从今天开始进入本书的第四部分：临床运用，这是我最感兴趣的的一些章节了：

分别谈到如何运用悲悯和智慧帮助有自杀倾向的来访者建立值得的生活、如何帮助药物滥用的人，正念和悲悯如何运用在焦虑症抑郁症和复杂创伤以及伴侣的治疗中，最后展现了几个治疗师通过爱和安全的分享的工作，如何来触及人类最深层的经验的方式并促进咨患双方共同成长。

玛莎本身向我们展现了一个带有性格或者人格缺陷的人是如何走出自己的困境的，或许那种与自杀亲密接触的自身的感受，是可以帮助她有一种特殊的天赋，揭示出来访者的困惑的本质，并因为她运用了自己，在专心致志地付出努力来解决这些问题的过程中获得了抽象的智慧和生活智慧的齐头并进，并提炼出DBT技术，形成一幅治疗图景，不但鼓励她的来访者，同时也帮助到更多的治疗师，对我们来说：这其实也蕴含了一种信念，每个人都是解决自己的问题的真正专家。

有研究显示：在临床上边缘型人格障碍的情绪和自杀问题向来是心理治疗师们不敢触及和难以治疗的风险性问题，目前只有结合了正念的辨证行为治疗比较有效的解决了这两个问题。

这些章节对临床心理咨询师来说都是宝贵的经验的集合，可以帮我们观照和反思自己的工作 ，当我们感觉到困难的时候能够发现和回想起这些前辈大师们的慈悲和智慧的结晶，实乃幸事，感恩之。

第十五章：悲悯智慧和自杀倾向的来访者（讲师：李孟潮，致谢）

    作者Marsha M. Linehan是美国华盛顿大学行为研究与治疗门诊部主任，Linehan是辩证行为治疗（Dialectical behavior therapy以下简称DBT）的创始人，本身曾经是边缘人格障碍的患者，在多方求治无效之后，通过自助的方式结合禅宗正念等突破了人生的困境，成为一位在心理治疗领域非常有成就的女教授和治疗师。

 结合了正念的辩证行为治疗已经成为认知行为治疗的第三浪潮，它的治疗理念和吸收的治疗方法已跳出了认知行为治疗的局限，融合了精神分析、东方禅宗的思想等，最初是以治疗干预自杀倾向患者起步，成名于对边缘人格障碍的治疗，目前从物质依赖饮食障碍、青少年儿童治疗，到2012年为止已有十一项随机对照试验证实有效，这是相当惊人的，因为一般有2-3项随机对照有效的就会被美国临床心理学会认定为是有实证支持的疗法了，也应当是我们的首选学习疗法。李老师称DBT为治疗界的“大圆满”

 Marsha玛莎 在华盛顿大学给临床心理学的硕士博士的住院实习环节中上课，在每周五的小范围研讨中分享和讨论三个重要问题：“什么是死亡、”“我们有权利自杀么?""任何人有权利阻止别人自杀么？"这些问题的专题探讨之后，玛莎展开了自己的观点：对于自杀者，我们需要放下以往既定的观念去对待那些人和他们带来的生死决定以及看待这些决定的观念。

 进行自杀工作的处理需要生活智慧和抽象智慧的齐头并进，整合个人对自杀者亲密接触带来的知识和感受得连接，以及有关自杀的研究、文献、干预的技术性的知识。

 玛莎说：自杀倾向者就好像一个人陷入无灯无窗的黑暗的小房间闷热潮湿没有出口，所有的一切发泄或努力和来自神灵佛陀耶稣祷告都不能帮助她走出这个房间，找到通往值得活的生活的门，这是一种多忍受一秒都不可能想象的痛苦，所以似乎唯一的出口就是消灭自己，自杀。

 治疗师进入这个房间，要以自杀者的角度看世界，找到通往值得活的生活的门，治疗师心中虽然知道一定有这扇门，却并不是这个房间里唯一的专家，治疗师必须和来访者一起找到这扇门 。

DBT中的悲悯和智慧是什么呢？

  对自杀这一块，DBT的目标不是要不惜一切代价保证患者活下去，认为这样的目标没有多少慈悲与智慧，治疗越是要往这个方向努力，越是会失败，DBT的假设是：自杀者难以忍受他们当下活的生活，治疗目标是发现值得过的生活，离开自杀的目标（离开房间的那扇门被找到）。DBT认为最大的智慧是：找到方法，引领帮助人们改变，提供有效率的干预，达到他们的目标，这是一个冒险，要求来访者相信他们自己拥有智慧的能力。而没有什么和有严重心理障碍和自杀倾向的来访者工作更需要慈悲了，是慈悲给治疗师动力，进入那个房间，DBT的慈悲和本书的慈悲概念一致：希望减轻或者拔除病人的痛苦。

  然而要改变严重病患和自杀倾向患者的生活，仅有愿望是不够的，一个患者说：“爱可以让我活着，但是爱不能让我免除痛苦。”DBT是要消除痛苦，找到走出房间的门，而不是陪着在房间里。This point is made in a more  poetic voice by Georges Bernanos (2002)（法国作家） “I know the compassion of others isa relief at first. I don’t despise it. But it can’t quench pain, it slips through your soul as through a sieve”（提供慈悲而没有给予正确的帮助，来改善当下的行为模式和缓解痛苦，类似进入房间和病人呆在一起，深切感受病人的痛苦和愿望，却没有去想法找到出去的门，也如同消防队员通过梯子爬到燃烧房间窗口，同情将要被烧死的人，却不把她带离危险。

