精神动力学观点的住院团体心理治疗
作者: 原著:Cecil A. Rice, Ph / 10553次阅读 时间: 2009年8月23日
来源: 摘譯:趙文聖 标签: 团体心理治疗
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摘譯自Inpatient Group Psychotherapy: A Psychodynamic Perspective心理学空间 Y3z7Z,IAaj{#S

1.团体心理治疗的沿革

)Hj[ |?1i/_+w L0  Hippocrates(460~355 .B.C.)是第一位将精神疾病视为可了解的内科现象,如认为疯狂乃是脑中的湿气增加之故;而忧郁(melancholia)乃是黑胆汁过多所引起。他的贡献是不再视精神疾病为邪恶或必须惩罚的,而是可以治疗的疾病。

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  在过去的两百年来,有三种治疗住院精神病患的人性运动,分别是道德治疗(Moral treatment),环境治疗(Milieu therapy),以及治疗性小区运动(Therapeutic community movement)。心理学空间^P4}vA#P#lCg

7d | }*uu]G y%K0道德治疗运动心理学空间 p%tR)n'|-Qc;u

$Up3{*r[9f O0  兴起于十八世纪晚期到十九世纪中期。Philippe Pinel被视为是这个运动的奠定者。他站在人的立场上,对病人提供同情与了解。从此之后,精神疗养院才开始注意到病患舒适及安全的问题。

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6Jv i6P C[&@RH0道德治疗通常包括了仁慈的照料,新鲜的空气,在病患与工作人员之间也有着社交互动。病患有时也会被赋予必须负责的任务。心理学空间u-B_P0BI4J x Y4k

心理学空间 ?"hrtK[`

  不幸的是道德治疗却成为自己成功的牺牲品。因为它的成功,促使了更多采用道德治疗的院所兴建起来,院所也盖得越来越大。结果病患却被隔离起来,甚至被放弃了。结果精神科医院不再是人性化治疗的碉堡,却成了庞大的收容机构,在这里面,不可能有积极的个别化接触。
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心理学空间qb#o`T@X

环境治疗运动

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o)ye-e:k%u|z-w0  是从二十世纪早期开始,主要是希望在医院中创造出类似于社会的环境。德国精神医师Herman Simon认为个案的行为,会对周遭人的期待有所感应。因此他发展出一种治疗方法,不只是评估病患的病理状态,并且要评估病患最近以及过去的工作能力。工作人员循序渐进地鼓励并指导病患去学习完成各项工作,Simon认为工作人员与病患之间支持性的气氛,有助于病患复原及恢复功能。心理学空间~Wf3RnJF M

g%?QZd0v0简言之,环境治疗确认了人性关系在维护心灵健康的重要性,并且运用了医院的社会环境来支持个案的治疗与复原。心理学空间su`%L N*Z I$XTq
 

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治疗性的小区运动心理学空间0}!@fU.Y/aI

}M"cH;lB'pG0  其主要的信念在强调1.小区中的每一份子(包括病患在内),2.小区中所有的关系,3.以小区作为一个整体(community as a whole),都具有治疗的潜能。在工作人员之间,以及工作人员与病患之间的关系,抱持的是平等主义。治疗与处置的计划,是由工作人员与病患共同决定,所以病患也必须对自己的治疗负责。

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m,wbm!?G0x2MPw0  此外,也强调在医院中,病患所有的互动都包含在治疗的过程里。这是假设病患的困难、他们与社会相关联的特定方式,会在医院中得到类似的印证,所以个案在医院中所出现的各种互动,都可被视为可以去了解病人困难所在的机会,以便发展新的行为模式。因为它的重要性是放在人际关系上,所以「团体」就变成治疗性小区的核心。团体治疗包括了各种会议与活动,如:团体治疗,病患管理会议(patient government meeting),家属团体会议,工作训练会议,病房会议,成瘾团体(addiction group)等等。

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(t#hSU qh?8x4M0所有上述的这些都被视为在医院中创造治疗文化的方式。以小区作为一个整体(community-as-a-whole)成为一种治疗的工具,而这又强化了其它的治疗方式。虽然在治疗小区中采纳了平等主义,但这并不意味着工作人员放弃了权威,它只不过是「在有必要的时候才引发」罢了。

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2。住院病人团体心理治疗的历史

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  住院个案团体治疗的历史,与医院的改革运动是互相交织在一起的。一般认为在美国,第一位开始团体治疗的人是Joseph H. Pratt。他在1905年开始这项工作的时候,环境治疗运动已经展开了。虽然有迹象显示,在道德治疗的一世纪前,早就有人做过团体治疗的尝试了。心理学空间&z6wi4u/|

@*e6k)Q1J9\M)|0  Pratt是一位内科医师,他在波士顿等地治疗肺结核的病患。在当地牧师的经济援助下,Pratt医师发展出由病患组成的「班级(class)」。成员约有20到30人。班级是在成员的家中所举行,每周两次。在这些班级中,Pratt医师教授疾病(肺结核)的知识,包括发作、疗程、以及恢复的情况。若是已经治疗成功的病患,可以在团体中分享这些经验。这些聚会,最显著的特色就是他们之间的友情、支持、和希望。

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在1919年L. Cody Marsh以相似的方法运用在机构化的精神病患上。他的作法与Pratt很像,也称它们为班级,当然他所上课的内容是精神疾病的起源与征象。结束时甚至有考试,不及格者必须重考,也会另外再为这些病患找助教。心理学空间3m C UE~Oq

心理学空间T8KHpU:sF

  课程的工作人员则包括了医师、护士、社工、和助手(可能是台湾所称的护佐)。Marsh认为,社会环境对维护健康与病患的痊愈相当重要,并认为工作人员必须能够体认病患困难的本质,而以人性化的态度与他们相处。因此有人视他为治疗性小区模式的创始人

