Gabbard:病人的动力学评估(摘要)
作者: 张真编译 / 10594次阅读 时间: 2015年2月28日
标签: 病原学 动力学 精神病学 精神科 医患关系
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动力学评估是在描述性医学-精神科评估之上扩展而来。心理学空间)r^zD"t@Pcx C

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临床访谈心理学空间4h4n-w,oynA n~+W(Xk

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医患关系的重要性:第一件事是建立一致和共同的理解,即传达出病人是被接纳的、被重视的,具有独一无二问题的独一无二的人。

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共情不是提供担保,空乏的担保注定失败,因为过去病人的朋友和家人就是这么说的。担保会让病人觉得访谈者并不欣赏真实的痛苦。“考虑到你所经历的事,我能理解你的感觉”。

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h6Q-k td`G\!c0如果挑战病人的陈述过早,会让病人已有的恐惧加固:精神病学家是像好判断的父母一样的人。

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动力学和医学访谈的区别

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fJ:P_b01。医学模式是从主诉到病原学、病因学,病人会配合因为要减轻痛苦或者症状;精神病学家如果试图这样做,就会遇到坎坷或者得绕行。第一,他经常会发现病人无法很快找到重点,说不出是什么在困扰他们;第二,病人还可能很矛盾,因为精神疾病经常是可以适应的,所以会矛盾要不要放弃症状;第三,病人还可能对自己的症状觉得尴尬而隐瞒一些信息,以留个好印象。心理学空间"N+b&Ub1U)qObTP

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2。诊断与治疗之间的关系:心理学空间Lp7dkT

tk5n:^W0医学模式是先诊断、然后处置。精神科的模式是,在访谈中获得历史,本身也是治疗。病人前来求治,任何为他所做的事情,只要与他有关,就是治疗,不管医生会管它叫什么。这是曼格宁在1962年说的。因此精神科总是治疗、然后诊断。

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3。主动和被动的维度:心理学空间t|-hh#x1y'gH

)AcQV4j9H2N/Z0医学模式里病人是配合、回答问题的,医生做诊断就好像拼图游戏。

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vHL:{~Y0精神科访谈强调病人的贡献。如果病人一开始很焦虑,精神科医生不要太快投降到药物阵营,应该一起探索焦虑的来源。比如:“对这个访谈有什么想法让你此刻感到焦虑?”“这个情景让你想起过去什么相似的唤起焦虑的场景?”“你是不是听到一些关于我、或者一般的心理医生的东西,可能让你焦虑?”

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在有成效的动力学访谈中,医生一定会引出一些关于症状或者病史的信息,能够做出描述性诊断了。但为了促进病人的开放性,医生要注意不要过分强调诊断标签,不要让病人觉得自己像个病理标本,那样他们就无法揭示自己的问题了。心理学空间R7n9G!A F%?$g

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4。选取相关数据心理学空间KYB`+U%O*Kp)^

L8T_ c.y!@)_ ns0第一,当引出了符合描述性诊断分类的症状目录之后,就停止收集信息,这种倾向需要警惕。病人内在精神生活才是信息池中最大的鱼。心理学空间 \'c-h{}$z](k

G e$y#F~5h0第二,强调医生在访谈过程中的感觉,这告诉了医生别人被病人唤起的感觉。也就是移情反移情心理学空间\.C-pEc H,r.Ji

$Df7r+o w7I0移情和反移情心理学空间5Y%B DI/j;y

3m(nvQ&AYp P/sD0病人过去就诊精神科的经历,媒体对心理医生的描述,过去与医生积极的或者消极的体验,或者对权威形象的一般态度,都在产生移情。这是评估的重要维度,因为它会影响与医生的合作。心理学空间$L5ox"D Lysh

]~:O6r$A:R"w0通常在一开始就要指出这些移情扭曲,如“是不是我的某些行为或者话,让你很难开口讲话?”移情提示了病人过去生活中的重要关系,也揭示病人当前的重要关系。

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V`;NZG^3]K0但医患关系总是移情与真实关系的混合物。被病人指责说不关心的医生必须自问,当时是否觉得烦、传递给了病人,还是病人的扭曲。如果是真实的烦,要看看是自己的问题的干扰,还是病人做了什么,还是两者都有。就是区分是狭义反移情还是广义。

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获取病史的方法心理学空间)S&^f;KY _P/~

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目标:同时获得描述性诊断和动力学诊断。心理学空间D&^&A3f8W"Uu9gO q f

*PA"j+Td#W&x3IOQ;J4_0弹性的访谈风格:结构化:症状、家史、压力源、病程;非结构化:病人思维的起落。

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/Z%z `1Ty*o{x+~6s0常见错误是像刑讯一样,或者是伪分析式的沉默消极。在早期所做的评论应该都是为了促进病人的漫谈的。心理学空间9Yxw6f%~&vFK/b@6zI

