻击性，病人的攻击性评估错误。那想象一个女性治疗师，晚上最后一个咨客，比如八九点钟的男性咨客，当他发怒就把一个凳子砸向墙上，发生这样的事情，这个就是一种评估上面的失误。我有一个病人他来的时候告诉我他之前已经停止前一任的咨询师，跟他中断了一个之前的分析，我就去跟他讨论，那你在我这里可能也会发生这样同样的时刻。所以假如你在什么时候你觉得很愤怒，有非常强烈的情绪出来的时候，希望我们可以在用多几次时间来讨论一下你的这种强烈的反应。在我们的这个培训当中，大家都有时候会倾向于报一些自己做的好的个案。当然我会觉得假如我们报一些我们做的失败的个案，其实我们的同行也会从中学到很多东西。

观众：如何觉察错误？因为往往我们在犯错的时候自己并不能觉察这个错误，所以有什么方法可以去觉察错误，不要等到那个结果出来。

这个是我在演讲的最后那一部分提到的，就是我们要去注意当病人给做出一些批评的评论的时候，这个是我们需要开始注意的一些地方。

这个话的意思不是所有病人的话你都要把它当真，都是正确的。但是有些时候其实你自己也会有一些感觉，你好像说了一句话，你会觉得这个话是不是对这个病人来说太快了。每个病人都有自己的节奏，我们不可能要求他走的更快。

观众：这句话当中“我们可以将病人的叙述也当作一种有关医患双方状态和实际功能的潜意识陈述”怎么理解？

（英）：我引用的就是这个人的一个理论，就是Casement的那个例子，比如在督导的这个过程当其实就是讲的是这部分：当这个病人在说，他说我的妻子就这样走了，治疗师就说你当时一定觉得被拒绝了。然后这个病人就说我猜应该是这样的，然后他就继续说病人没有理解他自己。这个督导就觉得当病人在说他觉得妻子没有理解他，其实是在说治疗师没有理解他，这个就是病人的潜意识是在表达他在评价督导对他的工作的功能，觉得治疗师没有理解他。

观众：但是这种评价，来访者说他妻子没有理解他，这里面他说的是妻子没有理解他。督导师是怎么从来访者的评价里面知道是他对治疗师的这种潜意识的？

观众：但是这种评价，来访者说他妻子没有理解他，这里面他说的是妻子没有理解他。督导师是怎么从来访者的评价里面知道是他对治疗师的这种潜意识的？

（英）：你这样问的话就好像这个就是一个答案了，但是这只是一个督导的一个假设。就是我们假设是不是这个是对治疗师的一个表达，我们可以做这样的一个假设。有些时候我们会觉得我们自己很清楚正在发生什么，但是假如我们可以允许让这个病人也开始用精神分析的方式去思考的话，那么他们就会来告诉我们是他们觉得在发生什么，而不是说由我们来占据这个权威的位置来告诉他怎样，就好像我们是全知的一样。比如说在这个科学里面也是这样子的，有时候科学觉得我就是已经找到了这个原因，这是一个唯一的原因。就好像五十年前科学家们就觉得有一些心脏衰竭的问题，就跟那个胃溃疡是有关的，觉得那就是唯一的原因。就是说，一些躯体化的问题我们有的时候就会觉得他内心是什么冲突就会发生出什么样的一个躯体化的症状出来，但实际上并不能有这样的一个确定的连接。所以永远都会有很多的其他的可能性。

