摘譯自Inpatient Group Psychotherapy: A Psychodynamic Perspective
1.团体心理治疗的沿革
Hippocrates(460~355 .B.C.)是第一位将精神疾病视为可了解的内科现象,如认为疯狂乃是脑中的湿气增加之故;而忧郁(melancholia)乃是黑胆汁过多所引起。他的贡献是不再视精神疾病为邪恶或必须惩罚的,而是可以治疗的疾病。
在过去的两百年来,有三种治疗住院精神病患的人性运动,分别是道德治疗(Moral treatment),环境治疗(Milieu therapy),以及治疗性小区运动(Therapeutic community movement)。
道德治疗运动
兴起于十八世纪晚期到十九世纪中期。Philippe Pinel被视为是这个运动的奠定者。他站在人的立场上,对病人提供同情与了解。从此之后,精神疗养院才开始注意到病患舒适及安全的问题。
道德治疗通常包括了仁慈的照料,新鲜的空气,在病患与工作人员之间也有着社交互动。病患有时也会被赋予必须负责的任务。
不幸的是道德治疗却成为自己成功的牺牲品。因为它的成功,促使了更多采用道德治疗的院所兴建起来,院所也盖得越来越大。结果病患却被隔离起来,甚至被放弃了。结果精神科医院不再是人性化治疗的碉堡,却成了庞大的收容机构,在这里面,不可能有积极的个别化接触。
环境治疗运动
是从二十世纪早期开始,主要是希望在医院中创造出类似于社会的环境。德国精神医师Herman Simon认为个案的行为,会对周遭人的期待有所感应。因此他发展出一种治疗方法,不只是评估病患的病理状态,并且要评估病患最近以及过去的工作能力。工作人员循序渐进地鼓励并指导病患去学习完成各项工作,Simon认为工作人员与病患之间支持性的气氛,有助于病患复原及恢复功能。
治疗性的小区运动
其主要的信念在强调1.小区中的每一份子(包括病患在内),2.小区中所有的关系,3.以小区作为一个整体(community as a whole),都具有治疗的潜能。在工作人员之间,以及工作人员与病患之间的关系,抱持的是平等主义。治疗与处置的计划,是由工作人员与病患共同决定,所以病患也必须对自己的治疗负责。
此外,也强调在医院中,病患所有的互动都包含在治疗的过程里。这是假设病患的困难、他们与社会相关联的特定方式,会在医院中得到类似的印证,所以个案在医院中所出现的各种互动,都可被视为可以去了解病人困难所在的机会,以便发展新的行为模式。因为它的重要性是放在人际关系上,所以「团体」就变成治疗性小区的核心。团体治疗包括了各种会议与活动,如:团体治疗,病患管理会议(patient government meeting),家属团体会议,工作训练会议,病房会议,成瘾团体(addiction group)等等。
所有上述的这些都被视为在医院中创造治疗文化的方式。以小区作为一个整体(community-as-a-whole)成为一种治疗的工具,而这又强化了其它的治疗方式。虽然在治疗小区中采纳了平等主义,但这并不意味着工作人员放弃了权威,它只不过是「在有必要的时候才引发」罢了。
2。住院病人团体心理治疗的历史
住院个案团体治疗的历史,与医院的改革运动是互相交织在一起的。一般认为在美国,第一位开始团体治疗的人是Joseph H. Pratt。他在1905年开始这项工作的时候,环境治疗运动已经展开了。虽然有迹象显示,在道德治疗的一世纪前,早就有人做过团体治疗的尝试了。
Pratt是一位内科医师,他在波士顿等地治疗肺结核的病患。在当地牧师的经济援助下,Pratt医师发展出由病患组成的「班级(class)」。成员约有20到30人。班级是在成员的家中所举行,每周两次。在这些班级中,Pratt医师教授疾病(肺结核)的知识,包括发作、疗程、以及恢复的情况。若是已经治疗成功的病患,可以在团体中分享这些经验。这些聚会,最显著的特色就是他们之间的友情、支持、和希望。
在1919年L. Cody Marsh以相似的方法运用在机构化的精神病患上。他的作法与Pratt很像,也称它们为班级,当然他所上课的内容是精神疾病的起源与征象。结束时甚至有考试,不及格者必须重考,也会另外再为这些病患找助教。
创始人。
课程的工作人员则包括了医师、护士、社工、和助手(可能是台湾所称的护佐)。Marsh认为,社会环境对维护健康与病患的痊愈相当重要,并认为工作人员必须能够体认病患困难的本质,而以人性化的态度与他们相处。因此有人视他为治疗性小区模式的精神分析的基本概念。
