欧美10国精神卫生工作的现状
作者: 王祖承 季建林 浅井邦彦 / 6620次阅读 时间: 2016年1月20日
来源: 《上海精神医学》, 2000(S1):55-62 标签: 季建林 精神医学 王祖承 浅井邦彦
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王祖承 季建林 浅井邦彦[日]心理学空间3FT*@2KH)l,}1q%U,VB"h

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1 概述

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近三十年来,在欧美主要国家开展了一系列精神科医疗方面的改革,使精神卫生工作有了明显的变化。现搜集英格兰、法国、德国、意大利、西班牙、荷兰、丹麦、瑞典、美国和加拿大共10国的有关资料,作一综合性介绍。心理学空间{;WT7w B

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总体来说,欧美10国的精神卫生工作发展表现在以下13点。心理学空间|h&Mt*Jq5?:u

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1.大型精神病院(床位在1000张以上的专科医院)数量明显减少。心理学空间:S5a|s$T!u

$do9X.?'{5pp02.小型公立精神病院和私立精神病院的数量明显增加。心理学空间4T3~`t OJ

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3.在综合性医院中开设精神科的数量明显增多。心理学空间*L+U$g H9qQ

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4.总的精神科床位数日渐减少。因此在总人口比例中(以1万人口为1个单位)的床位数在逐年减少(见表1)。心理学空间Mf&C1t.t%w&?8f

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5.平均住院日趋缩短。其缩短的速度远远高于总的疾病的平均住院日(见表2)。心理学空间iU,QY"kd j1Cl0ks

t1UdFZ@06,社区精神卫生工作加强,按地区划分设立精神卫生中心,下属有精神病的专科门诊、精神病康复所、过渡性照顾居住所、日间医院和护理之家等。心理学空间 |k kr5{8l tM'X0PT

3['q ?G-v [JwO07.急性发作的精神病人在住入精神病院后,经过治疗则尽量给予早期出院。慢性精神病人则可能会较长期住在精神病院中,其中多数是在私立精神病院里,或转至护理之家等的过渡设施中去。心理学空间t8ju y S*C7C

z]#xd4bd~8e08.由于住入精神病院的时间缩短,因此";住院癖";病人就明显减少。但住入过渡性设施里的病人就明显增多(如护理之家、集体公寓等),并出现了以";居留所癖";为特征的病人就明显增多。心理学空间$v@'\{(Jh,s

hc+FyI)ts1I09.年老的精神病人逐步由精神病院转至护理之家等处去。

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5Md ]yA010.因住院时间短、出院病人增多的情况下,门诊病人数就明显增加。

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,r0W8W st'_4X!l#B011.再入院病人数也明显增加。心理学空间6Um'i sQ p5] ]

c*KhaMA~[012.能重返家庭的慢性精神病人还是很少。

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13.在社会上出现的";无家可归病人";明显增多。

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英格兰心理学空间]d6C+^/E Ve\

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英格兰是联合王国(英格兰、苏格兰威尔士和北爱尔兰)中最大的自治体,人口最多(占总人口的80%),精神卫生保健工作也做得最好。目前英国精神卫生事业是以国民保健服务体系(National Health Service , NHS)为核心而开展的.从而将病院为中心逐步过渡到以社区为中心,对本项工作的转变一直受到人们的关注,既有批评也有赞扬。心理学空间]4O'} d}W+S6q

1v`_8v Co?YH0回顾历史,在十八世纪中期以前,还没有专门为精神病人作医疗服务的部门,精神病人的住院基本上是由警察局下属的收容所来解决的。当时仅有所建于1247年的Bethlem精神病院,但只能收住少量病人。1744年,公布“流浪者收容法”但却不收容精神病人。十八世纪后期,对有钱的精神病人就收住到私人办的医院中去(称为Med House)。以后陆续开始建造一些精神病院。至1808年,颁布“郡收容法”,决定可由各郡自行建立郡一级的精神病院,但行动步调不大。1845年,正式开始制订“精神障碍者法”,推动了收容所的建设工作。与此同时,以道德疗法为基础,掀起了不允许虐待精神病人的浪潮。但由于在收容所里的病人太多而工作人员又太少,因此难以实现不约束精神病人,故于1890年时颁布的“精神障碍者法”中也规定了可以约束病人的条文。1923年,英国最有权威的精神病院莫斯莱病院(Maudsley)开设,在主张人身自由主义的影响下,开展了对精神病人的服务工作。继之又开展了门诊、非强制住院等的医疗服务。1930年,制订了“精神科治疗法”(Mental Treatment Act)。并废除了1890年时规定可以约束病人的条例,还允许在郡的收容所里也可以由患者自行选择治疗与否的权利。根据新法律,各地方当局也推广、允许设立单独诊所和院外服务。

