「外在現實」的一些反思(一)
台北市立聯合醫院松德院區 劉佳昌
原刊於< 台灣精神醫學會通訊>2007.10月號
在精神分析中我們經常提到精神現實(psychic reality)，但這次筆者想要討論一下外在現實(external reality)。
歷史上佛洛伊德把關注的焦點從個案真實的創傷經驗（例如童年性誘惑乃至性侵害）轉向無意識幻想，從而將精神分析的重心移向精神現實。稱精神現實為「現實」，原因是在精神官能症患者的分析中發現，發生在無意識中的幻想，和來自外在現實的知覺，兩者的致病效應並無差別。佛洛伊德稱呼無意識為真正的精神現實，並且與外在現實做個類比，他引用康德對外在現實的看法，我們對外在現實的認識乃是透過感官得到的知覺印象，外在現實的本質其實是不可知的；同理，精神現實的本質也是不可知的，但它確實存在，我們透過意識和其他種種精神活動而認識它。
精神現實的概念讓我們在診療室內的聆聽可以有極為不同的方向。個案訴說的話語，其可能的意義變成是多重的。個案告訴我們的故事，我們不會立刻就當作只是在表達字面意義，而是假設還有更豐富的象徵意義，尤其是我們會去聆聽其中可能的移情意涵。就精神分析技術的思潮演變而言，依稀有個大方向，儘管不同學派之間在理論或後設心理學上的看法可以南轅北轍，但臨床實務上重視移情和移情的詮釋則是大體上一致的。原因之一，或許是移情詮釋向來被公認是最有改變效用的(mutative)。既然精神分析方法探究的對象是瞄準個案的無意識的精神現實，依此邏輯精神分析的治療方向也是希望造成精神內在的改變，而不僅是外在現實問題的解決，順理成章地，個案帶來的題材，我們總是希望自己不要只是侷限於表面意義。
例如，個案訴說自己陷在不倫的三角戀情當中無法自拔，也許是在表達當下一個內在的衝突，正在悄悄地掙扎於對治療師的愛慾移情與良知理性的禁令之間。又如，個案滔滔不絕地如同倒垃圾般丟出一連串的現實難題，重點可能不在那故事，而是在阻抗，不讓治療者真正看到（或許也不讓自己看到）內在的痛苦，而背後的移情可能是覺得被治療師洞悉其內在會是危險的。這些都是常見的例子。
但對有些例子，欲一貫保持瞄準精神現實的分析姿態，卻沒那麼容易，例如個案提到想要自殺。或許更困難的一個例子，是個案在治療中大談其對人的恨意，提及在外面與他人的衝突，想著要如何報復，甚至殺死對方等等。這些例子，多少都涉及外在現實與精神現實的交會產生的難題。換言之，治療師面臨的一個挑戰是，以精神現實為目標的聆聽姿態的底限在哪裡？甚麼時候我們要決定個案說的不應繼續當作只是富含意義的話語，而是傳達著迫切的現實，也需要被當作外在現實做反應？甚麼時候我們應該比較就事論事地與個案討論他的那些現實問題，有沒有破壞性比較小的解決途徑？我們需不需要向個案表達我們對他的或其他人的安全的關切？何時才需要與個案約定，對其在外的行為設限？
我們當然可以討論這些問題的臨床處理的分際如何拿捏，具體的解決方法如何等等。但筆者在此想要從另一個角度來思索這些問題：甚麼是外在現實？我們真的都知道甚麼是外在現實嗎？
前面那些問題的成立，無形中都預設了一件事，即我們可以清楚區分外在現實和精神現實。是在這樣的前提下，才會有偏重何者的問題，乃至衍生出，在何種情況下，我們應暫停專注於其中一邊（精神現實），而轉向另一邊（外在現實）？精神分析文獻中，關於甚麼是精神現實，曾有過熱烈的討論，但各種版本的精神現實，或多或少都把外在現實當作是較明確的存在，彷彿比較不需要討論似的。然而仔細想想，這個二分法也許並非全無問題，尤其放在精神分析情境的特定架構底下思考時，需要格外謹慎。就像許多精神分析術語，外在現實與精神現實兩個概念的對比，讓我們可以思考相關的議題，但如果不假批判地一直用這些術語，術語本身往往也都有具體化(reification)的危險，反而妨礙了對原先欲處理問題的創造性思考。