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.K3lcz0|a?/{0  约在同时,Lazell对住院的精神病患做团体心理治疗。他比Marsh更夸张的是,他还教导病患有关精神分析的基本概念。

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  在美国,Wender在1920年代晚期到1930年代,对住院病患做团体心理治疗。这些病患,在现今会被称为Borderline。他所采用的是精神分析的概念,而并非教育式或指导式的方法。他认为团体是家庭的重建(recreation of family)。团体成员视治疗者为象征的双亲,而其它成员为手足。这可以让成员有机会去重新处理他们所尚未解决的家庭冲突。

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2ID P?9_e E0  1936年,Schilder也强调精神动力学的原则与自由联想(free associations)的重要性。他强调当某位病患回忆起在他原生家庭所发生的特定事件时,其它的成员也常会回忆起类似的经验或感觉。心理学空间0Y,F6dY.s

心理学空间&|h6J!nv

  Foulkes强调以团体做为一个整体(group as a whole)的愈合品质。在这种模式,治疗者必须相当主动地让事情进行,并帮忙建立成员之间的关系,但也应该逐渐退居幕后,而让团体做他们自己的愈合工作。

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0d+E R9{,Q1ws0他同时也观察到团体视如何开始去影响整个医院,而如此一来,医院也可视为一个大的治疗团体,则原先的团体就成为团体的部份。由此他发现团体是深深地被整个大小区所影响的。所以团体的个别成员之间、团体本身、以及医院小区(hospital community)之间,都会有持续的相互关系。

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  Moreno,心理演剧之父,可说是将欧洲与美国的团体治疗连接起来的关键人物。他自欧洲开始他的工作,并且可能是第一位使用「团体心理治疗」这个名词。

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ib&bm ~N4qg,x&n Ok ~0  总结住院团体治疗的沿革,在20世纪前半的团体,以教育和鼓励为主,在后半则是以精神分析为取向。带领者(leader)强调成员之间自发性的互动(spontaneous interactions),发展转移关系,并对这些转移关系与他们在团体中的行为,做分析与诠释。通常,他们并不会给团体的成员任何有关病情的信息。心理学空间D([Z7S0n-o

心理学空间 \%f%]S-R H#\

  自从第二次世界大战后,住院病患的团体治疗有了相当正式的形式。通常是8到10位病患坐成一个圈圈,每节时间为45到90分钟,引导人为1或2位,成员被鼓励与其它人做自发性的互动,并以这种自发性做为团体讨论的题材。虽然各家学派之间的概念仍有些不同,如Foulkes等人强调「以团体做为一个团体(the group qua group)」的治疗效果,而Yalom等人则认为治疗效果是来自团体之内的人际互动。总之,大部分的团体都是在促进成员之间的关心、支持、以及相互帮助,并且提供鼓励,希望与教育。心理学空间4oZ-h)q t |`3Y[ J&[

3.住院团体治疗的理论基础

x&tzjJj Te0  通常我们较喜欢把个案的症状与不适,视为沟通潜藏的问题,所以做法是了解它们,而不是消除它们。
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F-@F'r6cq|03.1相关的心理动力学概念

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[ pS z^~0A 转移关系(transference):

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%wR9F lt0  此为精神分析理论的基本概念。它提供给治疗者可以观察个案早期关系的本质,与现在内心世界的一道「窗」。治疗者必须了解,.成员对治疗者的投射,是朝向治疗者所代表的人,而并非治疗者本身。心理学空间]!WlA9n8X#rY

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B 防卫(defenses):心理学空间7V+CnmTO{ ? k%v

R`)W b!P}2^7Q0  人都需要保护自己免于恐惧和焦虑,在精神动力学中,这种保护就是由防卫所提供。Anna Freud曾经提出几种最常见的防卫机转为:regression退化,repression潜抑,reaction formation反向作用,isolation隔离,undoing取消,projection投射,denial否认,sublimation升华。这些防卫机转,有所谓的位阶之分,有些防卫机转比较复杂而细致,在个人发展较晚期的时候才出现。在住院的团体中,较常见的是比较原始的防卫机转,如否认,投射,和严重的行动化(acting out)(如突然离开房间)。所以虽然防卫对个人是必要的,但也会造成问题。心理学空间P Ud5e&hK0HpA K
  以精神动力为取向的治疗者,其目标并不是在打破这些防卫,毕竟这些防卫让病患得以生存。所以有时处理的方法,是在矫正病患的防卫机转之前,先降低个案焦虑的外在来源。心理学空间k-UXL9U1f0[V
 

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心理学空间l,uphQ+u^!i)g5U

C 客体关系,分裂,以及投射认同(Object relations, Splitting, and Projective identification)

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*j8xory$Rb`0a 客体关系「关系」的角色,
!I5Z\k#v@6M0在精神动力取向总是重要的一个层面。从生命中最早的时期开始,婴儿总是在寻找环境中可以依附的人,通常是母亲。在婴儿发展出对自体(self)的亲密感(cohesive sense)之后,这种早期关系逐渐被内化。通常住院团体中的病患,他们的自体感尚未出现明确的界限,或即使已有了清楚的界限,但也很容易在压力之下,就崩解了。有许多的机转,让婴儿与母亲或其它家庭成员的关系,可以有内化的可能,并且因此发展出亲密的自体。在住院团体中,扮演着重要角色的两种机转是分裂与投射认同。
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cY*K.O)ts1{p4i0b 分裂心理学空间7@c.Nz{-b [{mP!S

