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个别心理治疗中的治疗关系 昆明精神卫生中心 李孟潮 首先，要说明一下，今天我要讲的内容也许会让许多同道失望。因为今天不会过多涉及一些大家耳熟能详的技术。可能所有治疗师都有这样的感受：当我们坐在治疗室里时，面对一个活生生的咨客，却不知该如何应用这些技术，治疗结束后却又有了无数的灵感——“是呀！当时可以用自我暴露这种技术呀！”这就像初学拳的后生，套路练得纯熟，临阵时却手忙脚乱。或者有时指点别人的治疗时侃侃而谈，口吐莲花，到了自己时脑海中又空空如野，就像《天龙八部》里的王语嫣，眼高手低。 这些情况使我们不得不审视：究竟是什么在干扰我们应用这些技术建立治疗关系呢？问题的答案也许就在问题本身。当我们把人与人的关系界定为一种技术手段的产物时，实际上是用工具理性代替了实践理性，在这样的过程中，人际交流的情感因素被忽视了。治疗中阻碍我们发挥的正是我们自身，而不是其他。一种荒谬的情景产生了——我们越是追求治疗关系的建立，越是离它更远。那么，我们为什么不跳出治疗师－咨客这样预先假设的关系怪圈，观察一下治疗室里发生的一切，再作结论呢？ 首先，要对治疗关系的定义有了大致的概念，才能进一步开始我们的考察。究竟什么是治疗关系呢？许又新总结文献指出，[1]心理治疗关系是一种新的、亲密的、建设性的人际关系。“新”意味着治疗师不批评、不包办代替、不偏倚，“亲密”是指接受、理解、尊重、投情等，“建设性”意味着，“促进病人的自我理解，增进病人的自尊和自信、独立自主精神、以及有利于潜力的发挥，”。许又新的说法是站在他的现象学和存在主义的立场上讲的，很受理想主义者的欢迎。但也许有人会提出异议，一种“新”的人际关系怎么会出现移情和反移情呢？亲密又怎么来解释治疗中的脱失呢？他的提法作为对理想治疗关系的要求和描述还可以，但并不等于现实治疗场景中的关系就是所描述的，就是一出现就符合某种要求标准的。因此，我们要清楚治疗关系是什么这个简单的问题，先来看一下目前对临床工作者影响较大的几种学派的看法。同样是这个许又新指出：[2]对治疗关系有两种看法，一种认为它只是媒介或手段，另一种认为它本身即是起治疗作用的因素。我们不难发现，行为主义和存在-人本主义代表了这两种理论的两个极端。 先来看一下行为主义。经典的行为主义者把人等同于操作物，他们的学说中几乎找不到对治疗关系描述的文字（如Wolpe在一个workshop中，把治疗开始的各种提问技术说得天花乱坠，但对治疗关系却只字不提）。但这不等于在治疗中他们与咨客的关系是一片空白，从华生、斯金纳到Wolpe的理论让人感到，治疗关系中的咨客应当是一个被动服从的、对治疗师的各种操作机械执行的人。Watson的黑箱理论把人的心理视为一种不可知或不存在的东西，于是，后起的临床治疗师就倾向于认为治疗就是对人类外在行为的矫正、调试。这必然造成治疗师在治疗关系中处于指导者、命令者、控制者的地位，如Skinner就不讳言他治疗中的控制成分，并对此大唱赞歌，他认为控制是文明社会普遍存在的现象，如道德就是最常见的个人控制，教育、政府实质都是控制。由行为主义发展起来的认知心理学派，不再认为环境和事件是人类行为的唯一的、最主要的决定因素，开始重视认知、期待、信念、人格系统的作用，但对治疗关系仍延承了经典行为主义者的风格。如RET的祖师Ellis认为：[3]治疗者与当事者之间建立热忱的关系，对治疗来说并不是根本的治疗手段，相反，RET是一种非正规的和个人化的方法，它是建立在高度指导性基础上的方法，治疗者必须充分、客观的、表达自己的意见。