J6A"ZE zhBaa0除了引出重要的历史、精神状态检查信息,访谈者还可以辨别出可能揭示明显无意识连结的联想模式、事件、记忆、关注点的顺序。不仅记下病人说了什么,还有他如何说的。心理学空间J5vbY!A7h6}

9F1V2un3R$a(Q'G%W0发展史

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.s"[/PKg4X0采集发展史的目的之一是了解病人的心理发展程度,从而判断他适合什么样的治疗。“病人是一次未预料的怀孕的产物吗?”“是年长手足去世之后吗?”“病人达到说话、走路、坐起这些发展里程碑,是在适当的年龄吗?”“在形成时间里,有创伤性的分离或丧失吗?”可以问父母家人,但病人也应参与回顾儿童青少年发展。这有助于鼓励病人的好奇心,寻找历史事件与现在感觉之间的联系。

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尽量使用开放式的问题:“你今天正在体验的焦虑,是否让你想起了过去任何时候曾有过的感觉?”

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“在你小时候,有没有什么事促使你成年后觉得女人不可信任?”心理学空间^:Dh+Z]uX(^

7w8Zv/u+~+H5A f"U0“你现在的婚姻问题,与过去你和别人的关系中的问题有没有什么相似的地方?”心理学空间[Q&bfq

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发展史中明显的忽略也很重要。如:病人把问题全部算在父母之一的头上,而从不提及另一个。

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jt+v4n5e We0病人的文化和宗教背景,这些因素如何作用于家庭关系,以及对情绪问题的结合?心理学空间{*kZ6]3Gi^

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访谈者可以先开放式地提问,再问特定的枝直接问题;形成描述性诊断(DSM所需的症状),和动力学诊断(发展创伤、关系模式、再现的幻想和白日梦)

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DSM的轴四说明,在诊断性评估病人期间,应该考虑压力因素,但病人在努力回溯的时候,可能把他们的疾病或者问题解释为外部时间所致。访谈者要考虑来自过去的话题如何被现在的压力唤起。

bPa'g+OS$] L8I]b0心理学空间 e zw_6?x3d"q

每个病人都是一个个体,一件特定的生活事件不止有一种特定含义。

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有些压力事件可能在无意识层面运作,所以访谈也会要确定是否有压力事件漏掉了,比如周年反应就经常漏掉。

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精神状态检查心理学空间}7n[#j\h

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这一项评估通常编织在其他内容的访谈过程中,多数不着痕迹,陈述中没有引出的可以附加在后面。主要评估感知、思维、情感在有意义的语境中的扭曲。

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+d;pLKQp L0定向力和感知:定向力、过度警觉、幻视幻听都很容易发现。要注意它们的意义,以幻听为例:声音在说什么、什么情况下说、声音听起来像谁、声音对病人意味着什么。

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认知:一般都很明显。即使是松散的,在病人的头脑中也有联系。访谈者要去理解这种联系的本质。妄想是否存在?去理解它们的意义和功能。访谈过程也揭露病人的无意识特征类型。

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j7?k;b:t(gt4a.Y0自杀:对需要的病人,问自杀计划,问是否有支持系统,在冲动的行动之前可以和哪些人谈话。注意思考自杀的含义,如:与失去的所爱的人重聚的幻想?是报复?蹂躏一个人、就像那个人曾经那样蹂躏病人?是要杀死一个被恨着、害怕的内在客体表象?或者其他解答:为什么自杀这么必要?心理学空间UM\&jeV6u5u(P

M ow v6A bm0情感:观察情绪状态提供的关于防御机制的信息,也揭示与重要自身和客体表象的连接。

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行为:哪些敏感话题让病人坐立不安?唤起沉默?什么话题让病人中断与访谈者的目光接触?

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3\2z;B%CVe)F0心理测验(略)心理学空间m}#c8ox-[

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外科及神经学检查

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住院病人有人负责体检。如果是私人开业,推荐进行体检先。不管是谁来做体检,探索体检的意义都很有用:1。移情的角度;2。病人对身体的幻想的角度。没有这些数据的话就不完整。心理学空间7?O @"sxJt \"G

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动力学评估

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这一部分的主要目的在于理解病人的病是什么样子,病得有多重,怎么开始病的,病怎么为他服务的。完整的动力学评估应有三个角度:自我心理学、客体关系自体心理学心理学空间Kd8r$I'z*F lbs$qO3Q

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自我的特征心理学空间j9yP;Zs'O4r#c!]

3uTdQ AFTQ1h01。主要了解某些关键的自我功能:

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~Uy.St A`}Q0现实检验能力怎么样?有能力区分内部世界和外部世界吗?或者有幻觉、错觉?现实检验能力是不是只在结构化环境里完好?在非结构化的环境里功能如何?