b'q,E @"I ^#`"I,MP7W0  分裂是分化(differentiation)的前驱或简单形式。在生命起初的几个月中,婴儿与母亲之间并没多大的区分,这种早期的关系呈现的是一种整体(oneness)的内在模式,称为自体-客体心像(self-object image)。好的与坏的自体-客体心像会被婴儿彼此分开,即使这些经验的来源是同一个人。
J1~5|f!kcx;J U0  当婴儿逐渐从共生的、未分化的关系转变成分化的关系时,婴儿逐渐发展出独立的自体与客体心像。但是这种分离也会造成婴儿的挫折与焦虑,例如每当婴儿需要母亲时,母亲不一定总是在场,婴儿如何面对一位可能会带来坏事的好母亲?他的方法就是分离对母亲的经验,做好事的好母亲与做坏事的坏母亲不是同一人。婴儿也同样以这种方式处理自己的攻击与不悦的经验,如此就分为好的自体-心像、坏的自体-心像、好的客体-心像及坏的客体-心像。直到成熟之后,婴儿才能对这些心像与关系做统整(integration),而体认到他们自己与别人,都同时具有好的与坏的成份。
3M|R lW0  分裂只有当它没有发生,或被太僵化地坚持、以致于无法发生统整的时候,才会成为婴儿发展时的问题,长大之后可能就变成边缘性人格。分裂在住院团体中常做为一种调适的方式,如将工作人员区分为好的与坏的客体。心理学空间P5B-S mqpMYth
 心理学空间 ~8O(s,pr#J0[

心理学空间,L8a4G9V C_D

c 投射认同

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  投射认同与分裂有着密切的关系。当婴儿出现愤怒或焦虑时,母亲总是立刻可以感受到。婴儿的不舒服可是为是他们自己的一部份,而他们被迫必须对这些情绪做些处理。理想的状况是,她们以冷静且不苛责的态度来反应,而这通常可婴儿冷静下来。

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Owf'?rQ6P0  以婴儿的角度就可以如下视之:因为这种不舒服是由他们的愤怒与焦虑产生的,他们必须驱逐这些不悦的情绪,所借助的方法就是将这些情绪与他们自己分裂,而将它们投射到母亲身上。只有婴儿将投射到母亲的愤怒与焦虑,以及她们对这些情绪的冷静反应,重新带回给自己后,他们才会冷静下来,. 这称为再内射(reintrojection)。藉由投射给母亲,婴儿学习到如何忍受不适,以及如何让自己舒服。

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T&D`Vwn chgs L0  如果母亲对婴儿的投射,没有适当的处理,投射认同的问题就会出现,此时再内射的内容就会变成越来越多的不适,婴儿就无法学到让自己舒服的方法,而操纵他人去忍受不悦的情绪。心理学空间EP,?4]krz

心理学空间g T,|\2i2^ I4`

  住院团体的治疗者常常会感到团体成员所投射认同的影响,此时他们的感觉或行为,会与自己平常感觉或行为的方式不一致。在理想的环境下,投射认同最升华的形式可提升到同理(empathy)。
N+IP)@7xs2x0i0 心理学空间:s8ZPn&vDH

,Ztd}Va^?03.2 诠释(Interpretation)

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  诠释是治疗者企图使讯息对个案有用,以便帮助他们在意识中了解感情、思想、和行为的主要方式。具澄清作用的诠释通常是住院团体中最有效的诠释,这些诠释藉由将个案的行为与经验,与现在或最近的诱发事件做连结,以寻求个案了解这些行为和经验。
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:g)NU&QX2b/M0心理学空间#Hqm)| ai"WdD5G

3.3 系统的理论(Systems Theory)

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4PEB$f4u"l5e u#`h0  我们所讨论的概念集中在团体中个别的病患,但也同时注意到个案之间、个案与治疗者之间的关系,就如同方才所提的转移关系、分裂、投射认同等概念。然而也必须注意团体本身以及与医院单位的关系。心理学空间X`1nq%jSm-|X

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系统理论家企图描述与理解在整个系统之间与其中的关系,也就是它们的结构与过程。心理学空间5Aw?t&i2s2a

心理学空间B WWk6u| z3bQ

1. 界限(Boundaries)

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在住院团体中,界限决定了哪些人在团体中、哪些人不是﹔是谁进来与离开,以及他们是何时进来或离开﹔并且也决定了什么样的讯息留在团体中,什么讯息离开这个团体。一个有生命的系统,应该是个够开放的系统,而能允许与环境互动,以便它们可以更新,成长与改变,但也需够封闭,以便各个系统间、以及系统与环境间能够保持个别性。所以界限是动态的(dynamic)。

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2. 位阶(Hierarchy)心理学空间5?^5xa9d B2y

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一个系统通常也是另一个更大更复杂的系统,称为超系统(suprasystem)的一部份,同时它也是由一些更小更简单的系统所组成,称为次系统(subsystem)。
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2^,g*E"]LX^%s03.4 同形(Isomorphism)心理学空间&o2H!Jf9[h

&@ @yY] V)G,Z0虽然每个现存的系统都有个别独特的特征,但是它们与其它现存的系统,其基本组成的特征是相同的。同形对于了解一个团体或医院单位的动力时特别重要。也就是医院组织的特质,与团体和个人的组织和行为,是互相平行的。个人客体关系的内在组织,有时也平行于个人和其它团体成员、以及工作人员的关系。
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n|Xl3Nf03.5 稳定状态(Steady state)

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  稳定状态意味着,系统在接受了外来环境的讯息与能量之后,有能力接受逐渐的改变,而同时维持了永久且稳定的内在组织。尽管病人有转换率(turnover rate),只要团体的界限能够好好处理的话,住院病人的团体也会出现同样的特征。一个住院团体可以历经一代代的病患,而包容传统与新的学习,所以存在经年的团体,比起年轻的团体,会拥有更复杂的沟通、互动与象征系统。所以涂尔干(Durkin)以「自主的生存结构(autonomous living structure)」来指出团体具有自我维持的成长、组织、和保持的能力。心理学空间,a'u m!s/v4E/~1a
  太封闭或太开放的系统都无法维持稳定状态,封闭的系统几乎不会被外界的环境所影响,因此不会成长或改变。太开放的系统,它自己本身与环境之间交换讯息的速度是如此快速,以致于它的存在受到威胁。

