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Otto F.Kernberg-1974-关于自恋型人格治疗的进一步补充(五)

依德心理2015-3-18 09:36
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Otto F.Kernberg-1974-关于自恋型人格治疗的进一步补充(五)

 

 

反移情和自恋阻抗的治疗性矫正
Kohut
认为:分析师自己未解决的自恋干扰可能让分析师在被理想化的时候感到不舒服,会有某种微妙的倾向去拒绝病人的理想化(1971p263)。尽管我同意说分析师自己未解决的自恋冲突可能会让他对病人的理想化做出病态的反应,但我还觉得它们可能会让分析师过度的接受病人的理想化,就像拒绝一样。不幸的是,有时候,治疗这类病人的分析师不假思索的就接受了病人理想化的某些方面。接受病人的钦慕在我看来和批判式的过度客观一样,都失去了中立的立场。自恋型病人很愿意用那种好像自己遭到了拒绝似的方式对解释做出反应,然而,如果放弃了中立的解释立场去接收病人的钦慕,那么,被迫进入某种情境的分析师就面临一个危险:病人很容易就把此情景解释为,有时还蛮有道理的,是分析师的引诱。某些自恋的病人能非常熟练的感受到他们对分析师的理想化的这些方面迎合了分析师自己的自恋弱点,我对此印象深刻。
对于被理想化的分析师式的不安,可能来自于这种理想化的特殊品质,也就是说,其中结合了控制的元素,以及它特有的自由切换风格。换句话说,分析师嗅到其中正性移情的同时,也可以嗅到其中负性移情的含义。
在我的经验中,说道对自恋病人的反移情反应,最主要的问题还是涉及到病人一贯的致力于否认分析师作为一个独立的人存在。就这一点而言,我与Kohut意见一致,他把分析师如何反应描述为镜映移情的原始形式。Kohut说,然而分析师可能会为病人过分的却的无声的要求感到压力,这种要求,从以融合移情为目标的角度来说,相当于完全是奴役客体投注的缺乏让他很难长时间充满信赖的保持注意p275)。但我不同意说问题是投注的某个品质,因为,在我看来,其中涉及的是潜意识里想要控制分析师的倾向,潜意识的贬低的机制,以及与夸大自体相关的原始类型的投射的被激活。
仔细研究Kohut关于F女士的案例(1971p283-95),案例为了说明分析师怎样应对镜映移情,有助于按照我在本文中提出的思路来做出解释。曾有一度,病人能够在因我不能理解她的需要时她针对我的暴怒和当她还是个孩子的时候自恋受挫后的感受之间建立联系p293)。Kohut说道:最后我终于能够让她明白她对我的愤怒是基于一个自恋性的过程,特别是与一个抑郁的妈妈有关的移情性混淆,这个妈妈把孩子的自恋性需要扭曲成自己的自恋性需要。这些解释之后,病人回忆起了成串的类似的往事,这些往事都与后来几年,她的母亲进入到了一个抑郁的、自我关注的阶段有关1971p292)。