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克恩伯格-1974-关于自恋型人格治疗的进一步补充(一)

依德心理2015-3-17 08:02
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摘要:

之前,我曾经研究过一类特殊的人格病理的诊断和精神分析治疗,那就是自恋型人格,本文是这一研究的继续,(Kernberg,1967)(1970a)(1971a)。近些年来,对于这一病理性人格结构的定义以及把精神分析作为一种治疗处方的选择,人们已经达成了一致(Jacobson, 1964); (P. Kernberg, 1971); (Kohut, 1966), (1968),(1971); (Rosenfeld, 1964); (Tartakoff, 1966); (E. Ticho,1970); (van der Waals,1965)。然而,尽管对这一症状群的临床特征描述渐渐的达成了一致,关于其底层的元心理学假设及在精神分析的框架下什么样的方法才是最好的,已经有了不同的观点。特别是,kohut关于自恋型人格障碍的精神分析式的治疗方法与我之前的文章中提出的方法有很大的不同,我的方法更接近于Abraham (1919), Jacobson (1964), Riviere (1936), Rosenfeld (1964),Tartakoff(1966) and van der Waals (1965)等人的观点。因此,本文中,我将集中从这几个方面来讨论我对自恋型人格障碍的理解及其治疗方法,重点关注与kohut的方法有何异同。

作为一种病理性人格的自恋型人格的临床特征

说到临床特征,Kohut,我,还有我上述提到的诸位作者,大家的观点有共同之处。在我的描述中,具有自恋人格的病人表现出过度的自我贯注,表面上能够圆滑且有效的适应社会,但是其内部与他人的关系是严重扭曲的。他们的表现往往混合着强烈的雄心、自大的幻想及自卑的感觉,过分依赖外部的赞赏和表扬。时常感到厌倦、空虚,与之相伴的是不断追寻辉煌、财富、权力及美貌所带来的满足感,他们严重缺乏爱别人及关心别人的能力。鉴于他们表面上还不错的社会适应能力,他们没有能力以同理心去理解他人还蛮令人奇怪的。长期的对自己的不确定感及不满意感,有意识或无意识的剥削别人及对别人冷酷无情也是这一类病人的特征。可能在我的描述中与Kohut不同的地方在于我强调了他们内化的客体关系的病态本质,尽管他们中也有很多人的表面上社会适应还不错。另外,我强调这些病人表现出的长期的强烈的嫉妒,以及对这种嫉妒的防御,尤其表现在:贬低、全能控制、自恋性退缩是他们感情生活的特征性标志。

自恋型人格与边缘状况及精神病的关系

关于这一点,在我的方法和Kohut的方法中有着重大分歧。科胡特把自恋型人格障碍同边缘状态,精神病区分开来,却没有把“边缘状况”同精神分裂型精神病清晰的区分开来(1971,p.18)。在我看来,自恋型人格的防御组织和边缘人格组织既有非常类似之处,也有非常不同之处,关于这点,我会在下文概述。对比于Kohut的观点,我认为边缘人格组织和精神病性组织有非常重要的结构上的不同,我不反对针对某些边缘的情况选用精神分析作为治疗手段。

自恋型人格的防御组织和边缘状态的防御组织其相同之处反映在两者都主要采用分裂或者原始的隔离机制,体现在两者都存在互相隔离或分裂的自我状态,且正因如此,傲慢自大、害羞以及自卑感才可以共存,互不影响。通过原始的投射,特别是投射性认同、原始且病态的理想化、全能控制、自恋性撤回及贬低,分裂的运作模式被维持并巩固。从动力学的角度来看,前俄狄浦斯期的攻击性压倒性的影响了俄狄浦斯期及前俄狄浦斯期的需要,这一点是自恋型人格和边缘人格组织普遍共有的特点。

在这一点上,很有趣,Kohut承认“夸大自体存在有意识但分裂的方面”(1971.p179),并且仔细深刻的描述了“迥然相异的人格态度的并行存在”(p183),而且认为,分析师需要把人格的中心部分和分裂部分联系在一起。因此,在实践中,Kohut也承认有一个与分裂相关的防御组织是作为主要的防御机制的,尽管他并没有把它和自我结构的发展历程联系起来。