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1948年,成立国民保健服务体系(National Health Service. NHS)。以此为基础,精神卫生服务机构均为国家公办,因此精神病人可免费接受治疗或只支付少量费用。NHS是由通科医生、医院、院外服务等方面组成,既有医疗服务工作,也有预防和社会康复措施。在英格兰,将每200~500万人的地区划为一个范围(共划分为14个区域)。设立区域卫生厅和地方卫生局。再以每25万人为一个单位设立一个社区卫生部门(共有192个部门),各自负责辖区内的精神卫生保健工作。心理学空间rek-dE B

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第二次世界大战后,由精神病院为中心转向社区保健,因此也改变了医疗卫生服务的特点。之所以有这样的转变,主要是为了摆脱“住院设施症(Institutionalism)”这一观念。因为长期住院的精神病人会造成其脱离社会而日趋衰退。为此,精神病院中的床位就随之明显减少。以每10万人口中的精神病床位数计。1954年为354张,至1993年时降至100张。因此不少精神病院就关闭了。如有100张病床以上的精神病院,在1975年是130所,至1996年则为50所。当然,精神病床的总数也在锐减,1965年时为13.5万张,1989年则已降为6万张。与此相反的是,小规模的、服务设施优良的精神病院却在不断增长,如不满50张床位的小型精神病院在1970年时为334所(占全部精神病院的21.3%).至1989年时则为484所(占全部精神病院的50.4%)。

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0\&cxt/kK)CE+A0英国社区精神卫生体系是由下面几方面组成的。第一级是基层服务,由社区通科医生、社区精神科护士、社会服务工作者负责;第二级是由社区精神保健中心、诊疗所、日间康复中心负责;第二级则由精神科病房、精神病院和日间医院负责。这样,社区精神卫生保健就由三个级别的部门分别承担。其中通科医生主要是承担对神经症的治疗,以及少部分精神病人的病后康复工作。在全英国,社区精神科护士有3500名,分布于通科医生小组、日间医院和精神病院中。他们定期随访精神病人家庭.井应用长效抗精神病药物治疗病人。心理学空间D)B{+P-o g

Z}+X'bf,E5y0日间康复的活动内容,以职业训练为中心,这对在社区中慢性分裂症患者回归社会是不可欠缺的。英格兰的日间康复系统有二个方面的范围组成。一个是属于NHS保健范围的日间医院,还有一个是属于地方自治体的日间康复中心。进入日间康复的人数,1974年至1989年,己增加2倍(1989年时为25057名)。

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1m]Zw'KQ/iz+N0此外,提供给精神病人使用的居住设施(包括地方自治体的过渡住宅或志愿者提供的住宅),在1988年时比1976年时已增加3倍。而收容人数则为9745名(1988年),比1976年己增加2倍(平均1个设施规模收住9名对象)。这些设施建立在社区里面,较为广泛,也非常有效地避免了“住院设施症”。据Leff(1996)的调查认为,伴随着关闭精神病院的情况之后,必须要在社区里设立小规模的居住设施。

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当然,由于精神保健服务的体系发生了改变,在社区里开设了许多过渡设施,但也出现了不少新的问题。其一是社区康复设施点仍不够,许多人仍然不能得到妥善解决,而且入住的患者,也增加了其本人和家庭的负担。其次,在新的体系出现后,无家可归的流浪者问题也出现了。其三,从医院回到家庭的病人,如何进入社区的康复设施,则尚无妥善的安置办法。其四,通科医生和社区保健护士的教育、训练也是不够的。以上的种种问题,主要根源是财政经费不足,在社区康复系统中的开支也并不比医院里的便直,因此提出了应在关闭精神病院后将省下的费用重新再分配,才是一条有利的出路。心理学空间7o"GUw2?t

#C'\PZ&L"rp0为此,NHS在坚持原则的基础上,对国营的保健医疗服务体系提出了竞争机制,其中就是要将服务体系的资金投入和费用分配这二者给予分离。前者的重点是社会福利的支援,后者的重点是医疗保健的约束。在1993年,实行了社区保健服务的改革,提倡家庭保健服务。另外,由社区保健护士为主开展在家庭中的情感表达(EE)的研究,以促使家属方面的积极参与。

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1996年,NHS提出要深入开展精神卫生服务发展这一课题的研究,尤其着重如何完善从医院精神卫生服务向社区精神卫生服务的过渡。其中包括社区保健发展新构思、充实而安全的居住条件、社会福利保健服务系统的管理等内容。

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德国

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&iLF5k!TOC;S9LMt0在德国,国民法定疾病的医疗保险最早是由1883年的首相俾斯麦时所确立,采取了强制保险制度。国民医疗的90%是从强制保险基金中提取,但长期住院者不列入此范围。各种限制钟点性质的医疗服务是免费的,包括一次医疗、住院医疗、齿科医疗、康复医疗等,还有预防医疗也列入此范围,但长期住院不限于此。