治疗者很少给咨客同情，他们之间可能在看法上是针锋相对的，治疗的根本目的在于推翻非理性观念，良好的治疗关系虽然重要，但应建立在理性的基础上。Ellis没有直说，是不是治疗关系的本质就是理性与非理性的交锋，他更没有告诉我们，理性的治疗师面对非理性的咨客时，是否有把握取胜？ 还有一类治疗师对这种把自己摆在支配、指导、控制地位的治疗关系不以为然，他们认为，如果治疗师倾向支配他人，最后会导致咨客支配治疗师，他们的理论依据来自存在主义，特别是萨特等对我与他人关系的论述[4]。这类治疗学派被称为“存在-人本主义”。罗杰斯的咨客中心治疗是其中翘楚。罗杰斯认为，治疗方法的实施主要是依靠治疗者的人格，他谈到，“只要我能提供某种特定的关系，对方就会利用这种关系在自己身上发现成长和变化的能力，个人的发展就会随之出现。”，“有意义的积极的人格改变只能发生在一种关系中，否则就不会出现”。罗杰斯认为治疗关系应是一种协助关系，治疗师应当是非指导性的，在治疗中力图使咨客和自己变得更有能力去体验、欣赏，更能表露、更能发挥个人内在潜能，从而达到治疗目的：人格的成长、发展、成熟。要达到这个目的，治疗师应是和谐真诚、无条件的积极关怀，能准确地、设身处地地理解他人。这三个条件固然可以做成一些技术化的表演，去让咨客感受，但罗杰斯本人反对这样做，他认为治疗师的态度、人格，在治疗中真诚的倾听，表露自己的感受要比技术有用的多。 格式塔疗法的创建者Pearls对治疗关系的描述与罗杰斯如出一辙，他认为治疗就是为咨客提供一种气氛，治疗师应敞开自己。其同道波尔斯特，提出了“治疗者以其自身为工具。”的口号。这实际上走上了与行为主义相反的另一极端，前者包含着对咨客人性的异化，后者变成了治疗师的自我异化，这大概是罗杰斯等始料未及的。 还有一类治疗师与行为主义者和存在人本主义者既有相同之处，又有不同之处。他们被称为精神分析家。虽然在哲学领域，精神分析已让位于存在主义，结构、解构主义。在文化批评领域，已被权力-话语学说替代。但在治疗领域，却是阴魂不散，在很大程度上影响到认知疗法，存在主义、家庭治疗等后期学派。 我们说精神分析和存在人本主义在对治疗关系的论述上相似，是因为精神分析者同样认为治疗关系是一种人与人的联系，但与存在人本主义者不同的是，精神分析家更重视治疗关系中非现实的一面。早在存在主义兴起之前，弗洛伊德就提出了移情的概念，后有学者总结了移情的含义，有五方面:[5]（1）是一种人际相互关系；(2)很大程度上由与既往重要人物的关系决定；(3)是一种既往的重现，无记忆的再体验；(4)是不合时宜的；(5)包含了转移（replacement）这种防御机制。弗洛伊德认为不能移情的人不适合作精神分析，移情在所有人的一生中都会发生，实际上，移情是所有人际关系中避免不了的一部份。当然，移情这个概念并不代表治疗关系的全部。阻抗和移情组成的精神分析对治疗关系描述的两大支柱，他们的关系总是你中有我，我中有你的。有人认为移情是潜意识阻抗的一种特殊形式，也有人认为阻抗来自于移情。但是，阻抗至少包括三种层次：症状性阻抗，由于保护原发或次发性获益而形成；性格阻抗，来源于个性的阻抗；人性阻抗，人性中固有的抵制变革倾向。弗洛伊德认为，精神分析者应能应用移情的力量来克服阻抗。许多后来者对治疗关系作了补充，如Sullivan就认为，心理治疗是一种特殊的人际互动过程。而兰克的说法基本上和罗杰斯一致了。Binstock总结指出，[6]咨客是仅能与部分客体保持现实关系的人，咨客把治疗师的一部分体验为现实的，其余部分为投射性幻想所填充，移情便是歪曲治疗师和其操作的意义，使之与源于过去的无意识愿望一致，而治疗师通过“中立性”手段，维持了这种移情，因为咨客无法面对过于全面的现实客体。