自恋型人格结构和边缘型人格组织的不同之处在于:自恋型人格有一个完整的,尽管是严重病态的夸大自体(我之前有提到过,Kernberg 1970a),这反映了其真实自体(一个孩子的“特殊性”的部分,被其早年经历强化)、理想化自体(关于自我表象的强权、富有、全能及美貌的幻想,这些幻想补偿了一个孩子所经历的严重的口欲期的挫折,防御了其所产生的愤怒及嫉妒)、及理想化客体(对永远照顾自己、爱自己接受自己的父母的幻想,用于对抗现实的经历;置换掉对真实双亲客体的贬低)的某些部分的病态的聚合。这里我采用了Kohut的说法:夸大自体,因为我觉得这个术语很好的表达了我之前提出的病态自体结构,也即Rosenfeld的“全能疯狂”自体。一个相对聚合的病态的夸大自体,补偿了完整正常自体概念的缺失,这一缺失是潜在的边缘人格组织的一部分:这就解释了为什么以分裂机制、相关原始防御群、及缺乏整合的客体表征为特征的病人却会有相对好的自我功能及表面的社会适应,这一病态夸大的自体在临床特征上也有反映,我前面也提到过,这和上面提到的几位作者的观察是一致的。然而,在说到夸大自体的起源方面,我和Kohut的观点有根本上的不同,Kohut认为夸大自体反映了个体固着于古老的“正常”的原始自体,而我认为夸大自体代表着了一个病态的结构,与正常的婴儿期自恋完全不同。

在研究这两个观点的差异之前,我要先说一说一组特殊的病人,在我看来,这组病人最能够清晰呈现边缘人格组织和发展出病态夸大自体之间的紧密关系。我指的是那些尽管拥有清晰的自恋人格结构但其功能却明显的处在边缘水平的自恋人格类型的人,也就是说,他们除了表现出上文提到的大体类似的防御体系,还呈现出边缘人格组织的普遍的自我功能虚弱的临床特征。这些自恋的病人表现出极端缺乏焦虑忍受能力,普遍缺乏冲动控制能力,明显缺乏升华能力,在心理测试中可明显测出初级过程思维,倾向于发展出移情精神病。对于这些病人而言,其病态的自恋结构不能提供充分的聚合性以完成有效的社会功能,精神分析通常对他们不适用(甚至是我推荐用于边缘人格组织的改进后的精神分析治疗过程也常常不适用)。这些病人有一个特点:会反复无常、持续的爆发强烈的愤怒,伴有残忍,绝对化以及对治疗师的贬低性质的攻击,即“自恋性暴怒”。这种强烈愤怒的爆发也常见于边缘型病人,通常伴随内化的“全好”及“全坏”客体关系在移情中被交替激活。最终,暴怒的无情本质,以及贬低的特性—似乎污染了整个与治疗师关系的这一特性,假以时日,会发展成完全的贬低,将会使关系所有潜在的好的方面全面恶化,以至于治疗能否继续下去受到威胁。

下面的这个例子用于说明这个演变过程。一个有着典型自恋性人格的病人,女,20多岁,单身,因为逐渐不能完成学业及无法进行社交活动而来到一家精神病医院寻求帮助。性交史混乱,伴以经常蹬掉她不能完全控制的男性的倾向。她的父母都相当自恋、退缩,并表现出一些轻微反社会倾向。她的一个姐姐因为反社会倾向正在接受治疗。她从幼儿园起,就不能与他人建立深切的联系,此后有所改善,得益于她很会交际的妈妈努力控制并设计他们一家的社交环境,再后来在病人混乱的社交生活、工作及性关系中达到顶点。治疗进行了两个月,期间她主要特征表现为:微妙的对治疗师及所有治疗人员的贬低,不断的操纵治疗人员,把治疗人员划分为好和坏。后来,治疗师离开了一周,于是,病人从有所控制的贬低变成了明显的生气以至于暴怒,不管其他治疗人员怎么努力,病人一直企图说服父母两个月后带自己离开治疗。整个这段时间中,充斥着对治疗师的不断攻击和贬低,即,自恋性暴怒,表达性方法对此无能为力。