畢竟，在精神分析情境的特殊安排下，我們對個案外在現實的認識通常絕大多數來自聆聽他的講述，而這些講述勢必都透過個案主觀觀點的過濾。外在世界究竟存不存在？外在現實的本質到底可知或不可知？哲學上這些根本的大問題可以無窮無盡地思索下去，不過，這不是本文的意圖。然而這些問題就算先予擱置，回到診療室內，個案心中的外在現實，則的確是一種很特殊的存在。而分析師心中的個案的外在現實，更是名符其實是建構起來的。這並不表示分析師不相信個案所說的反映了一個真實存在的外在世界，而是表示分析師要知道自己觀點的限度，並且了解自己的（對個案的）知識的性質，其且在在此限度和了解之下試圖繼續工作下去。
Peter Fonagy 和Mary Target這兩位英國分析師在最近一期的International Journal of Psychoanalysis發表了一篇論文，”Playing with reality: IV. A theory of external reality rooted in intersubjectivity”。站在他們幾年來陸續建構的，以「心智化」(mentalization)的概念為核心的理論基礎上，兩位作者進一步思考外在現實的問題。就筆者的了解，他們的論述有其一貫的特色，就是強調理論的論述有大量實證研究的證據做基礎，同時也特別強調發展心理學的觀點，尤其是以「依附理論」(attachment theory)的實證研究結果為基礎，做更細致的研究，以逐步建構人類心智運作的理論。
作者們看到，精神分析為了定義無意識（精神現實），必須將外在環境視為相當固定和已知的。然而從發展角度看，外在現實和內在現實不能夠被視為兩種不同的觀點，彷彿是前景和背景一般。內在和外在現實這兩者其實都是在母嬰關係中習得的。這個共通的歷程使得內在和外在的經驗之間產生一種連續感。作者們主張，從發展的角度看，所謂的「外在」，其來源必然是主觀的，而自體(self)必須由「他者性」(‘otherness’)的更大的主體性中分化出自己。依此邏輯，作者們認為外在和內在都是精神現實的一部分；但只有外在在發展過程中成為「他者」。
作者們指出，當我們提到外在世界時，不等於一個客觀存在的物質世界，因為每個人對外在世界的大部分知識，都是透過周遭的其他人得來。我們從無數其他的心智，帶有各自主觀的無數他人習得世界的知識。但身為成人，我們或多或少早已習慣將外在世界當作一個穩定而客觀的存在。所謂客觀，則是意謂著我們相信這個外在世界在他人眼中看來，大致上也是與我們看到的是相同的。這些看法我們習以為常，因此當被質疑我們視為理所當然的所謂「客觀」世界其實並不客觀，而是相當主觀的，我們通常不易接受。
另一方面，我們也習慣於相信每個人的內在世界是私有的(private)，只限個人自己知道。若聽到有人說個人的內在世界未必是私有，而是有可能被共享(shared)，我們同樣會覺得很怪。但發展研究卻顯示，所謂內在世界其實最早是由一共享（或共通）意識(shared consciousness)或共通主體性(shared subjectivity)中分化出來的。這些研究顯示，共享意識的經驗是後來我們相信有一個客觀外在世界的基礎。而在安全的依附關係(secure attachment)中，母親或照顧者「帶著註記的」(“marked”)「情感鏡映」(affect mirroring)則讓個人逐步認識或建立起一個自體(self)。
嬰兒的研究也顯示，環境中成人的反應對嬰兒接下去會如何繼續面對這個成人有決定性的影響。因此可推論，一個人起初是藉由不斷投射自己的主體性當作「探針」，而由他者的反應來建構起一個所謂的外在世界。Bion稱呼這個過程為正常的投射性認同(normal projective identification)。如果這個環節出了問題，個人無法在早年經由可預測的成人反應建立起一個穩固的外在現實，結果就彷彿是一個結構鬆散的自體存在於一個搖搖欲墜的世界中，這樣的人為了維繫自體薄弱的存在感，或為了不斷確認外在世界的存在，會透過大規模的(massive)投射性任同死命去操控他者，企圖強化一個固定的反應模式。