治疗的目的就是让咨客把治疗师扩展成现实客体，然后泛化这种关系模式。 我们说精神分析家与行为主义者相似，是因为在精神分析治疗中，如果他们对咨客作了一种判断，是不需要获得咨客的赞同的，即使咨客反对这种判断，对治疗师也无多大影响，因为精神分析的一系列理论术语，如潜意识、阻抗、防御机制等，都是不需要也不可能以现存的方法进行验证的。和行为主义者不同的是，精神分析家在治疗中是通过“阐释”这种手段来获得权力的，他们通过言语——人与动物的主要区别之一——展开治疗。这使精神分析在操作手段与认知疗法相似。 经典的精神分析是以在治疗中保持自己的中立性、被动性、隐身性来造成和维持移情的。后精神分析者拉康在治疗关系上把这些原则推向极致，他认为，移情既是一个“事实”，又是一种“过程”，一方面，移情指病人把治疗师认同为一些以往迷恋影像，并进一步认同为自我。另一方面，移情标志着主体的从自我形成的一个阶段倒退到另一个阶段，同时表达欲望。为了使最后的欲望对象揭示出来，治疗师必须保持绝对的沉默，拒绝对咨客的需求做出反应，治疗师应做一面中性的镜子，保持冷漠的中性态度：板着面孔，嘴唇紧闭，时不时严肃地瞥一眼病人，或者透过镜片空洞地盯着某一处。 在中国，大多数咨客还在把治疗关系理解为一种特殊的医患关系。有趣的是，如果我们把治疗关系摆到医患关系这样一种较大的背景中考察时，却发现上述的治疗关系暗合医学社会学家Thomas S. Szasz & Marc H. Hollender提出的医患关系的三种模式：[7] (1) 主动被动型：这种模式的原型是父母-婴儿关系，缺乏交流互动，医生的权威感和控制需要得到满足，同时要求不把病人认同为一个人。（2）引导-合作型：医生不把病人认同为完整的个人，这种模式要求医生认为自己是对的，医生告诉患者作什么，而患者遵从医生的嘱咐，而他对病人的意见是最适合病人的，他要让患者接受自己的目标，就像这些目标是患者自己的一样。这种模式的原型是父母-儿童（青少年），把病人看作是成长中的个体。（3）助人-参与型：医生帮助患者来帮助他自己，患者参与到这种合作关系中。原型是成人-成人，是朋友、合作的关系。医生不应带有控制感和权威感行事。在精神病学领域，主动－被动型关系见于催眠、ECT,ICT,精神外科手术、经典行为治疗。引导－合作型见于建议性咨询、分析性心理治疗的某些、药物合并心理治疗、认知疗法等，助人－参与型见于精神分析，分析性心理治疗，咨客中心疗法等。Thomas S. Szasz & Marc H. Hollender认为三种治疗关系模式对不同环境的病人都是适用的。 听到这里，诸位也许就要得出结论：和Thomas S. Szasz & Marc H. Hollender一样，既然三种医患关系都有不同的适应对象，那么以行为、存在－人本、精神分析为代表的三种治疗关系，也许是依治疗情景的不同而适用的，或者说，对不同类型的咨客有不同的治疗关系模式。表面上，这种平均分配的理论是合乎辩证法的具体情况具体分析的原则的。但如果我们把眼光放的更开阔一些，以历史和社会的角度来考察治疗关系，我们就会发现，心理治疗的关系不是一分为三就能解决的。 在人们眼中，医生这个词代表的是一种极大的权力。他是少数能够以一种个人的姿态出现的与自然对抗的人物。他似乎具有了一种超自然的力量。这种概念的产生可追溯至最早巫医不分的年代。“白衣天使”这样的称号更是医生获得了一种非人的身份。而医生一旦作恶，他也以一种撒旦式的罪恶意象出现。近代的许多恐怖电影、侦破小说不难找到佐证。 以前是巫师，现在是医生，都是最易受人敬仰和诅咒的对象。