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探讨临床实务危机情境“不伤害原则”的运用(微分享文字稿)

蓝蓝2018-7-14 23:12
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朱旭东  2018-07-10for:爱的对话伦理学习群)

上次课程(20170925)内容和目标

Ø  互动探讨临床工作者应当发展的处理伦理问题的能力有哪些

Ø  简介一个个案情境,互动讨论咨询历程中涉及有危机部分以及可能会涉及保密原则冲突的伦理困境点和处理应对,总结贯彻保密原则的过程性控制和尊重来访者的自决原则的重要性。

Ø  简介针对保密、隐私权、沟通特权以及预警责任、突破保密原则的伦理议题的一些研究文献的数据和建议

Ø  除了有伦理守则和法律条例方面的知识,遵守伦理的咨询师和治疗师应当追求个人和专业卓越的效能。建设自己独特的伦理模式和决策制定风格

本次课程内容

焦点:

       更多关注实操开展,减少理论理念部分讲解

Ø  澄清几个有关临床工作和危机情境的刻板印象误区

Ø  分享如何在实操中觉察来访者正在呈现出伤害他人和自伤的潜在可能性,如何对其进行思考、明查状况、处理及应对。

Ø  针对保密、隐私权、沟通特权以及预警责任、突破保密原则、不自杀承诺的运用等议题,结合学员提问进行讨论

Ø  关注过程中对负性情感的投射认同,积极寻求团队支持的体验过程,将困境中的经验积累为专业成长的基石和发展动力。

 

本次课程目标:

帮助课程学员通过以下几个方面的思考去提升信心,应对复杂独特的临床情境,增强效能感:

 

1,从两个方面觉察自身局限性:观照拯救责任或恐惧回避

2,如何增强动机,超越伦理和实践标准所要求的最低能力标准

3,如何运用督导以及个人治疗或者其他资源帮助自己获得机会,并允许他人批判性地评估自身的工作,争取稳定持续的同侪支持

4,从多元文化的角度去审视掌握的治疗工具,反思其局限性,用发展和关怀的视角去考虑伦理议题。

 

专业伦理传统核心问题:

个人发展和专业发展的挑战

实务中主要涉及:

    保密原则、知情同意、利益与冲突与界限(双重关系)、胜任力,此外可能还会涉及和组织机构的伦理的协调,以及多元文化伦理议题(涉及灵性、宗教)。

 

有可能出现的危机情境:

正如大家所提到的:

l  家人已经告知来访者有自杀未遂,但是在咨询中来访者避而不谈。

l  来访者情况危急(需要住院治疗),但是坚决不肯离开咨询,转介有难度

l  有轻微自伤的来访者,但不确定其状况是否会升级

l  部分人际互动面向中呈边缘人格水平来访者的应激

l  危机干预的责任归属不明而导致的冲突(包括与家属之间)

 

其他常见的危机情境:(突发、应激强度超负载)

 

来访者有未经诊断,潜在的,或者突发的幻觉妄想等其他疑似指向严重的精神障碍的表达

来访者扬言要伤害他人或者咨询师,或者有反社会的报复性言论

来访者在明晓不具备危机干预的咨询处所声言不想活了,或者是活着没有意思,亦不肯就医

有可能涉及法律诉讼的议题出现时,比如亲属或监护人性侵、施暴等

来访者瘦弱不堪,在咨询会谈中出现明显的注意涣散、气喘气虚、震颤等躯体症状

有部分人格特质的来访者探索性咨询中有重要进展的时候呈现出的抑郁心境、高压力互动职业人群职业耗竭感爆发期

后续待继续补充~~~(根据参课学员需求,本次课程重点关注自杀风险议题)

 

如何发展伦理敏感性:对过程进行反思:不伤害、保密、自我关怀

 

基本原则:

l  不论在哪里执业,都需要养成先评估后咨商或者治疗的习惯

l  千万不要上手就帮忙,三两句话就出建议。举例(略)

l  评估前需要知道的一些观念:

 

精神卫生法规定:

对于有可能发生危害自身或者他人的行为的高危个案,最终的安全风险要由精神科医生来评估决定,甚至报告警方。(心理咨询师必要时可能需要报告临床观察,因此一定要提高自身的观察能力)。

精神卫生法第29条第一款

精神障碍的诊断应由精神科执业医师作出。

 

l  个案评估和个案概念化一样甚至更重要,能有效地促进个案概念化假设和拟定咨询(治疗)计划,没有评估,就没有假设。

l  学法、懂法、通过提高临床技能来增强伦理意识和危机应对能力。

 

举例:

来访者一到场就宣称活着没有意思。

 

思考1:咨询师是否即刻回应:“请速去精卫就诊?”  需要询问哪些事情?

思考2:明知不能再保密而又需要继续询问的道德焦虑感

 

讨论:心理咨询师评估干预的重心位置

 

 Ø  关于自伤和伤害他人,你拥有哪些知识?

Ø  咨询师的主要责任边界(讨论)

Ø  咨询师可以有的选择?

Ø  如何操作,并记录什么?

 

ü  有关自杀和伤害他人的意图的一些讨论:

ü  自杀前的蛛丝马迹?

ü  自杀原因?自杀可能性能被完全杜绝么?

ü  伤害他人念头的迹象?

