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悲悯智慧和自杀倾向的来访者--Wisdom and Compassion in Psychotherapy15

蓝蓝2016-1-18 21:20
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从今天开始进入本书的第四部分:临床运用,这是我最感兴趣的的一些章节了:

 

分别谈到如何运用悲悯和智慧帮助有自杀倾向的来访者建立值得的生活、如何帮助药物滥用的人,正念和悲悯如何运用在焦虑症抑郁症和复杂创伤以及伴侣的治疗中,最后展现了几个治疗师通过爱和安全的分享的工作,如何来触及人类最深层的经验的方式并促进咨患双方共同成长。

 

玛莎本身向我们展现了一个带有性格或者人格缺陷的人是如何走出自己的困境的,或许那种与自杀亲密接触的自身的感受,是可以帮助她有一种特殊的天赋,揭示出来访者的困惑的本质,并因为她运用了自己,在专心致志地付出努力来解决这些问题的过程中获得了抽象的智慧和生活智慧的齐头并进,并提炼出DBT技术,形成一幅治疗图景,不但鼓励她的来访者,同时也帮助到更多的治疗师,对我们来说:这其实也蕴含了一种信念,每个人都是解决自己的问题的真正专家。

 

有研究显示:在临床上边缘型人格障碍的情绪和自杀问题向来是心理治疗师们不敢触及和难以治疗的风险性问题,目前只有结合了正念的辨证行为治疗比较有效的解决了这两个问题。

 

这些章节对临床心理咨询师来说都是宝贵的经验的集合,可以帮我们观照和反思自己的工作 ,当我们感觉到困难的时候能够发现和回想起这些前辈大师们的慈悲和智慧的结晶,实乃幸事,感恩之。

 

 

第十五章:悲悯智慧和自杀倾向的来访者(讲师:李孟潮,致谢)


    作者Marsha M. Linehan是美国华盛顿大学行为研究与治疗门诊部主任,Linehan是辩证行为治疗(Dialectical behavior therapy以下简称DBT)的创始人,本身曾经是边缘人格障碍的患者,在多方求治无效之后,通过自助的方式结合禅宗正念等突破了人生的困境,成为一位在心理治疗领域非常有成就的女教授和治疗师。

 

 结合了正念的辩证行为治疗已经成为认知行为治疗的第三浪潮,它的治疗理念和吸收的治疗方法已跳出了认知行为治疗的局限,融合了精神分析、东方禅宗的思想等,最初是以治疗干预自杀倾向患者起步,成名于对边缘人格障碍的治疗,目前从物质依赖饮食障碍、青少年儿童治疗,到2012年为止已有十一项随机对照试验证实有效,这是相当惊人的,因为一般有2-3项随机对照有效的就会被美国临床心理学会认定为是有实证支持的疗法了,也应当是我们的首选学习疗法。李老师称DBT为治疗界的“大圆满”

 

 Marsha玛莎 在华盛顿大学给临床心理学的硕士博士的住院实习环节中上课,在每周五的小范围研讨中分享和讨论三个重要问题:什么是死亡、”“我们有权利自杀么?""任何人有权利阻止别人自杀么?"这些问题的专题探讨之后,玛莎展开了自己的观点:对于自杀者,我们需要放下以往既定的观念去对待那些人和他们带来的生死决定以及看待这些决定的观念。


 进行自杀工作的处理需要生活智慧和抽象智慧的齐头并进,整合个人对自杀者亲密接触带来的知识和感受得连接,以及有关自杀的研究、文献、干预的技术性的知识。

 

 玛莎说:自杀倾向者就好像一个人陷入无灯无窗的黑暗的小房间闷热潮湿没有出口,所有的一切发泄或努力和来自神灵佛陀耶稣祷告都不能帮助她走出这个房间,找到通往值得活的生活的门,这是一种多忍受一秒都不可能想象的痛苦,所以似乎唯一的出口就是消灭自己,自杀。


 治疗师进入这个房间,要以自杀者的角度看世界,找到通往值得活的生活的门,治疗师心中虽然知道一定有这扇门,却并不是这个房间里唯一的专家,治疗师必须和来访者一起找到这扇门

 

 

DBT中的悲悯和智慧是什么呢?