严新、胡万林、李洪志的遭遇都说明了这一点。 而心理治疗师的身份对公众的象征意义就更有特殊性。——他是一个能医治人类灵魂的人。试问有谁能担任起这样的任务？只有巫师、宗教从业人员，和政治思想工作者有此权力。这样的角色类同使治疗师身份的象征意义更加夸大变形，成了一种神魔合体的符号，成了权威、神秘、暴力、无边之爱的承载物，成了理想人格的化身。这样一种浮游于文化集体中的潜语言，不可能对心理治疗师没有影响。只要稍微运用一点技术，治疗师就很容易让自己成为咨客顶礼膜拜的偶像。对另一个人颐指气使，让其对自己俯首帖耳，对大多数人来说，不都是一种极愉快的诱惑吗？问题在于，这样一种关系，是否有利于咨客的心理健康，这样一种关系中，治疗师与咨客是不是真正意义上的“人”？不难认出，这种关系中，每个人都扮演一种角色，进行的交流是角色的交流。当我们把治疗关系判定为主动-被动型时，也许该反问自己：这时候有利于我保持一种权威身份？他山之石，可以攻玉，法国著名哲学家福柯，在亲身参与精神病学社会实践和考察精神病学的发展史后，写出了《疯癫与文明》一书，他提到：[8]精神病院的医生被神化了，这是因为，一方面，他把精神病院变成了医疗空间，从而获得主导地位；更重要的是，另一方面，他从家庭、社会和道德习惯获得了权威，代表着一种权威和法律的形式。精神病院的生活成了象征资产阶级社会及其价值观的一个缩影，即以家长权威为中心的家庭与子女的关系，以直接司法为中心的越轨与惩罚的关系，以社会和道德秩序为中心的疯癫与无序的关系。于是，医生和病人的关系就变成了病人屈服于医生的身份，在这种关系中，概括了各种异化（精神错乱，让渡，疏离），他们既被联系起来，又被分解开。福柯指出，弗洛伊德是第一个正视这种关系的人。可惜弗洛伊德并不是一个革命者，精神分析的设置仍然继承了自古以来各种权力，并把他们集中在治疗师身上，精神分析的关键在于治疗师的异化形象。福柯的批判充满了哲学家的口吻，形而下者，如罗杰斯，对精神分析的技术进行了全面的批判：精神分析师有时候是在搬石头砸自己的脚，他们理智化的诠释、由治疗者来控制治疗关系的做法，才造成了许多“阻抗”。 在弗洛伊德精神分析在欧洲兴起时，美国的主流心理学界是行为主义在兴风作浪。同样是治疗师处于支配、指导地位，行为主义者把这种关系认为是理所当然的。这样“控制–被控制”的治疗关系与垄断资本主义的背景是吻合的，从侧面折射出工业时代的背景下人际关系的特点，人与人的关系蜕变为人与物的关系。 “人”的独立自主性在实验室里被彻底剥夺。经典行为主义者把资本家与工人在工场里的关系风格带到了治疗室里，弗洛伊德却在治疗室里营造欧洲没落贵族怀念的既带着一种居高临下的温暖又有着几丝无可奈何的呆板的家庭风格，当然从个人角度来看，弗洛伊德的治疗师形象更像一个笃信犹太教的父亲，不苟言笑，思维缜密，把爱藏在心里，但这种形象的产生同样是避免不了社会的影响的，试看弗洛伊德对摩西的兴趣和情感。可以说，经典行为主义者是全面否认人自我完善的可能性，经典精神分析者对此将信将疑，最好有精神分析师鼎力相助，这样才把稳。有意思的是，两者对人性的未来的态度却也相映成趣，行为主义者是乐观的，既然人的善恶是学习而来，当然也可通过学习把乾坤颠倒，精神分析者就悲观了，你生下来不久就定型了，力比多这东西是与生俱来的，可不是三言两语就可化解，最有希望的办法是全人类基因大改造，虽然弗洛伊德在《文明与缺憾》的结尾事业吞吞吐吐地提出了把精神分析推广为全人类必修课的方法，但还是有些底气不足。 讲到这里，也许有人又会这么想：我是不是在倡扬一种罗杰斯式的治疗关系?这仍在三分的圈子内。