观众：你对识别带来的失误，举一个案例。你如何利用这个工作？

（英）：先回答的你的第二个问题，我会去感觉一下当我们在思考我的这个病人的时候我是什么样的感受。然后我会用这个感受去作为一个起点，然后去思考我会要去做什么样的诠释，去做什么样的行动，行动也就是说我应该会跟他说些什么，或者用什么样的方式去说，或者是不说任何的事情。这不是真实的，比如有的时候会发生的跟一些创伤性的病人你会搞不清楚他有些时候会以一个成人的身份跟你说话，有些时候他是一个小男孩的身份在说话。有些时候你会去跟他解释一些东西的时候，你就觉得他怎么样都听不懂，这个时候你就会很生气，这就是一个反移情的反应。有些时候在学校里面，比如说有些小孩他总是犯错，老师就会很生气，就会觉得说你是不是故意惹我生气，就没有看到这个孩子也许是焦虑的一种状态或者混乱的状态。同样在体育当中也会是这样子的，就是孩子可能不一定不想达到某些目标，或者也许他内在有一些焦虑的东西在里面。有时候也可能你会没有能够理解到这个病人的一些内在的矛盾，也许他会比如说接受你的帮助会觉得很焦虑，就是他不知道到底要不要你的帮助。就比如说，可能你会说骑自行车，你会鼓励他去练习什么的，他就会反而会更笨拙，更加学不会了。也就是说有些病人他会自己会有一些矛盾的东西在内在，然后他就会传递出也是矛盾的一些信息。他一方面在希望获得你的帮助，当你真的给他帮助的时候他又不想要了，你就会不由自主的想要去给他压力。那个时候你就可以去意识到这一点，然后就告诉他你好像既想要又不想要，就是你可以去意识到他的这个内在的矛盾性，而不是说你自己发急了，就给他很多的压力。有时候病人刚来咨询时候会觉得你就是专家，你可以帮他解决一切问题，他就会把你放在这样的一个位置，会崇拜你，理想化你。但是过一段时间那个就没有了，理想化就变了。这个时候是你需要去改变你的这种状态，要回到一个位置，就是你要知道很多的改变你是无法帮助来访者去做到的。有些时候治疗他觉得就像是爬山一样，治疗师是指路的人，但是他不能够背着这个病人走。

（英）：什么样的强烈的情绪呢？

观众：比如会有一些负面的情绪。

（英）：最好的方式就是什么也不说，然后就想保持沉默，然后思考。就先不行动，去思考，去辨析，什么也不说。有些时候比如说你会觉得在某个时刻突然间你觉得非常的孤单，孤独。你可能尝试着告诉病人说我好像当你在说这个的时候我会有这种感觉，你觉得是什么原因吗？你可以去分享给他，然后看看他的反应。因为有些时候这个病人他自己是没有办法去辨识他自己的情绪，需要把你当做一个镜子一样。或者说他需要学习怎么样把他的情绪说出来，有些时候他会跟你处于一种融合的状态，就不会把他内在的东西表达出来，但是他需要学习怎么样表达。有些时候病人总是有感觉，但是他不去说，他不懂得怎么样用语言表达出来，比如你在监狱里面工作的话你会接触一些你自己的咨客是杀人犯、凶手，他们就是那种直接行动的人。你可能就要去让他们去觉察自己有些什么样的感觉，在行动之前先去感受到那些感觉，然后用语言表达出来，而不是行动化，要学会这个。

观众：我有一个问题，刚才那个督导里面督导建议咨询师是去尝试问来访者他本身的一个感受，但实际上在操作中我去问来访者你有什么样的感受的时候，多半来访者会说我没有任何的感受。这个时候作为咨询师是可以用那种替代性的感受说我如果在那个状态下，我可能会有什么样的感受，这样的做法可能会是不是有一种误导性。如果这样不合适的话，那用哪种方式更合适呢？