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4.住院病患团体的精神动力学

O3U!~G_w6N[e04.1团体本身有自己的生命与发展的顺序。

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~&q v5Jg'X4he0住院病患的治疗团体通常会更令人困惑,因为所出现的题材本质较为原始,而且缺乏全体成员的连续性,更会使这种困惑放大。这些数据的多样性,虽然有时令人困惑或是难以组织,却具有独特的治疗效力。一些似乎无关紧要或外来的数据常常是极有关联的题材,富有诊断与治疗的意义。
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Tch2rm5Bzyw04.2为了了解团体所产生的数据,治疗者必须持续地面对与了解以下三个不同却息息相关的层面:

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v;{-bS!RGRc8@0(1)团体的个别成员,(2)团体成员之间的互动,(3)以团体作为一个整体(group-as-a-whole)的作用。心理学空间;_]n T;w(bj"Ms-O
 心理学空间,O2?6Q5x-N&P s(IC

}3P9hR-o'a/v04.3 通常团体成员在团体中所表现出来的行为,都不是偶然或新创的,成员会使用从前即已采用过的方法,来调适目前所面临的内在或外在压力。住院病患本身就已经承受了某些生命的危机,而住院本身对他们又是另一个重大的刺激。此外,团体的治疗者必须从求适应的观点,来观察视团体与其成员的沟通与行为。
&u;H;W[!y0 心理学空间#a7M*~&f;R

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4.4团体的成员心理学空间,E$B"K,ZV1X

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对住院的病患,有许多因素可以说明疾病的精神病理:生物学上的缺失,严重的人格病态,环境因素等。精神动力治疗的着眼点在,生命中环境与人际间的变异,以及它们对个案心智内(intrapsychic)问题的影响

&C2s Y.]a KS(p I0心理学空间9b n4I WX"?R7h!T3t

住院病患的治疗团体,必须调适许多在预期之中的及互相关联的适应任务。在团体中,这些任务包括与同侪成员做接触,发展信任感与安全感,监测自己在众人中的个人界限,在面对这些任务时,忍受个人自己的不舒服。成员防卫系统特质,他们内在客体的组织,自尊的程度等,都会强烈地影响他们对别人的感受与反应。例如使用投射的防卫机转、内在客体也较为冷酷的人,或许对治疗者或其它团体成员的观点也是冷酷的。总之,团体成员举止的方式,正反应出他们是什么人,以及造成他们来住院的问题所在。心理学空间T.P%pC^1i*@l yb\

Q/t,Q*U Tp04.5团体成员之间的互动心理学空间|#X6d)ck&t Q.d4l^'ak

/PA6e?7_A0互动给予了团体生命。成员之间自发性的互动,就有如个别心理治疗时的自由联想过程。在互动时,每个人的人格特质就以行动具体表现出来,而可以被观察与检验。

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.^[8kaxG0当一个新成员加入团体的时候,这代表对新成员与原先的成员都是一个危机。各人调适这种状况的方式就会因人而异,如忽视、挑衅、友善、或防卫。

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新成员进入团体时的状态,也会影响到其它成员对他的反应,例如新成员在加入时,情绪可能是忧伤的、也可能是愤怒的,旧成员调适的方法以及伴随的反应可能就有差异,这要视他们先前对于这两种不同状况的调适经验而定。

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du5EVTt3`0总之,适应的任务(adaptive tasks)产生了成员之间的互动,而这些互动产生了更进一步的适应任务,造成了成员之间特殊关系的发展。如果治疗者的任务不够复杂,有些时候这些适应的角色会被一些成员所利用,以做为抗拒治疗。团体成员一起使用分裂或投射认同,可称为同谋关系(collusive relationships),这是一种潜意识的同意(unconscious agreement)。这种同谋的关系与原生家庭、及原生家庭中的成员的特殊关系也是同形的(isomorphic)。因此,成员中从过去或现在未解决的家庭冲突、现在的防卫机转,都会在团体中以此时此刻(here-and-now)关系一起出现。心理学空间7z O7{H h;\&[V \{)h'x
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%Hgu)IH4_&Z04.6团体

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Uu0EYz!?l"W0治疗性的团体是从成员的互动中开始,会经过时间而成长,甚至会死亡。心理学空间'}x v4K(Z

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A.开始期或依赖期心理学空间gR!ooF&R

rHr_c0M9? E_+b0团体的成长与发展,在许多方面和个人的成长与发展是极为相像的。在团体生命的早期,成员主要关心的是维系及形成一个整体紧密(cohesive) 的单位,建立一种信任与相互的感觉。在此时期,成员经常忽略彼此的差异。如果谈论到不愉快的事,总是被说成是在团体外所发生的。也就是在团体早期,成员强调的是彼此的相似处以及所谓「好」的部份,这样也可以减轻焦虑。心理学空间{D~ r:])g s{6P

8^5Qg"_|-dDS:TX0此外,对治疗者也会有理想化的情形,而这不需阻止。心理学空间y u'Ei |.G/u5Q6@4v

D!V!rHS9V"S j0团体的开始期不只发生在团体成立之初,在每个新成员加入的时候,都会重复出现这些情况。心理学空间*`5TJ2dH

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形成并建立一种归属感的过程,对些病人而言是极具威胁的,尤其是那些维持自己个人界限有困难,或是界限常被他人所侵犯。这时起初的工作就不是在发展基本的信任,而是克服基本的不信任。

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毕昂(Bion)称此时期为依赖期,是强调在此时期,成员总是依赖治疗者。

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起初的推论是治疗者总会承接起整个团体,照顾成员,并对所有问题提供解答。这个假设所出现的推论是成员是一体的,这是住院团体最常见的一个时期。心理学空间T$Z7e6zc

(Ze'H6nTH.fS0B.反应期(reactive phase)心理学空间 sm.H+\ N8?