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? Q/Z7d%u0冲动控制能力怎么样?有延缓释放冲动的自我能力吗?还是会被冲动驱动做出对自己或别人危险的事?心理学空间+y%lz eX0J,v!P

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病人能恰当地预计行为后果吗?

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'}/N!Aj*o F{f'Bq02。在计划心理治疗的形式时(心理学头脑):

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病人将问题视为起源于内部的还是推所有困难到外面,责怪环境中的他人?

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Gj/Zwr(s*_Ucy0病人有综合、整合信息,将他们的联系反应为探索症状和内在困难的能力吗?心理学空间iZ#]#QId E|

!E(Zl,Eh;p%xY03。防御:心理学空间6a cA!f)m"V7y2_g4@

心理学空间4SU FYe| Z

Waelder(1960):病人的欲望是些什么?病人(无意识里)想要什么?他害怕什么?当他害怕的时候,他做什么?心理学空间r2z zra$_"t

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Pine(1990)关注驱力及自我对驱力的反应:正在表达的是什么愿望?愿望与意识的关系是怎样的?幻想是什么?它是怎么反应愿望、防御和现实之间的妥协的?防御有多有效/适应?有没有观察到防御无效的焦虑?内疚?观察到的内疚,是不是可以从与愿望有关的良心运作来理解?心理学空间P^+ij,A,f6eZe

心理学空间I;y7U?,PV$pR&S

4。自我与超我的关系:心理学空间*YoQ#l6X oS4x

心理学空间 e6|s1B,Pke Q

超我对自我是僵化无情的、还是弹性和谐的?病人信奉现实的理想,还是被不可达到的幻想目标所驱动?是否有反社会倾向?(缺乏或者没有发展好的超我)

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客体关系心理学空间:a-Z9H`._-O

$k0GM8L^Mpz x01。从三方面信息:童年关系、与检查医师之间的真实及移情关系、医患关系以外的当前关系,可了解到病人在家庭系统和社会系统中的位置。

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l ]!v*_:k l02。了解病人的家庭关系如何影响病人发展出使他来见医生的临床表现?青少年的症状是否反应着父母的婚姻问题?

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7z6KNj\.CJO _j.c03。可以由人际关系推知内在客体关系,因为可以轻易识别出的模式实际上存在于所有的关系中。心理学空间9y&V'ib ?9j G.L4d1G {v

L1U'ZC&ZS^S0Pine(1990)提问:哪种旧的客体关系正在重复?病人在这个客体关系中扮演什么角色?别人是什么角色?谁是主角?病人的举动和过去一样吗?和他希望在父母眼中的的样子比?和他们希望的样子比?和他们一样吗?和他希望他们所是的样子?哪种早期的被动体验现在正在主动重复?

G&u*`1\9Ze9Bh0心理学空间Y6qb2mC.R$Oz/rV

4。客体关系的成熟程度:心理学空间R/akuxa6T,H

'a4u2i[ u5iz(M0病人认为别人是好坏并存的整个客体?还是要么就理想化一个人要么就觉得没价值?心理学空间 dx]z+x*p!A R3z#T I

3l(ob ?)c/wI0病人认为别人是用来满足需要的部分客体,而不是有自己的需要和兴趣的分离个体?客体恒久性如何?

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能够容忍离开重要人物,而以所失去的人的安抚性内在形象来振作?

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%S(^?8C0l*Fs0自体心理学空间D^&f]!E]$~$h

:m1X)y3k;Z+t(Yz5UX01。耐久性和聚合性

W[*y1vH3} ]nu:V"r C0心理学空间D!kR D.^;RLKET

如:对朋友或同事的小怠慢是否易碎?需要别人持续不断的肯定吗?换句话说,如何对待失误、失败、挫折?

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3\Nmz/Q02,自体客体的成熟度心理学空间N$XaG5~

$Wcm0~.x @!p0如:病人的自体客体需要是否在有长期承诺为基础的成熟关系中满足?心理学空间B]%FU{:p^%YY i

心理学空间*`ym%O%U!B

3。自尊、自身连续性心理学空间-|6y-Q B"_ au;B2p

K`3c'Bwm0不管外部环境怎样,病人都是一个样吗?还是有广泛的认同混乱? (认同混乱是指不同的自我表象,从一个滑向另一个,持续支配整个人格。不同的自体表象也意味着不同的客体表象。)

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8yO vY*X|0自身的边界,身体知觉:身体边界完整吗?还是定期自我刺激以知身体边界?意识和身体总是相连的吗?还是有人格解体或者离体体验?心理学空间+t#L`g'i

c2M2@}2\1V)g^5D5m0解释性阐释心理学空间y`$xx$pc5lO

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解释性阐释需考虑易病倾向因素、社会家庭影响、心理因素所有综合。

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