根据这个案例提供的全部线索,我想提一个问题,为了要做出这样的解释,多大程度上分析师在暗地里责怪病人的母亲,怪她引起了病人的愤怒,并且不让病人充分体验自己暴怒的复杂缘起?更概括的术语是,我看到,有一个危险,即,引诱所产生的效果,来自于分析师与病人的暗中结盟,分析师毫不犹豫的接受病人的理想化,以及直接回溯到对原始客体的负性移情,而没有全面探索此时此地移情中,在发展病态暴怒的过程中病人自己参与其中了多少。
我已经建议大家注意:病人潜意识中微妙的试图否认分析关系的意义(可能会引发分析师一种弥漫性的挫折感、无助感和无聊感,理解力缺乏),比起不现实的原始的理想化,可能更让分析师难以承受,因为那种理想化因其本质会使分析师警觉到其所具有自恋性功能。当然,的确,分析师自身的冲突未解决,鉴于他们自己的自恋,对于病人的理想化可能会感到焦虑并拒绝,或者不假思索的接受,但是,最主要的危险是因为被病人长期贬低,分析师从内心里拒绝病人。有时候,分析师可能会感到,好像病人正在让自己相信,没有内心生活这回事,精神分析这种东西难以理解并且毫无意义,病人和整个分析情境一样,有一种奇怪的、死气沉沉的、呆板的品质。还有些时候,分析师似乎感觉到有些理解,但却完全无能为力,好像已不再有能力做出判断,决定什么时候做什么样的干预,或者好像临床材料各不同部分之间的情感联系变得遥不可及难以获得。有些时候,有一种强烈的诱惑,让分析师选择不采取任何行动只是任其发展,希望过些时候他会重新找回对病人直觉式的理解。此时此刻,如果被这样的发展趋势惊醒,分析师能够收集病人言语或者非言语临床资料中的客观证据,这些证据与病人无视分析师的存在有关,那么移情中可能立即就能产生变化,让分析关系再次鲜活起来。分析情境中死气沉沉令人厌烦的单调可能来源于病人的联想及非言语行为的非常特殊的方面,这些都需要分析师能够诊断出并且给予解释。
一个自恋型病人,在他的分析进行到中间阶段的一次治疗中,我向他指出:我对当时真正发生的事情感到迷惑不解:他似乎在用一种单调而压抑的语调在讲述关于他过去的重要回忆,这让我很难跟上他的节奏,并且,似乎他所说的内容和说话的方式之间严重不符。病人先是吓了一跳,然后等我说完了,他说之前他都不能专注的倾听我在说什么,但是突然之间他好像明白了我的存在。我建议病人对这个突然的震惊进行联想,病人回应道,他意识到自己在探索过去时感到非常舒服,觉得放任思维任意发散,会把他们扔进,就像从前一样,一个宽大的,意料中的空间,某种开放的、很有包容性的世界里,这样做会整理他正在表达的内容且自动的把这些内容带回大脑中来,并且能够很清晰的理解这些内容是什么意思,以及它是怎样为他的经历增添情感财富的。病人对我的突然介入感到恼怒,他幻想我可能会感到挫败和无能,因为他可以独自完成分析的工作。那次治疗的后半程,他笑着说,或许他之所以不能注意聆听我在说什么是因为,如果我真的有什么要补充的,那么,我补充的内容会带来改变,这会非常粗暴的破坏他觉得自己可以独自去完成的感觉。