（英）：有些时候假如你问这个病人有什么感觉他说我没有感觉，实际上也许他会觉得他要给你一个确切的感觉的一个词，他说不出来。对于我来说有些时候我就会说我很难想象你真的什么感觉也没有，我会说你现在有什么想法吗？有什么联想吗？有任何出现在你脑海当中的东西吗？我有的时候也会给他一些选择，我说也许有些人在你这种情况下他们会有什么样的感觉，也许他们会觉得被冒犯什么的。他可以告诉你，他有这种感觉或者没有这种感觉，他可以去做一个选择回应。就好像是去选衣服一样，去买衣服，然后有些人去到一个商店里面他就会很清楚的知道，我要一件什么颜色的，什么样款式的衣服，他就很确切。有一些人可能不太清楚自己想要什么，就会大概有一个感觉，他去买衣服之前大概有一个感觉，但是他不太确定是什么样的衣服，就会去寻找、尝试，试穿不一样的东西，看看这个是不是他想要的。这个也是同样的，在咨询当中也是一个寻找的过程，在寻找对的词，对的描述方式，把内在的这部分描述出来。

（英）：有些时候假如你问这个病人有什么感觉他说我没有感觉，实际上也许他会觉得他要给你一个确切的感觉的一个词，他说不出来。对于我来说有些时候我就会说我很难想象你真的什么感觉也没有，我会说你现在有什么想法吗？有什么联想吗？有任何出现在你脑海当中的东西吗？我有的时候也会给他一些选择，我说也许有些人在你这种情况下他们会有什么样的感觉，也许他们会觉得被冒犯什么的。他可以告诉你，他有这种感觉或者没有这种感觉，他可以去做一个选择回应。就好像是去选衣服一样，去买衣服，然后有些人去到一个商店里面他就会很清楚的知道，我要一件什么颜色的，什么样款式的衣服，他就很确切。有一些人可能不太清楚自己想要什么，就会大概有一个感觉，他去买衣服之前大概有一个感觉，但是他不太确定是什么样的衣服，就会去寻找、尝试，试穿不一样的东西，看看这个是不是他想要的。这个也是同样的，在咨询当中也是一个寻找的过程，在寻找对的词，对的描述方式，把内在的这部分描述出来。

（英）：首先我会去想为什么这个病人他要这样做，他这样的方式，有没有在投射一些什么东西，他内心的什么东西给我。第二个我会去想这个病人知不知道他自己正在做什么，他有没有意识到他自己是在这样做的。我会去跟他一起帮助他意识到他自己正在做些什么。

或者是第三点，有些时候来访者他就不断地攻击咨询师，就说你这么没用，完全对我没有帮助什么的。我就会问，如果我这么没有用，这么对你没有帮助，为什么你还来呢？假如有一个病人不断的说你怎么那么蠢，我就问他现在好像你觉得我很蠢，你是全都知道的那个人，你是很聪明的那个人。这样的一个情形在你的生活当中有没有发生过，等于这样是一个机会帮助他，说明他之前肯定是发生过类似的情况，或者别人有这样对待过他，而他自己是没有解决的。就在我这里又重复了那种，就会用这个机会去解决他之前没有解决的东西。

有些时候病人就说这个跟我过去没有关系，我就很确切你是这么愚蠢的，那我就说好吧。我就是这么愚蠢，你就是这么确切的话，我们就没有必要再做这个咨询了，既然我对你没有任何的帮助的话。

观众：这种攻击性是显性的，会有人用喋喋不休，很烦琐来表达一种被动的情绪。比如答非所问，话又很多，如果这个时候我指出这种现象，觉得他说话有些啰嗦，有些烦燥，像是有一种批评指责在里面。

（英）：比如说我可能会说你滔滔不绝讲那么多，我没有办法去思考，也许我们可以就某一点，停留在某一点上面去做一些讨论。

还有一点我想说的就是很多的时候来访者他的一些负性的感觉并不是他之前想好要跑来表达的，可能是当时自动的就出来了，他可能从来没有思考过这种感受。

观众：刚刚老师用讲我们应该带着病人爬山，而不是背着他们爬山。我们是否清楚地明白来访者要走的路？是否应该是那个引路人？

（英）：我做那个比喻的时候想要表达的并不是说我们知道那个方向，我想要强调的意思就是我们不能够背着他走，他必须自己走。有的时候病人很累，不想爬，爬不动之类的。但是不管他爬不爬得动，你都没有办法去代替他爬。

感谢大家。