這些說法有何臨床意涵呢？或許都言之過早。但它至少提醒我們，當個案說到任何他的外在現實時，我們的思考未必只能是非此則彼的二選一──不是從精神現實出發意圖去詮釋（例如移情詮釋），就是從外在現實切入去做處理。如果個案的外在現實發展是有問題的，他可能根本尚未發展到足以接受移情詮釋的程度。個案真正需要的，可能是在與我們的分析關係中學習或建構起一個比較像樣的外在現實，也同時逐漸認識他自己。（2007/10/6完成)
外在現實的一些反思（之二）
筆者在精醫通訊26卷10期的這個專欄討論了外在現實的主題。當時筆者的觀點，半是來自臨床觀察和反思，半是源自一篇近期的論文(1)──Peter Fonagy 和Mary Target的”Playing with reality: IV. A theory of external reality rooted in intersubjectivity”。本文將進一步介紹這篇論文，但我們也許可以先看看文中涉及的某些哲學概念。
作者們宣示，現代發展理論的基本假定是「原發的互為主體性」(primary intersubjectivity) ──關於世界的知識是共享的知識。此一觀點的哲學基礎，作者們是引用英美分析哲學(analytic philosophy)和心智哲學(philosophy of mind)的論述。然而互為主體性實為胡賽爾(Husserl)現象學(phenomenology)的核心概念之一(2)。源自歐陸的現象學，關切的主題與英美心智哲學其實有不少重疊之處，但兩個傳統之間卻鮮少彼此交流(3)。
另一方面，兩位作者在當代英美精神分析圈內有相當的地位，卻也有爭議性，因他們代表的是當前精神分析的實證研究思潮，主張以臨床外的研究(extra-clinical research)來驗證精神分析的理論假說。筆者是哲學的門外漢，但還是好奇，在哲學、精神分析、與實證研究這幾個範疇之間，彼此的關係如何。尤其是作者的主張綜合了現象學的互為主體性概念和實證主義的研究方法，內情如何，值得觀察。下文內容大多出自筆者對該論文的節譯和整理。
在外在發現內在：內在與外在的辯證
作者們主張精神分析的精神內在(intrapsychic)和人際之間(interpersonal)這兩個範疇，在互為主體性(the intersubjective)中交會，在其中，現實被定義為一個關係的母質(relational matrix)，同時包含了內在和外在世界。不論對內在或外在世界，我們關切的大多是其中的主體性(subjectivity)。因此，我們不該將主體性（精神分析的內在範疇）與外在世界或客觀性（其他學門的範疇）視為對立的。關鍵的發展向度不是個別和主觀的向度，而是共享（或共通）(shared)的向度。相對於「自體」(self)，外在現實好像是天生的「他者」(‘other’)，但這其實是發展的結果，並非永遠都是這樣。
作者們主張，「外在現實」這個概念決不應侷限於物理的現實(physical reality)。研究證據顯示，從發展的角度看，外在現實必然是主觀的，而自體(self)必須由一個較大的主體性──「他者性」(‘otherness’)──中分化出來。依此邏輯，作者們認為外在和內在都是精神現實的一部分。但只有外在現實是「他者」，這是有發展上的理由的。生活在眾多主體性之中，會間接在人類心智中創造出個體性(individuality)，讓經驗具有個人的性質(personal quality)和意義。已有不少哲學家建立起這樣的看法。如Cavell寫道：「主體性源自互為主體性，而不是先於互為主體性。」換言之，當我們提到外在世界時，不等於一個客觀存在的物質世界，因為每個人對外在世界的大部分知識，都是透過周遭的其他人得來。我們從無數其他的心智，帶有各自主觀的無數他人習得世界的知識。
眼神拉近心智 (The eyes joining minds)