约在同时,Lazell对住院的精神病患做团体心理治疗。他比Marsh更夸张的是,他还教导病患有关在美国,Wender在1920年代晚期到1930年代,对住院病患做团体心理治疗。这些病患,在现今会被称为Borderline。他所采用的是精神分析的概念,而并非教育式或指导式的方法。他认为团体是家庭的重建(recreation of family)。团体成员视治疗者为象征的双亲,而其它成员为手足。这可以让成员有机会去重新处理他们所尚未解决的家庭冲突。
1936年,Schilder也强调精神动力学的原则与自由联想(free associations)的重要性。他强调当某位病患回忆起在他原生家庭所发生的特定事件时,其它的成员也常会回忆起类似的经验或感觉。
Foulkes强调以团体做为一个整体(group as a whole)的愈合品质。在这种模式,治疗者必须相当主动地让事情进行,并帮忙建立成员之间的关系,但也应该逐渐退居幕后,而让团体做他们自己的愈合工作。
他同时也观察到团体视如何开始去影响整个医院,而如此一来,医院也可视为一个大的治疗团体,则原先的团体就成为团体的部份。由此他发现团体是深深地被整个大小区所影响的。所以团体的个别成员之间、团体本身、以及医院小区(hospital community)之间,都会有持续的相互关系。
Moreno,心理演剧之父,可说是将欧洲与美国的团体治疗连接起来的关键人物。他自欧洲开始他的工作,并且可能是第一位使用「团体心理治疗」这个名词。
总结住院团体治疗的沿革,在20世纪前半的团体,以教育和鼓励为主,在后半则是以精神分析为取向。带领者(leader)强调成员之间自发性的互动(spontaneous interactions),发展转移关系,并对这些转移关系与他们在团体中的行为,做分析与诠释。通常,他们并不会给团体的成员任何有关病情的信息。
自从第二次世界大战后,住院病患的团体治疗有了相当正式的形式。通常是8到10位病患坐成一个圈圈,每节时间为45到90分钟,引导人为1或2位,成员被鼓励与其它人做自发性的互动,并以这种自发性做为团体讨论的题材。虽然各家学派之间的概念仍有些不同,如Foulkes等人强调「以团体做为一个团体(the group qua group)」的治疗效果,而Yalom等人则认为治疗效果是来自团体之内的人际互动。总之,大部分的团体都是在促进成员之间的关心、支持、以及相互帮助,并且提供鼓励,希望与教育。
3.住院团体治疗的理论基础
通常我们较喜欢把个案的症状与不适,视为沟通潜藏的问题,所以做法是了解它们,而不是消除它们。
3.1相关的心理动力学概念
A 转移关系(transference):
此为精神分析理论的基本概念。它提供给治疗者可以观察个案早期关系的本质,与现在内心世界的一道「窗」。治疗者必须了解,.成员对治疗者的投射,是朝向治疗者所代表的人,而并非治疗者本身。
B 防卫(defenses):
Freud曾经提出几种最常见的防卫机转为:regression退化,repression潜抑,reaction formation反向作用,isolation隔离,undoing取消,projection投射,denial否认,sublimation升华。这些防卫机转,有所谓的位阶之分,有些防卫机转比较复杂而细致,在个人发展较晚期的时候才出现。在住院的团体中,较常见的是比较原始的防卫机转,如否认,投射,和严重的行动化(acting out)(如突然离开房间)。所以虽然防卫对个人是必要的,但也会造成问题。
人都需要保护自己免于恐惧和焦虑,在精神动力学中,这种保护就是由防卫所提供。Anna
以精神动力为取向的治疗者,其目标并不是在打破这些防卫,毕竟这些防卫让病患得以生存。所以有时处理的方法,是在矫正病患的防卫机转之前,先降低个案焦虑的外在来源。
C 客体关系,分裂,以及投射认同(Object relations, Splitting, and Projective identification)
a 客体关系「关系」的角色,
在精神动力取向总是重要的一个层面。从生命中最早的时期开始,婴儿总是在寻找环境中可以依附的人,通常是母亲。在婴儿发展出对自体(self)的亲密感(cohesive sense)之后,这种早期关系逐渐被内化。通常住院团体中的病患,他们的自体感尚未出现明确的界限,或即使已有了清楚的界限,但也很容易在压力之下,就崩解了。有许多的机转,让婴儿与母亲或其它家庭成员的关系,可以有内化的可能,并且因此发展出亲密的自体。在住院团体中,扮演着重要角色的两种机转是分裂与投射认同。
b 分裂