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因为担心在团体中失去自己的个别性,成员开始强调他们的差异性,并抗议团体的规则,也就是他们开始分化(differentiate),例如视医院其它的部份是好的,而团体是坏的;从个别治疗师收获很多,但团体治疗师却没什么帮忙。心理学空间.g\;|2p:A"F

心理学空间D+B(pu"A4`sA

当然对这种抗议也不必要视为有问题,它可以帮助某些成员建立较清楚的个人界限,让其它人可以适度地表达愤怒与挫折,而处理或限制言语上或肢体上的攻击行动。

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'd-Y lg*h9U |0当团体中分裂的两面获得明确的表达,团体的成员就变得比较包容他们之中的矛盾。
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"P o2X$L#Pf+c.`0C.成熟期

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Y\7q0e!?.O0对分裂的整合(integration),让团体成员感到较为安全。他们发展出合理程度的信任,可以归属在一个整体,也能够被分开来尊重。团体的界限变得稳固了,但却不僵化。心理学空间6v ~:R x;{kPFip1H

&vB/G M0L:l0并非所有住院团体都会历经所有这些时期,有些团体,特是功能较差的团体,可能一直持续停留在第一个时期。

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(`:GhWVs0D.结束(termination)心理学空间Lc;h&@9wZ9u)b
 

EM9{2cy/s*C]Q0心理学空间l |&][zM

E. 其实在同一节(session)中,住院团体会同时历经好几个团体时期。住院团体经常是周而复始的。住院团体通常具有的两种特质是:开放的(open- ended)治疗团体与短期的治疗团体。团体一代接着一代地持续下去,可以使团体的文化继续累积下去,而提供给团体某些稳定,尽管病人的转换速度很快。
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F.发展与改变的相互关系(reciprocity)心理学空间t,T"H [7z_!~/IR

{ J{&rz'QrO8X0成员的改变,以及这些成员之间互动的改变,也会使团体的特质发生改变。在团体的个别成员之间与以做为一个整体的团体之间,其中的影响也具有相互关系,也就是任何的调适任务,都会在所有层面影响一个团体:包括个人、成员间的互动、以及以团体构成的整体。这意味着,无论治疗者想处理哪个层面,这些介入都会影响团体的其它层面,甚至会影响比团体更大的系统,例如团体计划(pregram),医院的单位,以及医院。心理学空间;@3cFQZ2}H'R

5. 建立一个团体治疗计划

dk7Mt T!Y,}%j%S05.1在住院环境中建立一个团体治疗计划的时候,要先考虑目标、价值、医院的组织。另外也须考虑:医院对团体会支持吗?团体治疗计划是否会影响其它的治疗?谁要进入团体?要举行哪种类型的团体?谁要带团体?也就是在团体的计划、其它的治疗模式、和医院之间,是否能够有合理的配合?心理学空间/Wk-~t#s c |?
 心理学空间},l4x V*i2XZ W}

W+r(l\vOF05.2团体治疗计划与医院当局的关系

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V;`l K U m0A. 建立同盟(alliance)

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1[.p]fe P)t$\ l0首先是要和医院当局与工作同仁建立同盟,所藉助的方法就是教育和提供信息,例如可以在同仁会议(staff meeting)或个案讨论会中宣布。同时注意他们所提供的意见。心理学空间&nsQ&VK?

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B. 契约心理学空间MV1b4D@7V.Pm!|G

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契约必须订定清楚,而且须有共识。契约分为两种:内部契约与外部契约。内部契约规范的是团体内的领导人与成员,外部契约是在定义这个团体与医院其它部门的关系。为了能够运作顺利,这两种契约必须一致。心理学空间R0a(W x:c4s6Zdf

f&w)nd B0外部契约的原则是:

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  1. 团体治疗必须与医院整体的治疗计划一致。否则会造成其它工作人员与团体治疗师的冲突,常见的问题就是当成员找出工作人员之间的不合后,常常就缺席了。或者因为不适当的转介,而使得团体份量过小,不具作用。
  2. 团体治疗必须是一个主要的治疗模式,而不是将就于其它的治疗。
  3. 因此团体的界限必须被所有的工作人员与病患尊重,除了治疗师与成员外,其它人不得任意进入团体,成员不该被中途叫出接见访客,或参加其它的治疗或工作。
  4. 尽量让所有的病人都能够加入治疗的团体。
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5.3团体治疗计划与其它治疗的关系:应该是互相合作与协调

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心理学空间e?pb WF_ Xy

A. 有建设性的沟通心理学空间.s)ye Tm ho+T

心理学空间X&aF#d'~(S

一个简单有效的方式就是常规的团队会议。最重要的是,团体治疗师必须经常与工作人员讨论成员在团体中的表现,以及他们在团体中出现哪些重要的话题,以便使个案的需要能被满足。成员的隐密(confidentiality)应该被尊重,但是这是指个案的秘密不该在医院以外泄漏,个案在团体中发现的重大事件,其它相关的工作人员却不知道,对个案是有伤害的。心理学空间ekuY c4Mz)_;u

心理学空间 l;w L]&\X*dl9E wz#_

团体治疗师应该采取进一步的步骤,来加强团体与医院的其它部份有更多的同盟。例如邀请其它的工作人员做观察员、受训领导人、或是协同的领导员(co-leader)。如果工作人员对团体过程有更多的了解,也可以帮助他们进一步去观察病人在病房中的行为表现。心理学空间KK#_tT;J:jF+{

,w`7L5Aow0B. 小区会议(community meeting, 也可翻译为自治讨论会、生活讨论会)心理学空间|jO7cuA"P/u%?4dH0A

f#cG}Z1Cqt0也可以让团体治疗师参加生活讨论会,在团体中所出现的题材,经常也会在生活讨论会中提出。这可以确保团体中的消息,持续地在全体病患与工作人员面前传达,而证明团体是医院组成的一部分,也是医院撩计划中的核心之一。