我們對人類嬰兒與生俱來的一項假定，是嬰兒會藉由與成人的互動學習到他們身處其中之宇宙的意義。例如，許多研究都證實，創傷事件的衝擊與父母的反應的關聯，大於事件本身的危險性等因素。
有個研究是探討嬰兒對成人之凝視的反應。只有在成人先與嬰兒互相凝視之下，嬰兒才會跟隨著成人的目光去看成人在看的東西（共有的注意[joint attention]）。看起來，建立一個連結，一個心智的結合(joining of minds)，乃是與他人分享興趣的先決條件。先要有主體性的接合，然後心智才會開放去接受新的訊息。目光的接觸是為了啟動這個過程而演化出來的機制。作者們認為，精神分析過程的核心也涉及一個類似的雙重過程，先有心智的結合，再有注意力的結合，才能聚焦於一個現實，這個現實是為雙方各自的心智所共享，但也超越任一個心智。
共享的意識(Sharing consciousness)
12個月大的時候，嬰兒不僅參與，也會主動去開始共有的注意，顯然往往只為了分享其對事物的興趣。當這個年紀的嬰兒用手指指著甚麼的時候，大人的反應唯有來回看著那個東西和嬰兒，同時做出正向的評語，嬰兒才會高興。如果大人只有看著那個東西，或是只有看著嬰兒，同樣帶著正向的情感，嬰兒則不會高興。這意謂著嬰兒的目的就在分享其注意和興趣。嬰兒也會為了「純粹社交」的動機而指出他沒有直接興趣的東西。換言之，嬰兒研究顯示人類外在現實天生就是共享的，因為那是由共享的感受、共享的注意和共享的計畫建構出來的。成年人習慣於有一個「在外面」的世界(place the world ‘out there’)，但「在外面」其實是連結到早年共享人際現實的經驗。這個共享的現實大部分是在依附關係(attachment relation)中建立的，它可能賦予外在現實的知識一種持續的重要性和樂趣，或是較負面的品質，例如危險，依早期關係的品質而定。
在兒童發現他自己的心智的過程中，外在和內在會有一種辯證關係。「共享的主體性」(shared subjectivity)或「成對的意識狀態」(dyadic states of consciousness)在最初取得關於世界的訊息上，居於中心地位。個人之間成功地達成共享的意義，會導致一種成對的意識狀態。
越來越多證據顯示此種成對的互動有助於正常的腦組織的發展。當嬰兒不能夠創造這樣的成對狀態，其自體表徵的統整性和複雜性會消失；他們在情緒和認知上都變得接近解組(disorganization)狀態。
現代發展理論的基本假定是「原發的互為主體性」(primary intersubjectivity)──關於世界的知識是共享的知識。嬰兒認為他的知識就是所有人的知識。他的觀點的獨特性需要慢慢分化出來，而心理上的自體意識也才得以發展。一般認為嬰兒最遲三個月大時就已經對自己是個物理性存在有個清楚的意識，然而我們對現實的知識卻是始於知識是共通的假設，起初我們的知識或感受並無任何獨特性。
我們對共享的知識有根深蒂固的期待。幼兒的「自我中心」(‘egocentrism’)並非因為他們認為每個人的觀點者跟他的一樣，而是因為他以為大家所知道的都一樣。他們並不是過份高估他的私人觀點，而是仍處於未分化的共享知識的經驗。我們假設每個人都和我們有相同的知識，因為我們對世界的大多數信念本來就是他人的，後來我們才把它們變成我們自己的。
共享意識的人際根源
要利用他者做為自體經驗的延伸，這個他者必須進入一種辯證過程，暫時放棄自體的界限，以便另一個人能在裡面發現他自己。目光接觸的重要性是例子之一。更重要的是與照顧者間的「自體依存的互動」(‘self-contingent interaction’)在標記身份認同(marking identity)和社會發展(social development)上極為重要。世界的自體依存面向是指隨嬰兒之行動而改變的事物，而嬰兒會因他對世界有影響而產生正向感受。