ü  自杀和伤害他人念头可被谈论么?

ü  有可能增加自杀实施的高风险因素?(预测力最强的单一因素是过去曾有过自杀未遂)

ü  自杀人群的年龄性别分布的特点(思考东西方不同)

危机严重级别的三级判断,详见: 《心理疏导实务与应用》徐锦丽、赵新刚主编

 

 

临床人员进行风险评估的六个方面

 

一、来访者是否曾经流露出支持,或者向往自伤或者暴力的态度

二、来访者是否具备实施设想事件的能力和手段

三、来访者是否出现过突破限制的行为比如说准备工具或者违反法律

四、来访者是否有实施暴力的倾向而并非只是暴力想法

五、对于来访者的计划其他人有什么反应;

六、来访者在多大程度上可能听从专业人员的劝解而降低风险

 

咨询师可以有的选择:

 

一、加强评估倾听,观察是否可以工作,缓慢而坚定地探索过去当下和未来有关自杀的想法,帮助来访者探索保护性因素。

二、通知监护人或执法部门

三、通知可能为来访者提供支持和保护,帮助其克制自杀冲动的重要他人

四、邀请来访者考虑住院治疗

五、建立合作观,期待更细化的层级工作(照护)体制、树立同辈互助支持的观念,并灵活移动于单兵工作和团队合作,甚至跨专业协同,即便要转介,也要处理能处理的部分。

 

来访者的每一次求助愿望都是很珍贵的。

(数据)

 

思考一个问题:到底那些人可以留下来工作?

 

ü  不自杀承诺是一种临床概念和技巧,布莱克曼称之为强制客体关联的安全承诺,却经常被误用。 保密可以支持一个安全的环境,支持来访者自我发展。但没有专业能力和关怀伦理指引,保密原则是不可能被妥善运用的。遵行不伤害原则、关怀和尊重,这些都是关怀伦理下的保密。

ü  临床敏感度与判断力的一个很重要的领域就是识别潜在的医疗级个案,保密是相对的,功能愈高的个案享有的保密更多,这个专业判断是因人、事、情境而动态服务于来访者权益的,保密也有匹配度,伦理守则里的保密例外条款中“伤害”如何定义,需要具体化。从积极的伦理而非防御的、惩罚的角度来看待伦理,善用伦理的态度。在积极的不伤害和自我保护间寻求平衡。

 

咨询师在评估和保持专业界限中负有责任

 

ü  个案发生危机时,如何践行不伤害原则才是考验。只有在关怀伦理下的保密和解密才是保密原则的全面意义

ü  从积极的伦理而非防御的、惩罚的角度来看待伦理,善用伦理的态度。

 

 

 

保密问题三角度

一,关注他人的隐私

二,安全

三,自主性

 

深思熟虑作出决定运用各种方法来综合决策

即刻危机

风险评估

 

突破保密原则应注意的事项

Ø  提前告知、谨慎沟通、切勿仓促

Ø  来访者自决参与

Ø  必要时,稳定维护支持性的咨询关系,但注意不要让咨询关系成为唯一支柱,发掘来访者自身的资源。

 

 

九个可以打破保密的例外情况:

一、来访者要求得到保密信息,或者同意将保密信息泄露给他人;

二、法定要求心理健康工作者提供保密信息;

三、针对咨询师的伦理投诉或法律诉讼;

四、来访者希望采用咨询质量问题作为起诉另外一方的民事诉讼的依据;

五、成文法对保密问题的限制,比如报告对儿童和老年人虐待的;

六、可能对自身或者他人造成即刻伤害或死亡威胁的危险来访者;

七、在未来有犯罪行为倾向的来访者;

八、会有危及生命的传染性疾病的来访者,比如艾滋病毒感染来访者,并且来访者的行为会导致他人面临即刻的感染风险;

九、处于生命尽头的来访者希望加速死亡。

 

自愿医疗原则的理解(也包含非自愿医疗)

该讨论就讨论,该督导要督导,该转介就要果断转介,注意边界和了解自己的能力,不要常规认为来访者不能自己做决定。

 

 精神卫生法第27283044

 

 

在这个过程中应当注意的事项(讨论)

咨询督导和团队

l  信任和保留

l  求助和独立思考

l  从艰难中学习,保持信心和勇气

l  放弃全能全好理想,接受不完满的现实

l  可以不在意来访者的病,但务必在意来访者的痛苦,容忍症状模糊不清下的继续工作,尊重法律伦理和自身的限制界限,但不能为了确保风险最低而遗弃来访者。肿瘤病人可以在呼吸科看感冒的,关键在于做专业范围内的事情。

l  咨询师需要创造性地思考,在不能保密的地方去进行工作、妥善处置,最大程度实现不伤害的智慧。

 

反思、反思、再反思!!!


结语:

咨询师做出影响他/她人生活的伦理决定的时候,这些决定不应当只是直觉的产物,而应当建立在伦理实践结合专业实践的整体相连基础上,注重美德和关系关怀伦理,具备伦理敏感性,留心风险最小化的需要,将专业伦理和组织、个人伦理综合考虑,彼此支持,形成共同努力的群体。

良好的伦理实践也是有效的专业实践,是我们走向专家级咨询师的路径,愿大家一起努力,谢谢!



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