   有效地协助来访者实现自己的目标，需要对来访者的信心，若无此信心就会将自己的目标强加于来访者，所以DBT的的智慧需要治疗师的谦虚，放弃“我知道什么对来访者更好”的信念。

   在这个目标上，DBT和动机式访谈法（MI）有莫大的一致性，MI中提到一种现象叫：“翻正反射”，当我们对于渴望回馈、防止和减轻痛苦、昭示上帝的爱、或者使别人的生活或者世界发生积极的变化的动机过于强烈的时候，可以导致帮助无效甚至走向相反的道路，看着患者向自杀的道路走去，我们忍不住会升起一种自发的欲望，要挺身而出，拦在前面说：“停下，这是一条错误的道路。”意图良好，用心正确努力，却不幸会变得很无效，甚至推动对方继续，因为通常我们作为人类都有自主掌握选择的需要，当一种外在的干预过于强烈，即便是对当事人有利的，往往好的意愿也难有好的效果，相信来访者是解决自己问题的专家，而我们要做的是推动这种解决问题的思考能力和行动执行力的动机增强。

   另外，隐性的不作为也是不慈悲的，Henry Ford曾经说过一句名言，我想也使用于助人行业：走到一起是开始，守在一起是进步，工作在一起才是成功的。

   DBT出现于1970年代后期到80年代早期，当时传统行为治疗有高度自杀倾向的人群失败率很高，美国国家精神卫生中心拨款研究还是得到了一个失败的结果：

原因：

1、 一个极端：所有的来访者都极度敏感于“看上去不确认痛苦”或者“建议改变”的方法，这些患者恍若三度烧伤的病人，轻轻一碰都导致极度痛苦，如果治疗师以改变为主要风格，就会被体验为攻击或者缺乏确认的，患者会出现被刺激感和失控感，合作度下降。

2、另一个阶段：只是全然的的接纳，缺乏有实际改变的帮助方法，同样被体验为不确认他们的痛苦感受；被动的无望的治疗师没有能够理解到患者极度渴望摆脱痛苦的愿望，来访者仍然出现了被刺激感和失控感，没有学习和合作的可能。

   所以玛莎研究组得出的教训是：找到改变策略与接纳策略之间的平衡、交替移动，充满整个治疗；DBT有8对平衡策略。试验中也发现，患者没有能力忍受痛苦，只有通过功能失调的行为（成瘾、酗酒、性乱、愤怒爆发、自杀）等来即刻缓解，会出现多重的行为认知问题和各种疾病并会制造出一个混乱的治疗。

在整个治疗的过程中DBT最主要的辩证策略是接受与变化的平衡。为了达到这种平衡，治疗师在治疗的不同阶段会分别采用8个方面方法。1）进入悖论(Entering the Paradox)；2）比喻(Metaphor)；3）魔鬼的提倡者技术(Devil's Advocate Technique)；4）延伸(Extending)；5）慧心(Wise Mind)；6） 柠檬中榨出的柠檬汁 (Lemonade Out of Lemons)；7）允许自然变化(Allowing Natural Change)；8）辩证评估(Dialectical Assessment)。8个方面中最重要的是慧心，而培养慧心的最基本和最核心的技术就是正念（mindfulness）技能。

美国心理咨询协会的前主席阿诺德·斯波坎教授也在督导中提到：在美国和严重障碍的病人工作需要6个月的DBT住院治疗才能有看见效果，且研究发现通常治疗的失败原因都不归结在治疗师身上，在治疗中心理教育，协助病人改变和情感的支持同等重要，甚至更甚，因为降低他们的高情绪水平对提高耐受是有帮助的。

   第三个困境是：治疗中，治疗师自己经常会被激起情绪失调，担心挫败出现愤怒，这两种情绪，都会导致治疗师愤怒攻击或试图控制来访者，来访者的巨大痛苦也导致治疗师的绝望、悲伤，这时也需要治疗师在权力控制和放手放弃之间保持中道，有积极的治疗团队可以保持一个接纳与改变的中道平衡

   我认为：治疗师的工作中，“慈悲和爱”是一种行为态度、崇尚和执著的精神就如同个人的生活智慧中可以运用来同理患者的部分。但只“慈悲和爱”是不行的，必须要有方法才能达成去除痛苦的目标，这个方法堪称智慧，可以包括个人应对生活的策略与前人抽象智慧结晶。而辩证法的智慧中很重要的一个关键就是“中道平衡”若想要有中道，需要先接纳万事万物有两面， 在我们古代已有很多这样的两面思想了，“负阴抱阳”、“有无相生”、“反者道之动”、“物盛而衰，乐极生悲”、“物极必反”等等，如果能“两面”通观，就不难得其中道，所以，辩证行为治疗要求的就是达致中道的智慧，这里真正体现出悲智双运、一鸟双翼啊。