在治疗中，咨客来寻求帮助，治疗所有的设置都在暗示他：讲出你的秘密，你的痛苦，这样你才能与治疗师保持联系。而且，你得付费，就像给律师付费一样。心理治疗是永远无法与宗教相比的，因为后者对钱的态度不带强迫性质。即使不捐助，神也不把信徒拒之门外。而治疗师却有权这样做。在一种以金钱为基础、先天就具有交换性质的关系中，再讲什么平等、爱之类的话，让人感到伪善。无条件的积极关注只是一种理论假设，世界上不存在无条件的关系，当咨客不付费时，有多少治疗师会继续治疗，治疗要收费，这本来就是心理治疗的“条件”。至于真诚一致，罗杰斯自己的说话就更令人玩味了，他认为，治疗师不可能在所有时间，所有情况下都保持真诚，只要在与咨客相处的一小时里，治疗师是真诚的就行了。这意味着治疗师的人格可以像面具一样，临时用时再换上咨客喜闻乐见的嘴脸，这本身就是对自己的不真诚！罗杰斯、Rollo May、Frankel的理论都有浓重的宗教色彩，也许胜过荣格，如果说弗洛伊德的治疗师形象让人想起《旧约》中的上帝的话，那么上述这些人笔下的治疗师就像耶稣。这无疑是迎合了后工业背景下，西方人对救赎形象的期待，但愿这种媚俗是无意识的。即便从临床的角度来看，存在-人本主义也很成问题，他们最后的治疗结果让人感到，是使咨客成为一个萨特所谓的“行动者”，如其小说《艾罗斯特拉特》中的主人公，自由选择自己的行为，在布满规则的社会，这样的人是否会被判定为“精神病”呢？尤其是在中国。 到这里，也许不少人感到困惑，究竟什么一种治疗关系才是合适的呢？问题还在我们本身，我们为什么要以一种静止的、僵化的观念来限定一种可能发生于任何时间、任何两个人之间的关系模式呢？任何一种治疗关系都是适应不同的人而存在的，任何一种理论的盛行都确定于当时的社会集体心理期待。时代决定了人，时代的人性又决定了心理治疗的设置，当我们走向一个多元化的世界时，整合就成为了一种对纷繁芜杂的现象解释的必要，于是，整体论，系统论应运而生，虽然这种思想的萌芽在黑格尔的时代就提出了。存在–人本主义，精神分析，认知–行为主义，在他们的发展历程中逐渐相互借鉴，彼此的界限变模糊了。整合、折衷变成了一代治疗师或明或暗的口号。如整合主义者贝特曼就认为构成个别心理治疗的各阶段的六要素有：[9]移情、反移情、阻抗、目的、内容、技术。而行为主义者Kanfer & Schefft也开始强调治疗关系，建立治疗联盟是其治疗第一阶段的主要内容，他们认为，[10]治疗技术和治疗关系是相辅相成的，从治疗的开始到结束，治疗联盟一直处于变动之中。不过，转换治疗师角色，而去与咨客达到深度的个人默契，不能促进治疗联盟。无条件积极关注并非治疗的充分条件。罗杰斯本人似乎也悔其少作，1951年时提出，[11]治疗师的态度、人格虽比较重要，但没有适当方法和技术的治疗师也只能取得“部分的成功”。精神分析学者Palino Jr.提出了治疗关系的四个操作维度：[5]移情神经症、治疗联盟、自恋联盟、现实关系。这与只强调移情-阻抗的传统做法形成了鲜明的对比。 再回到我们的问题，究竟什么是治疗关系？前面提到，一分为三的治疗关系模式是有其弊病的，因为它只对治疗关系作了一种共时性的分类调和，而没有一种历时性的观念。在治疗的初期，治疗师与咨客的关系既可能是主动-被动型的，也可能是其他的。随着治疗的开展。这种关系会逐步变化。比如说，一个依赖型咨客在治疗初期的治疗关系也许是以主动-被动为主，逐步过渡到引导型，和助人型。 综上所述，在治疗关系中，既有异化因素，又有人性因素。存在人本主义对治疗关系的描述是美好的，但不可能一蹴而就，行为主义者的做法也许会违背我们的良心和道德，但是却可能是受某些咨客欢迎的。