 

  对自杀这一块,DBT的目标不是要不惜一切代价保证患者活下去,认为这样的目标没有多少慈悲与智慧,治疗越是要往这个方向努力,越是会失败,DBT的假设是:自杀者难以忍受他们当下活的生活,治疗目标是发现值得过的生活,离开自杀的目标(离开房间的那扇门被找到)。DBT认为最大的智慧是:找到方法,引领帮助人们改变,提供有效率的干预,达到他们的目标,这是一个冒险,要求来访者相信他们自己拥有智慧的能力。而没有什么和有严重心理障碍和自杀倾向的来访者工作更需要慈悲了,是慈悲给治疗师动力,进入那个房间,DBT的慈悲和本书的慈悲概念一致:希望减轻或者拔除病人的痛苦。


  然而要改变严重病患和自杀倾向患者的生活,仅有愿望是不够的,一个患者说:“爱可以让我活着,但是爱不能让我免除痛苦。”DBT是要消除痛苦,找到走出房间的门,而不是陪着在房间里。This point is made in a more  poetic voice by Georges Bernanos (2002)(法国作家) I know the compassion of others isa relief at first. I dont despise it. But it cant quench pain, it slips through your soul as through a sieve(提供慈悲而没有给予正确的帮助,来改善当下的行为模式和缓解痛苦,类似进入房间和病人呆在一起,深切感受病人的痛苦和愿望,却没有去想法找到出去的门,也如同消防队员通过梯子爬到燃烧房间窗口,同情将要被烧死的人,却不把她带离危险。

 

   有效地协助来访者实现自己的目标,需要对来访者的信心,若无此信心就会将自己的目标强加于来访者,所以DBT的的智慧需要治疗师的谦虚,放弃“我知道什么对来访者更好”的信念

 

   在这个目标上,DBT和动机式访谈法(MI)有莫大的一致性,MI中提到一种现象叫:“翻正反射”,当我们对于渴望回馈、防止和减轻痛苦、昭示上帝的爱、或者使别人的生活或者世界发生积极的变化的动机过于强烈的时候,可以导致帮助无效甚至走向相反的道路,看着患者向自杀的道路走去,我们忍不住会升起一种自发的欲望,要挺身而出,拦在前面说:“停下,这是一条错误的道路。”意图良好,用心正确努力,却不幸会变得很无效,甚至推动对方继续,因为通常我们作为人类都有自主掌握选择的需要,当一种外在的干预过于强烈,即便是对当事人有利的,往往好的意愿也难有好的效果,相信来访者是解决自己问题的专家,而我们要做的是推动这种解决问题的思考能力和行动执行力的动机增强。

 

   另外,隐性的不作为也是不慈悲的,Henry Ford曾经说过一句名言,我想也使用于助人行业:走到一起是开始,守在一起是进步,工作在一起才是成功的。

 


   DBT出现于1970年代后期到80年代早期,当时传统行为治疗有高度自杀倾向的人群失败率很高,美国国家精神卫生中心拨款研究还是得到了一个失败的结果:


原因:


1、 一个极端:所有的来访者都极度敏感于“看上去不确认痛苦”或者“建议改变”的方法,这些患者恍若三度烧伤的病人,轻轻一碰都导致极度痛苦,如果治疗师以改变为主要风格,就会被体验为攻击或者缺乏确认的,患者会出现被刺激感和失控感,合作度下降


2、另一个阶段:只是全然的的接纳,缺乏有实际改变的帮助方法,同样被体验为不确认他们的痛苦感受;被动的无望的治疗师没有能够理解到患者极度渴望摆脱痛苦的愿望,来访者仍然出现了被刺激感和失控感,没有学习和合作的可能。

 

   所以玛莎研究组得出的教训是:找到改变策略与接纳策略之间的平衡、交替移动,充满整个治疗;DBT8对平衡策略。试验中也发现,患者没有能力忍受痛苦,只有通过功能失调的行为(成瘾、酗酒、性乱、愤怒爆发、自杀)等来即刻缓解,会出现多重的行为认知问题和各种疾病并会制造出一个混乱的治疗。

 

在整个治疗的过程中DBT最主要的辩证策略是接受与变化的平衡。为了达到这种平衡,治疗师在治疗的不同阶段会分别采用8个方面方法。1)进入悖论(Entering the Paradox)2)比喻(Metaphor)3)魔鬼的提倡者技术(Devil's Advocate Technique)4)延伸(Extending)5)慧心(Wise Mind)6 柠檬中榨出的柠檬汁 (Lemonade Out of Lemons)7)允许自然变化(Allowing Natural Change)8)辩证评估(Dialectical Assessment)8个方面中最重要的是慧心,而培养慧心的最基本和最核心的技术就是正念(mindfulness)技能。


美国心理咨询协会的前主席阿诺德·斯波坎教授也在督导中提到:在美国和严重障碍的病人工作需要6个月的DBT住院治疗才能有看见效果,且研究发现通常治疗的失败原因都不归结在治疗师身上,在治疗中心理教育,协助病人改变和情感的支持同等重要,甚至更甚,因为降低他们的高情绪水平对提高耐受是有帮助的。