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心理学空间2dg0Oe/QL"m9s?SO ~

5.4病人的选择心理学空间-lq:J AKY

  1. 排除准则(exclusionary criteria):冲动控制不足,人格病态,急性危机(如发展危机:结婚、离婚;情境危机:爱人过世;病理危机:精神病态爆发、极度焦虑)
  2. 其实几乎所有的病患都有参加团体治疗的潜力,而要考虑的是:个案想参加团体吗?他想参加怎样的团体?
  3. 因此Rutchick提出除下列病患外,其它个案都可参加团体:
  1. 病人无法忍受即使只是中等程度的外来刺激,
  2. 病人的冲动控制不足,而无法提供他们自己与其它团体成员的安全,
  3. 病人认知功能的缺损,使他们短期记忆丧失且定向力缺乏,
  4. 病人长期保持缄默(chronically mute),
  5. 病人会让治疗者感到过度的不适。

8r1R-]W6U)WuV:`05.5团体的位阶心理学空间ow/x$I^0t3a^

心理学空间.Wv#t q5A%a)gI

根据病人功能的不同而订出不同的位阶,如果病人的功能有进步的话,可以晋升到比较高级的位阶。要尽可能地获得病人的各种数据,所以工作人员平日在病房的观察也相当重要。

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A. 第一阶段团体(level I group):为应功能最差、最严重退化的个案,像具有强烈的妄想意念、轻躁症、不适切的社交行为、严重的社交退缩,和对较不具结构的团体,无法忍受其所产生的焦虑的病患。心理学空间?a;nt8M3e~H

9V0i0M$B6_Y3v0level I group通常比较小,而且最具结构化。成员人数约4到6位,治疗师的领导角色比较主动。level I group的治疗目标是:心理学空间$AVz U#n qP&]3E

心理学空间 OJ shC)G

1. 2.他们可以和其它成员产生关系,即使非常微弱,仍可以使他们不会完全被孤立或隔离,心理学空间#i.A s1Pu2N

p j;Pf I tm03.在他们最基本的功能上,得以体验被尊重与欢迎。

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l lz_ }-n p_'P5H6X0也就是说,让成员开始重新建立清楚的人际界限和联结。心理学空间)^A c"e$z.oYB;R6i

心理学空间JK2~-F;dr;sg

4.此外,还有人说:教导病人有关医院的环境,提供有关医院的规则、权利等等,对扭曲的行为给予礼貌的面质与设限,对适当的行为给予奖赏鼓励,忍受些微的焦虑,帮助病人建立信任的关系首先,体会出治疗师关心负责的态度,并藉此去学习信任其它病人。心理学空间}5Tp%B+t,Xc-q'] j

心理学空间Z/t&e3f5P7z)a'Dg1v

安全的人际关系建立之后,团体成员才能建立合作、安全与接受。在level I group的治疗经验,也会使他们在稍后的治疗中,学到使用团体治疗的技巧。从level I group「毕业」到level IIgroup,也可以做为他们的期待与治疗的目标。

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B. 第二阶段团体(level II group):病人开始复原,而不再是急性的精神病态,病人也比较可以忍受缺乏结构所产生的焦虑。

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c'RH(~.e5{H0level II group的目标是延续level I group的。

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心理学空间 P\BY0\,Z.E

1.继续加强退化的自我功能,以及重新建立清楚的人际界限与联结,

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2.促进合作与安全感,强化其它在医院中的学习,开始一般心理治疗的教育流程,

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M RI\S3N ?o03.建立希望、团体的亲密性、互利、广泛性,

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4.教导病人如何接受他人的帮助,认清个人的问题不是独有的,了解自己也可帮助他人,确认自己的不适切行为,找出并预防可能恶化症状的潜在艰难处境。心理学空间K*BzR dyQ.c%sm$iE

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C. 第三阶段及过渡团体(level III and transition group)心理学空间E3P'~;W V_(|Tw7[

#s'fBU`"z&~&C%g01.住院时也应该教育病人,在出院后有效地运用治疗,包括出院后的团体治疗,然而许多医院却没有认真地为病患准备出院后的团体治疗心理学空间 D Zi|[v

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1. level III and transition group主要是提供成员支持,处理诸如离院的焦虑,以及回到工作岗位,重新进入家庭,或与家人分离,继续服药,开始出院后的治疗,找住的地方等等。

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^ i(n c[05.6病人参加团体时的指定任务(assignment)心理学空间~i^QB+SBq

:JtM'~+I wK%aE0  这很重要,可以决定整个团体的效率。在指定任务前,团体治疗师必须与工作人员讨论,了解病人目前的整体状况和行为,这可以决定病人适合参加哪一阶段的团体。

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aAy4Y5W9YC4F0  接着治疗师必须与病人会面。主要是认识病人,欢迎他住进本院,以简单直接的说法告知团体治疗的计划。必须告诉他团体治疗也是整体医院治疗的一部份,团体治疗是有契约的,以及团体治疗的目的。所叙述的目的必须简单,如:「团体治疗的目的就是要帮你痊愈并且早日出院」。关于团体任务的细节也须在此次会面中提出,如时间、地点、领导人等。「邀请」病人加入团体,或暗示团体可以自由选择的,是不智的,这会让病人感到焦虑或迷惑,以致于不敢参加团体。病人需要的是诉说明确、友善、并带有敬意的要求。心理学空间5saYN4k!Z;e:_ D