各个学派的融合趋势提示我们，把治疗关系看作一种静止的、固定的模式已不适应当下心理治疗的现实。人性、人际关系远不是我们所想象的那么简单，为了适应这样复杂多变的现实，治疗关系在形式上也不应只有一种，人们内化了多元的心理期待，要求有多元的治疗关系。它既有历史的成分，也有现实的成分。而且随着治疗的深入不断变化。 当然，治疗关系的变化也是有规律可循的，在治疗开始时，我们通过访谈、心理测验等方法，可对咨客期望什么样的治疗师形象有个大致的了解，从而构筑自己的形象，而随着治疗开展，咨客人格中隐藏的另一面出现，他的期望可能会转向另一极端，直到治疗末期，才与治疗师处于真正的人本主义关系范畴中。治疗关系的变化历程同样是“正——反——中立”的。要使治疗得以维持，治疗师应能及时判断自己在治疗关系中的角色，选定适当的技术，只有较高的理论修养，丰富的临床经验，敏锐的观察、判断能力肯定是不够的，最重要的是治疗师的人格要有较好的整合性、容纳性，这样才能避免在角色变化的过程中治疗师人格的自我异化，毕竟，治疗不是“变脸”表演。当然，要达到这样的人格非一朝一夕之功，所以，督导和自我沉思、反省就显得尤其重要，存在—人本主义对治疗师的要求虽然接近完美，但如果我们不朝这个方向努力的话，也许一般性的支持性治疗关系都建立不了。 要让每一位治疗师与每一位咨客在治疗的任何阶段都保持良好的治疗关系无疑是天方夜谭，因此，如果一位治疗师能认识到自己和咨客的关系能达到什么境界，知进知退，我想，他就具备了一个优秀治疗师的基本条件。 参考文献 1许又新编著．神经症与心理治疗．中科院心理研究所．246～259 2许又新．心理治疗入门．贵阳：贵州教育出版社，贵州科技出版社．1993．第一版：133–134 3转引自：郭念峰.临床心理学.北京:科学出版社.1995年,第一版.313 4 让-保尔· 萨特著 陈宜良等译．存在与虚无．北京：三联书店．1987年，第一版：467-531 5 Palino JrTH . The therapeutic relationship in psychoanalysis .1982 .Contemp. psychoanal , 18 : 218-234 6 Binstock WA. The therapeutic relationship . 1973 . J. Amer. Psychoanal . Assn. , 21 : 543-557 7 Szasz TS . & Hollender MH . The basic models of the doctor-patient relationship . In : Schwartz HD ( ed ) . Dominant issues in medical sociology . 1987 , 2nd , New York : Random house : 174-181 8 米歇尔·福柯 刘北成，杨远婴译．疯癫与文明．北京:三联书店.1999.第一版:249-259 9（美）伯纳德·D·贝特曼著，岳冬梅 李晓白译.心理治疗的基本技巧——个别心理治疗的构成. 沈阳辽宁教育出版社.1995,第一版:30-31 10 Kanfer FH & Schefft BK. Guiding the progress of therapeutic change.Illinois:1988.reaserch press .114-119 11Rogers CR.client-centerd therapy.costable.1951,19-20 |
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