渐渐的,在修通自恋阻抗的过程中,分析师将会在令人麻木的僵局中体验到一丝转变,比如,强烈的意识到转瞬即逝的孤独的情绪状态,或者担心失去意义,或者失去爱,或者担心遭到他人危险的攻击或者反对,在分析师的内心有一种感觉,反映了曾经被分离出去、压抑并且/或者投射的自体及客体表象,这些表象在移情中重又复活了。这些退行式的情感体验闪回,或者分析师对病人企图否认治疗的意义时的情感反应逐渐变化,都是非常有用的线索,提示自恋阻抗正在被修通。有时候,突然有一种大梦初醒的感觉,感到明白了以前认为没有任何情感意义的某部分材料,会提示进入到了移情反移情的平衡状态。直到现在,病人才会乐意接受任何理智上的阐述,会学会”“自我分析,并且把这些东西吸收进他的自我分析中,他会接受分析师的解释。基于病人之前传递给他了什么,分析师自己感知到这一瞬间的情绪状态,或者历经数小时的治疗,分析师情感上感知到了被激活的病人的自体意象或者客体意象,然而,分析师对此情绪状态的反思,或者对自己情感上的感受进行反思,常常会受到病人严酷的抵制,对此,分析师这一方要在情感上更机敏些。似乎,在此阶段,分析师成了病人的储藏室,保管着病人分离出去的自体和客体表象,这部分表象与抛弃、孤独、绝望等情感体验相联系,是病人极力防御的。似乎,分析师现在正体验着病人的那一部分正常的婴儿般的自体,病人之前对这一部分的自体难以忍受,所以要么把它分离出去,要么压抑掉,要么用夸大自体替换掉。
另一个自恋型病人,在分析进行到这个阶段时,开车路过一段人行道,人行道上扔着一只死猫,显然是被别的车碾压致死。他对这只死猫的描述中有一些很特别的东西,在他的表达方式中,通过他对这只死去的动物的冷硬的态度,传递出抛弃的气息,表达着全部的悲惨与不幸,但是没等到我进一步就这件事进行探索,它的情感意义似乎就被另外的事件抹杀了。几天后,病人提到一只饥饿的猫,那是之前他的孩子们捡到的,他说道,这只猫在吞吃食物时会用那种绝望的方式,这只猫似乎总是在准备着逃离可能的攻击和冲撞。当我让他对此进行联想时,病人想到一群强壮的猫,在夜晚的大街上咆哮,赶走所有的对手,在垃圾堆中觅食,显然,从一只饥饿的、吓坏了的、孤独的小猫咪变成了强壮的、有攻击性的、老油条猫。这一主题在一个简短的幻想中再次重现,幻想一个漆黑的雨夜里一只孤独的小猫正艰难的寻找庇护所。
这个简短的片段很难呈现的是,对某种病人独自非常难以承受的心灵状态的这些非常特别的描述之间的相互孤立性。到目前为止,那个阶段中,最突出的是病人傲慢的自我肯定,比起那些他看不起的人,例如外国人,特别是受到过创伤的难民,他感到作为社会团体的一员的强烈的优越感,这个社团天生具有活力,深深扎根于这个国家。移情主要是自恋性夸大,我们坚持不懈的探索他试图无视或者忘记我的评论的倾向,他想视我为无物,希望靠他自己来分析自己的倾向。然而,现在,是我自己的体验从那种无意义的、不带有深度情感的随意倾听材料,转变成一种陌生的体验:偶尔的片刻,强烈的共情到那种孤独的、转瞬即逝的关于一直饥饿的小猫的意向的生动的描述中,以及对扔在路边的死去的猫同情。只有到了那时,我才能够抓住孤独小猫的意向和受伤难民之间的联系。就好像病人正在激起我过去的经历中存在的诸如此类的深刻根源,那些根源是孤独的证据,是令人痛苦的没有能力表达爱与庇护需要的证据。再强调一次,与病人的这些体验在治疗中转瞬即逝,一开始,我也很难把这些体验和临床材料联系在一起。
然而,这些与我关于过去的梦有关的体验、幻想和记忆将只会在与这个病人的治疗中出现,我渐渐才发现他们与那个特别的临床材料关于猫的幻想之间的联系,通常在材料出现之后。终于,我能够向病人解释,说他投射了一部分他自己的意向到我身上,那是早年小时候的他,那时他深深的感到不被疼爱。我和他一起共同重建了他身体上熟悉的环境,基于他已有的体验,这些体验既基于猫材料的各个不同方面,同样也基于我们围绕着这一点发展出来的基本认识。回头再看,关于猫的幻想和他的过去之间的联系显而易见,但是我想强调的是,在分析的这个阶段直接从各个孤立的联想中捕捉到这些材料是多么的不容易,在这个阶段病人正陷入防御性的退行,无法进行有意义的交流,在这个阶段,经过许多次治疗周期,真实的婴儿般的自体被投射、分离出去的残缺部分的激活发生在反移情的分裂水平。