6.领导一个住院团体的心理治疗

4f/YM _L]2aK3K]06.1 带领(to lead)
x}Y5p![g7X;J_:I0  通常意味着引导,力劝,主导,住院的团体治疗师也通常要负责病人的权利与限制,执行限制的功能,提供病患安全。而且住院病房也以依赖为文化。但一般而言治疗者与其说是带领,不如说是「促进(facilitate)」,是跟随者(follower)而非带领者,团体的方向是由成员的需要所决定的。精神动力取向的团体治疗师,其主要的治疗工具是治疗题材的过程。为了符合带领者/促进者的角色,团体治疗师的主要功能包括了建立及维持团体治疗的规则或契约,倾听及观察成员间的沟通,并据此适度介入以促进团体的功能。心理学空间"`Y(GR,T
 心理学空间PmL0eZ _U6g l'w

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6.2建立及维持团体治疗的契约(「内部契约」)
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q gZU a5Q?_0  病人必须同意团体的契约,以做为加入团体的先决条件。建立团体治疗的规则,是带领任何一个治疗团体的第一项任务。在团体本身,契约的主要目的,是提供一个让有效的治疗得以产生的背景。

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+|HoP A[!X}K0A. 内部契约:其主要特征如下心理学空间!`#k a_/Y7cAE?X

  1. 1.成员同意参加每一次的团体,要准时,且会坐到结束。
  2. 2.成员同意不与病房的其它病人,讨论在团体中其它成员所透露的讯息。
  3. 3.成员同意将团体结束后,他们对团体的讨论带到团体中。
  4. 4.成员同意以谈话来沟通。
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B. 契约的讨论心理学空间I:gcZ}'[W&w;Bd

  1. 同意参加每次的会谈并且坐到结束,是团体治疗的根本。当然不必期待每位病人都能遵守这项协议,但是他们都愿意同意,这是很重要的。每位病人的迟到或缺席,对团体而言都具有重要的效应,这具有建立及测试基本信任的意涵,同时这可以让个案慎重思考参加的动机。如果与个别治疗撞期的话,请个案考虑将个别治疗的时间移开,并不是因为团体治疗一定比个别治疗优先,只是因为个别治疗的时间比较好移动。
  2. 对在团体中所得到的讯息,成员同意保密的契约,可以让成员觉得安全而愿意在团体中透露重要的讯息或情绪,这即是所谓的「诚信」(confidentiality)。处理团体中出现的讯息,要保持尊重的态度,让成员感觉他们的讯息会被公正地处理。如果某位成员愿意在团体内及团体外提出某件事,那是他的权利;但是在团体外说别人在团体内所发生的事,就不是他的权利。
    X/EN }C!Y`0当这样的契约被打破了,就应该在团体中公开来谈。虽然这有时会非常痛苦,但却可以成员间信任和尊重的程度。
  3. 同意在团体中,公开讨论每件与团体有关事项,或是团体中成员之间的关系所要强化的意图是,个人可以面对面公开讨论事情,并且由互动中获益。
  4. 同意以言语而非动作来沟通,在住院病人中更为重要,因为某些病人很难做好冲动控制。心理学空间-?$Q`&I W7}chqpo)x
    让治疗师帮助个案分辨诚实地表达愤怒、或是虐待式的言语表达(sadistic verbalization),也相当重要。也就是要尽量禁止言谈的暴力,这与禁止肢体的暴力是同样的意义。
    )|c fl9a8W0强调以言语来交换意见,包括了诚实地与他人做沟通。有些治疗师会要求公平地平分时间,但这是很难的,什么叫做公平?有时沉默是个极为有力的沟通,况且与其说得言不及义,还不如不说。

k5l3^*M1tv |F At B D06.3倾听病人,心理学空间"zl5@ G-j-@
  这不只对理论的建构是如此,实际上的做法也该如此。治疗师听了哪些,没听到哪些,都决定了他该由哪个角度切入。

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$s)tW#WS0  治疗师该如何去听,是个复杂的过程,他们是「主观地掌握另一个人的私人经验」,所依据的是「小心而带着同理心来观察他人的言谈或动作」。住院病人的言谈或动作,有时很怪异,而他们的期待与大部分的治疗师又极不相同。因此有时治疗师会跳过倾听的过程,而直接询问:「我们该讨论什么话题?」「有谁想谈一些有用的讯息?」「我们该做些什么事,来帮助我们的病人谈他们的愤怒,或控制它?」「我们是不是要讨论日后的话题?」这些问题,不过是在反应治疗师本身的愤怒或挫折罢了,而不是在反应病人的需要。心理学空间"G `|k I
 

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6.4促进倾听的方法:八种资料来源

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  1. 病房中所发生的事件
  2. 这个团体的过去
  3. 团体在哪个发展期
  4. 团体的内容
  5. 团体的过程
  6. 个别病人的过去史
  7. 病人沟通能力是在哪个发展阶段
  8. 治疗师自己的情绪反应
  1. 治疗师现实感的响应
  2. 反转移关系
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6.5讨论促进倾听的方法

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  1. 行为不是无故产生的,而是极有意义,并且与每天生活的事件与情绪息息相关的,最好是在团体开始前,与病房的工作人员讨论病房中发生的。
  2. 知道团体在以前进行的状况,可以了解这个团体中成员的沟通与行为方式。
  3. 了解团体的发展时期,可以知道当时这个团体要达成的适应任务为何同样的言辞和举止,在不同的发展时期,可能意味着不同的事,而需要治疗者去介入。治疗师的介入要能让病人知道,他以前的表达方式,如今可能已有了不同的意义。
  4. 团体的内容(隐微的或明显的):人类的语言本就是具有象征性的,即使是最直接的表达,可能也有一些立即表达之外的意思,这与弗罗伊德发现的潜意识与前意识是相当的。
  5. 团体的过程意味着发生于成员之间的,与言语非语言的互动。这些过程就有如精神分析治疗中的自由峦想。轻听这样的过程,可以让治疗师决定要在哪个事件介入。
  6. 个别病患的过去史:虽然团体可以让成员知道他们的状况是人类共通的一部份,他们许多问题是一致的,然而精神动力治疗的目标是要帮助个案了解他们都是独一无二的。
  7. 如果病人是健康的或是精神官能症,他们通常关心的是对性和攻击的罪恶感和挣扎。如果是精神病态的病人,通常会听到的是对崩溃与灭绝的恐惧,边缘性人格的病人则是对亲密的惧怕与自我的丧失。
  8. 治疗师的情绪反应:治疗师必须倾听他们自己,以及他们对团体事件的反应。
  1. 以现实感为基础的治疗师反应:是治疗师最直接的反应。如果当治疗师听到团体的事件,虽然与自己无关,也会感到悲伤时,很可能团体的成员也同时感到悲伤。
  2. 当反转移关系被知道与了解时,它的干扰界会减少,有时甚至会转为帮助。
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6.6介入是治疗师在倾听之后所采取的结果。我们要讨论:心理学空间3~1kV't szM&A9S9E