自恋性人格的病人,当对原始客体关系—通常这一原始客体关系与围绕着口欲期攻击性的冲突有关—的防御在分析中被大体修通时,会在更高阶段治疗的移情中有这样的暴怒性反应。有时,一个从前平淡无奇,常常显得冷漠无情,表面上控制的很好的自恋性人格的人突然转变成明显的、经常处于暴怒中的人还是蛮令人惊讶的,然而,这种转变通常在更高阶段的治疗中都能得到修通,会表现出重大进步。在这一点上,仔细分析病人的个人成长史,常常会发现,过去当病人感觉到受挫,特别是当他觉得自己能安全的控制情境的时候,会大发脾气,会爆发攻击性,并且,在以后的生活中会重复,当他觉得优于他人,或者能够控制他人的时候,他会对他人直接暴怒。

因此,对比于某些个案,其自恋性暴怒出现在治疗的后期,是病理性自恋的得到处理的部分结果,这和自恋性暴怒在临床初始阶段的集中爆发(功能非常明显的处于边缘水平的自恋型人格)是很不相同的。尤其是其功能处于边缘水平的自恋型人格,真的会是这样,他们呈现出一些反社会的特征,或者一些带有强烈的施虐成分的性偏离,例如对他们的性剥削对象明显的躯体暴行。同样,有反社会行为的具有自恋型人格结构的青少年也经常出现这样的暴怒反应。

对于功能明显偏边缘水平的自恋型人格的病人(特别是前面提到的预后不太看好的病人),可选择支持性心理治疗方法。理想状况下,治疗可能转变为我曾经推荐使用的针对边缘病人的常用方法,即,始终如一,采用解释的方法(不止解释自恋暴怒的起源,还要解释自恋暴怒在移情中表达后的继发获益),如果仅仅采用解释无法避免这种继发性获益,就要强调设置。只有当病人在外部世界的生活能够以这种方式建构:病人可控制其自恋性暴怒的见诸行动,保护治疗情境免受伤害,使得治疗师能保持相对中立,才有可能去系统的解释病人对治疗师的攻击性表达的防御功能,才可能从根本上处理自恋性暴怒。这种自恋性的反应除了是在直接表达原始攻击性,同时还具有防御功能,防御了病人对分析师的原始恐惧,或者防御了病人对分析师的强烈的,淹没式的内疚感,或者防御了分离焦虑。

那些自恋性暴怒出现的治疗后期阶段的自恋型人格病人,在移情中分析这种暴怒的起源和功能通常不太难。来自分析师的些许挫折,可能是实际发生,也可能是想象中,都会让病人生气,这可能是一个重要的进步,病人不再像之前那样,微妙的隐含的贬低分析师了,这是自恋阻抗的典型特征。生气的贬低分析师是为了抹去分析师作为一个重要客体的身份,作为一个重要客体,病人会害怕、嫉羡,又极端想要依靠分析师,这是暴怒反应的典型功能。分析师在现实的提供给病人的内容中饱含着自己内在的安全感和肯定非常重要,以确保病人能够对抗自己幻想中的自身的攻击性所具有的淹没性的本质。

总结来说,病态的夸大自体弥补了普遍存在的因为原始防御组织的影响而导致的“自我弱化”,自我弱化是自恋型人格和边缘型人格组织的病人一个普遍的特征,可以解释为什么自恋型人格的病人表现出的功能水平可以从明显的边缘水平到病态人格整合较好的水平。通常仔细分析临床特征就能够在诊断上区分自恋型人格和其他病态人格类型;我在之前的文章中研究了自恋型人格和癔症型人格、幼稚型人格及强迫型人格的鉴别诊断(Kernberg 1967,1970a,1970b)。针对存疑的案例,或者其诊断必须等治疗开始后才能做出的案例,自恋型人格的病人会发展出典型的自恋性移情,而其他的病人通常发展出神经症性移情,这一点把自恋型人格的病人和其他病人区分开来,我想,在这一点上,Kohut和我的看法一致。



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