嬰兒天生對這種依存性敏感。他的身體代表完美的依存性(perfect contingency)（完全受他控制）。四到五個月左右，嬰兒變得迴避完美的依存性，轉向環境中較不完美的依存性。這意謂著開始偏好社會性世界(social world)，其中對嬰兒行動反應的依存性大約只有70%。尋求依存性的過程有助於嬰兒得知哪些成人有將嬰兒的心智放在心裡，因此最能夠教導他世界的知識。
但為甚麼會有心智的結合呢？研究顯示是與情緒的調節有關。根據「情緒的社會生物迴饋理論」(social biofeedback theory of emotion)，照顧者持續的情感鏡映(affect mirroring)，讓嬰兒產生可以控制照顧者的幻象(illusion)，這有助於撫慰和調節情緒。而這個被撫慰的經驗可以形成二級表徵(second-order representation)，進一步調節情緒。重要的是在這個過程中，包含了分離(separateness)和結合(joining)的基礎。鏡映必須有涵容(containment)和依存的功能才會有用，這有賴於母親的鏡映是要帶有「標記」(markedness)。因此弔詭的是，意識要能延伸，心智要能結合，需要一個條件限制，即「標記」。標記使得嬰兒可以攝入對強烈情感的反思：嬰兒得以了解母親並不是在表現她自己的感受，而是她對嬰兒狀態的覺察。若缺乏標記，也可說是過分精確的鏡映，會阻止共有的心智的形成；那會強迫嬰兒過早經驗其感受是「在外面」或「在彼處」(‘out there’)，而不是在一個共享的「此處」(a shared ‘here’)。這會讓嬰兒覺得他的經驗有傳染性，有危險，且可能造成創傷。
結論
作者們的論述尚未結束，但限於篇幅，先在此打住。綜言之，作者基於實證的發展研究證據，論述了一個外在現實的發展理論，主張外在現實是主觀的，且發展上外在現實是源自互為主體性。嬰兒起初對其手腳的控制屬於完美的依存性，但基於情緒調節的需要，很快他就開始試圖控制照顧者（尋求與照顧者間「自體依存的互動」），也會開始尋求與他人分享其注意和興趣，於是嬰兒會尋求心智的結合、構成共享的主體性、或經驗成對的心智狀態。從這樣的狀態中，嬰兒才逐步發展出個體性、主體性、或自體，以及外在現實、或他者。這個過程要能成功，有賴照顧者既能情感鏡映，又能標記其鏡映，而讓嬰兒經驗控制照顧者的幻象。
這套論述中我們彷彿看到不少精神分析論理概念的影子，至少有佛洛伊德、Kohut、Bion和Winnicott，加上胡賽爾的現象學（雖然作者們引用的是英美的心智哲學）。但作者們從不諱言他們的理論受到前人很多的影響，其獨到之處實為強調實證的研究證據，以及綜合既有理論和研究證據以建構更為統整的理論。然而筆者也欣見作者引入現象學倚重的互為主體性概念，這是否表示即使那麼強調實證研究的Peter Fonagy和Mary Target，在「與現實嬉戲」(playing with reality)之餘，也發現了這個議題的研究畢竟不宜自限於實證主義的視野？(2007/12/24完成）
註：
1. Fonagy, P. & Target, M. (2007). Playing with reality: IV. A theory of external reality rooted in intersubjectivity. Int J Psychoanal 88:917-37
2. Beyer, Christian, "Edmund Husserl", The Stanford Encyclopedia of Philosophy (Winter 2007 Edition), Edward N. Zalta (ed.), URL = .
3. Smith, David Woodruff, "Phenomenology", The Stanford Encyclopedia of Philosophy (Winter 2005 Edition), Edward N. Zalta (ed.),