  1. 治疗师出现动作的标准和介入的频率
  2. 此时此地(here-and-now)与彼时彼地(there-and-then)的介入
  3. 开始团体,促进结合,和鼓励互动
  4. 「房间内("round the room"」的介入
  5. 对隐喻(metaphors)的介入
  6. 赋与意义
心理学空间D.ZI ~1R,K

6.7对介入的探讨

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  1. 治疗师对住院病患的团体,比起出院病患团体,一般而言会更积极。治疗师在带领住院病人的团体时,会比较积极的原因是住院病患通常比较无法受团体经验所产生的焦虑。治疗师在团体进行时,会允许团体自由的互动,而保持沉默。团体治疗过程的治疗价值也因而发展了。
    d7D+D hd1k ZDuL0然而,对某些病人而言,这种相对的缺乏结构会增加他们的焦虑。这通常会发生在本身的内在结构就缺乏稳定病人,或者是他们的内在结构,在遇到极大的压力之后就崩解了。
    u#}M5] z D+t~ Q0因此治疗师的行动标准,就在于能让成员的互动与团体的过程自由地进行,而却又不至产生治疗的(iatrogenic)焦虑。通常如果成员间能够顺畅地互动时,即使颇为紧张,治疗师偶而介入即可。当焦虑已达到不具生产力的时候,治疗师就必须有较多的介入。当病人陷入深深的挫折,治疗师却不介入时,是相当残忍且违反治疗的。然而,低估病人能够忍受适度焦虑的能力,而做了太多介入,也是违抗治疗的。
  2. 此时此地的介入,追求的是团体中现在的互动与经验。在许多治疗的情境中,治疗师必须同时处理病人的现在与过去,因为两者之间是息息相关的。此时此地的经验通常是重复稍早彼时彼地的经验。对潜意识来说,没有所谓的现在或过去,所有个人的事件可说都是发生在当下。转移作用总是在现在发生,而这是源于过去的感受。心理学空间5aFFX2t8?b
    通常对住院病患的团体,采用此时此地的介入是比较好的方式。对于功能较低的病人,要他们回顾过去会有困难。对现在的注意,可以建立较强的情绪联结,而处理立即的挫折。在探索病人的过去时,必须先建立人际间的联结,让成员间的信任与安全感可以确保。心理学空间3\Y)\ul EG}f
    当团体较稳定,病人在医院中表现良好而准备出院时,治疗师可以采用彼时彼地的介入。
  3. 因为住院病患的转换率很高,所以每次的团体常具有新团体的特征。因此治疗师对每次团体的开始,必须相当小心。开始的时候,治疗师可以自我介绍,如果有观察者的话也必须提到。治疗师接着必须叙述团体的目的与基本规则,最后新成员必须被介绍。如果新成员不被欢迎时,治疗师可以说:「我们都以不同的方法打招呼,有些人已经准备跳进来了,而有些人仍然想保持一些距离,而会对新成员一下靠得太近感到生气。」这可以减轻新成员的焦虑。心理学空间Ova)m] C ]M6Nb2N
    当新成员太多,旧有的成员会感到压迫而畏缩。治疗师这时不要怀念旧有团体的成功,而应该让新成员谈他们新加入的感觉,让旧成员提对已离开成员的回忆与如何欢迎新成员。心理学空间+oT*W Vw5A8P)^:~
    为了让成员能互相打招呼,治疗师必须成为主动积极的媒介,来促进之间的沟通。一个有效的方法就是花较多的时间来做介绍。可用的技巧如让每位成员重述隔壁成员的名字。
  4. 「房间内("round the room"」的介入是指对每位成员个别地介入。通常是当成员反应很少的时候所采用的。这时可能是成员对一些在病房内发生的事很沮丧,或是生气而拒绝发表意见。当治疗师知道这些情形时,可以藉由藉由提起这些事件,并要求成员的讨论,来促进他们之间的互动。若团体的气氛太过低迷或焦虑时,治疗师就可以逐位地接触,通常在一圈尚未轮完时,就会有成员愿意说。当成员互动增加时,治疗师就可以退后,而较不需主动。
  5. 如果病人对一些话题不敢直接谈论时,他们可能就会采取隐喻。例如不敢提对团体的冲突,而以家庭中的冲突来表达。这时不妨就让成员以这个隐喻来互动。住院病患尤其喜欢以隐喻来间接表达有时内容甚至会相当怪异。有时若仔细听,可以听懂,就可以用此做为介入的基础。
  6. 对成员与团体的经验给予意义,是团体治疗师一项重要的工作。即使赋与意义对病人的了解毫无新意,但这仍可以让治疗师与病人间,还有病人与其它成员之间,可以形成了解的网络。对病人的行为给予意义,可以让他觉得受到了解与保护。对表现出奇怪言行的病人,赋与意义可以使他们的经验变为正常,让其它成员知道该位成员所想表达的,也是一般人类的经验。(全文完)
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