人格障碍的诊断
人格障碍（PDs）是一种常见的致残性精神障碍，这类疾病对患者、家人及社会均造成了沉重的负担。然而，这一临床状况却常被误解及误诊。之所以被错误理解，一个重要原因在于DSM的人格障碍诊断模型具有严重的概念性及经验主义缺陷，导致其难以甚至不可能应用于临床。其结果是，在DSM-IV时代记录人格障碍的轴II诊断经常为“待诊”，或是“人格障碍，未特定”。我们本应给出描述性更强的诊断，比如某种特定的人格障碍，或具有临床意义的突出的人格特征。这一状况无疑令人感到遗憾，因为对于窥探患者的精神病理学，或是了解与有效治疗密切相关的特质，人格障碍均具有重要意义。
好消息是，DSM-5为人格障碍患者及其家庭提供了另一种人格障碍诊断模型，即针对人格障碍特质的详细说明（PD-TS），旨在修正DSM-IV模型中的一些短板。作者将回顾DSM-IV模型的局限之处，并指出DSM-5是如何改善这些问题的。鉴于相关文献越来越多，读者也可以查阅相关资料，以了解更多细节。
人格障碍的共病
DSM-IV人格障碍模型所存在的一个突出问题在于，如何处理那些共病及同时满足多种障碍诊断标准的患者。DSM-IV在原始资料中提及，对于罹患至少一种人格障碍的患者而言，其人格障碍模块数量为3-4。问题随之而来：如果患者同时具有4个疑似诊断，我们应从何开始？理由是什么？通过PD-TS，DSM-5解决了这一问题。如果患者的确具有某些突出的人格特征，但与任何一种特定人格障碍（如反社会型人格障碍）的诊断标准均不能很好地吻合，医生可以选用PD-TS，在表格内详细标注患者具有临床意义的重要人格特征。比如，某患者可能同时具有反社会、自恋、表演及边缘型人格障碍的特质，但均不满足上述人格障碍的诊断标准，临床医师可以使用PD-TS标注该患者的敌对、夸大、寻求注意、情绪调节障碍等特质，将其作为干预的焦点，并采取相应治疗。
这位患者具有自我膨胀及夸大的特质，导致其试图寻求他人的注意，以强化其优越感。鉴于绝大部分人并不喜欢和这类人相处，这种试图成为注意焦点的行为常常受到阻挠。此时，患者可能以侵犯他人权利的方式爆发敌对性。他/她其实希望与他人接触，但又不能理解自己的行事方式如何影响到建立有意义的人际连结，于是难以应对随之而来的情绪及人际关系扰动。上述对患者的理解将成为患者PD-TS中的焦点。
人格障碍的异质性
DSM-IV的人格障碍系统试图阐述同质化、独立分明的人格障碍。遗憾的是，人格及精神病理学特征并不总是非常符合某个诊断条目。比如，边缘型人格障碍是一种尤其严重、可致残的临床状况，但符合该病诊断标准的患者异质性非常高。事实上，近期有一项研究将该病患者分为6个亚组，每个亚组都可谓特色鲜明：在诸如反社会行为、自伤及既往自杀未遂等临床领域，这些亚组之间均存在非常显著的差异。
这种异质性是很正常的，因为DSM-IV中边缘型人格障碍即包含了多种多样的、严重的临床特征。所有这些特征都是严重人格障碍患者的关键指征，但在DSM-IV中，它们被制定者以很主观的诊断阈值放在了一起，如“满足以下9条中的5条”即可被诊断为边缘型人格障碍。这一状况导致很多辨识度很高的患者被扔进边缘型人格障碍的浩大阵营中。
DSM-5的PD-TS有助于减轻这种异质性问题，因为异质性已在诊断流程中被标明。患者可能相对比较贴近边缘型人格障碍的诊断，但同时具有其他重要的人格特质，比如不同寻常的信念及知觉。在这一案例中，除边缘型人格障碍诊断外，医生还可以同时记录这些特质。换言之，DSM-5的PD-TS模型可以更好地抓住每位人格障碍患者的疾病要害，而不是给他们生硬地贴上标签。
临床效能改善
鉴于如上提到的异质性及共病问题，医生认为DSM-IV中的人格障碍诊断模型不太好用，以及常常推迟对患者重要人格的描述也在情理之中。很多人同时认为，DSM-IV模型具有高度的歧视意味，导致医生在临床实践中更不愿意准确地描述人格障碍的特征。还好，DSM-5解决了这一问题。最近一项针对337名精神卫生从业者的研究显示，这些精神科医生及心理医生普遍认为DSM-5模型远较DSM-IV好用。随着临床医师对新模型了解的逐渐深入，患者将可能得到更准确的评估和诊断，进而导致临床治疗的改进。
信源：The Alternative DSM-5 Model for Personality Disorders，Medscape，作者：Robert F. Krueger, PhD
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