被病人持续不断的想要全能控制分析师的努力所激活的反移情的见诸行动,可能表现为以分析师的角色对病人进行再教育,比如指出病人是怎样在暗中破坏分析进程,自由联想只是嘴上功夫不走心等。在这样的时刻,分析师极易受到诱惑,变得道学气,或者让自己过分关注这类病人的长期预后,而不去评估此刻移情发展伴随的共情困难。自己的自恋性冲突未解决的精神分析师,在经过病人几个周期漫长的贬低后,会突然拒绝自恋性病人,而之前,他还觉得对这些病人非常有兴趣,与这些病人做治疗会非常的有收获(特别是当病人投射在分析师身上的夸大自体满足了分析师自己的自恋需要的时候)。
我想再次强调的最基本的一点是,自恋阻抗的背后存在着一个重要的、原始的、内化的客体关系,这个客体关系在移情中被再次激活,可能会随着自恋阻抗的修通而慢慢被诊断出来。在我看来,这个临床观察的结论构成了这一理论假设的最重要的证据:自恋和客体关系总是结伴而行,这一点van der Waals已经明确强调过了(1965)。
下面我会概述一个自恋性人格病人大约两年的精神分析治疗后期阶段的移情范式顺序。病人是一个成功的建筑师,快40岁了,是一个大型建筑公司的高级合伙人。这个病人的移情停留在一个典型的自恋移情范式的水平大约三年多。在那三年中,早期的对分析师的理想化,主要反映了对无处不在的贬低倾向的反向形成,接下来,最好称之为振荡情境,交替着病理性夸大自体的激活和这种夸大自体向分析师的投射。这一移情范式的逐渐修通激活了强烈的源自于口欲期嫉羡(而不是俄狄浦斯期挣扎)的原始嫉羡和好胜心,最后,是矛盾冲突的直接表达,伴随着从口欲期的绝对化要求和生气转变到渴望依赖一个慈爱的、能够给予保护的父亲母亲意象,以及因为攻击了分析师而产生的强烈的内疚感。这个病人的移情,按照顺序,转向更加稳定的依赖于一个移情中的慈爱的、能给予保护的父亲意象,而且,经过三年的精神分析,病人第一次真正的对分析师产生了依赖,伴随着因与分析师的分离而发展出来的神经症性哀伤,以及源自于童年各阶段冲突的临床材料的浮现。这个阶段之后出现了情感撤回的再次被激活,几次治疗中都出现了普遍的情感空白,表面上看起来像是前阶段自恋阻抗的重复。然而,病人的反应是不一样的,现在的反应带一些怀疑,像闹情绪似的克扣下一些材料,同时,看起来好像下意识的试图让分析师昏昏欲睡,只少让分析师维持在一种因其单调的重复而长期受挫的状态。在这段时间里,病人经常提到他母亲施虐的、克制的倾向,最终开始意识到他与这样的母亲意象的认同,而把他自己受挫的、婴儿般的自体投射给了分析师。
与侵略者的认同和早期的自恋性撤回在移情中是有区别的,对这种移情模式的解释会带来即刻的转变,能够更深入到对分析师的依赖关系中。病人现在视自己为慈爱的、可给予保护的父亲,他能够朝向这个父亲,去让自己童年期的依赖需求得到满足;现在,他感到能够把自己丢给分析情境。这种新体验深深的触动了他,影响到了他和妻子及孩子之间的关系,让他明白,对他们的依赖同时也会让他更深的融入自己的家庭。现在,病人才第一次认识到,他整个对分析师的态度是怎样被他的基本信念所影响的,他的基本信念是他和精神分析师之间永远不会发生什么真正的关系。例如,有很长一段时间,他停留在某些幻想中:幻想分析结束后,他和他的精神分析师之间会出现一种友好而疏远的关系,幻想他和分析师达成一个隐秘的共识,在现实中,分析关系与描述治疗中可能出现的强烈的情感冲突毫无关系。
病人也认识到真的存在一个不受他意识控制的内在世界,认识到自己在分析情境中与这个世界相遇时的激动和害怕。一年以后,俄狄浦斯冲突的全面发展出现在移情中,分析的突出特点是与这些冲突有关的常规阻抗和临床表现。
总体上,在治疗后期阻抗出现时,之前早些时候已被抛弃的自恋阻抗可能重新被激活,类似于当治疗中转换了一组新的阻抗时,过去的、已被丢弃的典型防御会再次出现一样。然而,在自恋防御被重新激活的情境下,与这些阻抗相关联的内部客体关系的性质已然不同,这证明重要的结构性的变化已经在病人身上发生了。

 



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