 

   第三个困境是:治疗中,治疗师自己经常会被激起情绪失调,担心挫败出现愤怒,这两种情绪,都会导致治疗师愤怒攻击或试图控制来访者,来访者的巨大痛苦也导致治疗师的绝望、悲伤,这时也需要治疗师在权力控制和放手放弃之间保持中道,有积极的治疗团队可以保持一个接纳与改变的中道平衡

 

   我认为:治疗师的工作中,慈悲和爱”是一种行为态度、崇尚和执著的精神就如同个人的生活智慧中可以运用来同理患者的部分但只慈悲和爱”是不行的,必须要有方法才能达成去除痛苦的目标,这个方法堪称智慧,可以包括个人应对生活的策略与前人抽象智慧结晶辩证法的智慧中很重要的一个关键就是“中道平衡若想要有中道,需要先接纳万事万物有两面 在我们古代已有很多这样的两面思想了,“负阴抱阳”、“有无相生”、“反者道之动”、“物盛而衰,乐极生悲”、“物极必反”等等如果能“两面”通观,就不难得其中道,所以,辩证行为治疗要求的就是达致中道的智慧,这里真正体现出悲智双运、一鸟双翼啊。


接下来看看DBT中的接纳,禪的角色的形成:

 

   当时,很多疗法都谈到接纳,但在上个世纪的80年代,卡巴金的正念减压疗法还没有进入到非行为治疗中,而对一般心理健康问题的治疗,最早提到是罗杰斯的接纳,以来访者为中心的无条件积极关注,但是罗杰斯疗法强调过程,暗指人是由不完美的发展到完美的,但是当时需要一种疗法是确认来访者本身就是完美的;正好禅宗、大圆满、自解脱道的观点比较符合,另外罗杰疗法强调的是接纳和积极的无条件关注,但是却无明确的方法来帮助来访者学习和达到同样的接纳和积极的无条件关注,而东西方基于宗教方法的疗法会让无神论等患者有被疏远的风险,所以带有宗教仪式性的方法是不适合引进的而且也要保持治疗关系的单重性,不应当同时担负起治疗师和宗教导师的角色,而应当分而担之,(比如念经、持咒等)梦瑜伽略好,布施、禅修、内观正念因其宗教色彩少,而被吸收,所以Marsha M. Linehan自己接受过禅宗的教学和联系并将之融入DBT的技术中。(正念的操作性技术上,禅宗的正念和卡巴金的正念减压技术很类似,虽有些许不同,但是卡巴金认为,所有最终教法的终点都是一致的—大圆满。)


    罗杰斯的理论之后有不同的发展,而从目前看来简德林发展的聚焦正解决了这两个问题,南美创伤聚焦的技术也可以很好地处理严重障碍和复杂性创伤的病人,并且正是以一种确认本身完美的基础进行的。

 

禅宗非常开放,认为和行为治疗有共同点三:

一、都不建构起个体化自我;

二、双方都把宇宙看做统一和联系的、虽然同时承认个体化;

三、禅宗练习、指导和戒律非常吻合行为治疗的,主张回避痛苦只会导致痛苦。

 

    与宇宙联系的练习:

1、注意身体和其他物质接触的感觉

2、注意尝试看到和物质对象连接和被接纳的方式,

3、体验接触的感觉,注意力聚焦在感受善意部分:(被链接被爱被关怀的感觉)在心中升起

 

此刻,我感觉是和键盘和椅子的联系,这个练习和全身聚焦中的感觉五大空间中的环境的空间做法很类似,所以我也比较熟练地找到了连接,感觉确实不错的。全身聚焦也是既注重大我,又注重个体的存在,并去体验是如何和谐分而合的。)

 

禅宗注重一体感,也注重个体,无数的线组成一张地毯,个体并没有被忽略和放弃。禅师说:波浪是海洋时,并非说只有海洋而没有波浪。

 

禅宗的教学主张:练习慈悲智慧和自由就好像本来就拥有它们一样,行为要按照自己好像总是有慈悲心去做,最后会发觉自己真的是这样。治疗中也可以这样去引导来访者。

 

    这里我就想到,我们平时总说孩子不爱学习坐不住,只爱打游戏,我想要相信孩子内心是爱学习的,就要带着她好像自己很爱学习的样子,经常在闲暇时间一起看书,最后孩子就真的会喜欢阅读,热爱学习。

 

    禅修引入辩证行为治疗中,有两个不同发展处:


1、首先要教育来访者自己本身就是有智慧的能力,困难在如何体验智慧,而不是需要获得智慧。所以在DBT中有慧心练习,进入内部,访问自己的智慧,简单说,就是在深呼吸一定程度后,吸呼之间有一个停顿空白,在呼吸的最深处就能触碰自己的核心,慧心所在。


2、教导来访者禅修技术,根据其现实解构禅修为小片以便教学,基督教的观想技能和全盘接纳和转化也被纳入(这是一个新的发展);

 

    另:全盘接纳不是怯懦,全盘是全然、全面、彻底、详尽,成为一个完整的人成本是很高的,没有多少人明白或有勇气付出如此大的代价,一个人必须完全放弃对安全的需求,张开双手去拥抱生活的风险,必须像拥抱爱人一样拥抱整个世界,必须将接纳痛苦为存在的条件,必须将怀疑和困惑当作认识的代价,需要坚定的意念,能呆在冲突之中,愿意接纳每一个生或死的结果。回顾任何禅修大师的生活都会发现他们走过艰难的路,他们对敌人的宽容和理解非怯懦,而是积极面对生活一直寻求改变(甘地、马丁路德金、达赖、一行)

 

    治疗师的角度来看:全盘接纳来访者那一刻的样子,所有的改善策略都有可能会让来访者害怕,所以治疗师要充分了解来访者,并有能力简单地和只是来访者呆在一起,当来访者发生挣扎的时候,要接受缓慢的治疗过程和接受意外,治疗师最难接受的是来访者真的有自杀风险,或整个生活缺乏冲动控制。另外一方面,来访者需要接纳生老病死,已经发生的创伤事件和丧失。

 

    DBTvalidation类似精神分析或人本中的empathy:确认的本质是,治疗师向来访者传递一种信息:你的反应在当下的生活环境中都是有意义的和可以理解的。

 

    现实接纳技能(同时针对来访者和治疗师):要认识到:痛苦会被创造出来,如果执着要求事物如期待那样、或应该是那样的,而不是如实接纳本来样子;

 

    辩证法和辩证行为治疗

 

    如上所言,容纳矛盾和接纳改变的理论框架即是辩证法(过程逻辑),辩证哲学可以追溯到黑格尔。

辩证法三大定律复习一下:普遍联系原则、矛盾原则、运动变化原则

 

    比如:咨访双方对主题有争议,双方要合作查漏,寻求统合矛盾双方的观点,在系统中产生改变,否定之否定、辩证统一原则。对立之间的张力,正题和反题在每个系统中创造的变化,任何心理治疗中基本的辩证法:任何改变需要对当前的接纳,而接纳本身就会发生变化有治疗效果。

 

    辩证法中的智慧(理论略,重练习)

 

三祈祷练习(来自基督教)-


    请赐予我力量,在恩典中去平静接纳我无法改变的事,请求你赐予我勇气改变那些应该改变的,并赐予我智慧区别什么是无法改变的、什么是应该改变;

 

 

慧心练习:


    温暖阳光的日子,在一个巨大的清澈的蔚蓝的湖边,阳光温暖地撒在湖面上,想象自己是湖边的一颗小石子,想象自己被扔向湖中心,掠过冰凉清澈蔚蓝的水面,想象自己开始缓慢地下沉入湖中,在下沉过程中,注意在冰冷清澈的水中身边有什么,现在来到清澈湖底,注意湖中心清澈的湖水和景物。······回到房间,睁开眼睛觉察下自己的内在清晰的核心感。

慧心就如平原上的一口深井,深井中的水通向世界的海洋,那就是慧心,但在往下去的路上存在很多暗门阻碍你推进,有时候这些陷阱设计的很狡猾,让你相信井底是没有水的,陷阱可能看起来就像在井底,也许它被锁上了,你需要一把钥匙;也许它被钉死了、你需要一把锤子;也许它被粘死了,你需要一把刻刀,当下起情绪之雨时,你会很容易把暗门顶部的水当成慧心

又或者发现慧心就如用收音机搜索一个频道,首先你会听到很多噪音,会无法辨别歌曲的歌词,但如果持续调整一段时间,信号开始变强,你知道位置就在那里,乐曲的歌词开始成为你的一部分,所以你能不自觉地接近它们,就如某人开始唱你非常非常熟悉的歌曲,你能立即完成后面的旋律一样。




这上面两个比喻可以帮助理解和练习,练习时非常重要的,智慧很多时候和情感、意象、智慧有关的,所以如果想要传递智慧的话,要通过这些方式,包括讨论梦。




理论部分可翻阅原文。




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