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vI_:f| Z}t4gXo01989年,提高了自己负担医疗费用的比例,缩小了保险费用的范围。自1993年始,为了抑制保险费用的逐年上升,采取了如下措施。如住院医疗费包干、诊疗费预算制、限定保险医师的人数、通科医师和专门医师的分别负担责任等。在德国16个州目前实行医疗支付有关的详细规则和监督措施。心理学空间 bdr2U&qWB0hcj

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大部分精神病院是公立医院或非营利性医院,也有非营利性质的民间组织性质的医院。而且急性医院(短期住院治疗)在减少,慢性医院(长期住院治疗)在增加。

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3y/l%Y%[ Dp2[0精神病院以州立精神病院为主体,起着重要作用。在综合医院中还不能做到都设立精神科床位。在70年代时,精神科床位数为每1万人口拥有16张,至1988年已减少了29%。减少主要的原因是酒中毒的住院康复对象已不住进精神病院中去。而在各州,病床数减少的程度不完全一样。如黑森州、威斯特法伦州有减少,但在巴登一符腾堡州则不见减少.床位减少的州平均住院日亦减少,长期住院病人的“院化”就会明显增加。一般病院的平均住院日为30天,如低于此数的州(如巴登符腾堡州),则其院外过渡设施及其他服务措施均较好。心理学空间n|:Ferdw

Hs c}!a[)_9r@0慢性精神障碍者在1988年时为50万人,但并未像美国一样成为无家可归的人群中去,而是将结核病房改建后成为精神病房,称为“转设施化”。在长期住院的患者中,有6万人是住在州立精神病院中,有20万人住在家庭中,另有11万人住在回归社会性质的中间过渡设施中,但还有13万人尚未有着落,因此,如何解决慢性精神病人的收治问题倒是一个大问题了。心理学空间*Q.h)}/rW

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在原东德范围中,精神病院数较多.一般规模为450~800张床,但设备老化、条件较差,故只能收住长期住院者。心理学空间 q _,a:Lx7b

"S+K3]u$M$P04法国心理学空间0tu&Y \$t @{+s

,U? QC.|9z0法国曾先后公布了“医院法”,此法于1970年制订,后在1991年作修改。按此法可以允许公立和私立精神病院并存。还在1979年时,全国共有精神病院495所,其中299所(60.4%)是私立精神病院。共有精神科床位142914张,其中私立的床位有37397张(26.2%)。心理学空间J'~pM @X*P2^m

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1960年以来,法国精神卫生事业的措施则是以每7万人口作为一个社区,为此全法国共有788个社区。每个社区配备1名精神科医师,以从事精神疾病的预防、诊断、门诊治疗及各种治疗后的康复措施。心理学空间He$gh C(W

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社区的功能就是与作为核心作用的精神病院保持联系,井替代一部分住院,为此开展日间治疗、团队之家和邻居家庭的联谊活动。费用由作为核心作用的精神病院支付,当然,最终还是从社会福利中支出。精神病人的住院,是以公立精神病院为主,而私立精神病院是公立医院的辅助医疗机构。为了推进精神卫生事业,即将有关精神卫生工作的功能转向到“照顾”这一范围中,因此在1980~1987年间,已减少精神科床位2万张。

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1988年以来,法国政府制订了精神卫生工作的行政组织计划,以便为精神卫生服务提出具体措施。为此开设了各种层次的精神病院,如具高自主运营权的法人组织的自指体精神病院、各县立精神病院、与各县级政府机构签订能规范执行法律协议的私立精神病院、综合性医院中的精神科和私立精神病疗养院等。在住院形式中,则有自愿住院、劝说住院(需要近亲家属签名及医师开具住院证明书)、强制住院三种。心理学空间,bf6X+?1iv~!Dk

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在法国,酒中毒病人可以住在一般的精神病院中,而吸毒者则需住到特定的精神病院中去。心理学空间:Nvi(|?u9~

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意大利心理学空间TE,\9Rxz;U2}C

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意大利的国家医疗服务机关为 Servisio Sanitario Nationale (SSN),下属社区卫生机构为 Unite Sanitare Locali(USL)。USL在1992年分为659个基层分部,一般行政决定均由USL传达下来。

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现在的意大利是于1861年统一起来的国家。有关精神病院及病人的处理、待遇在1904年制订的第36号法令中作了规定。其中特别指出,凡有自伤、他伤者,或影响社会风俗、公共道德者,可强制入院。在1909年的615号法令中又修改了前面的36号法令,对强制住院者可给于人道主义的、福利的考虑。并规定了住院床位和卫生设备标准,还配置具有工作性质的农场。这个法律在第二次世界大战后的民主化过程中再作了肯定,并允许建立可超过2000张病床的医院。在这个背景下,1961年佩扎罗到哥里西亚担任该州的州立精神病院院长,在意大利北方开展“出院化运动”的改革,此改革风气渐渐扩展到意大利全国各地。1968年,在意大利精神病院医师会的推动下,政府公布了第431号法令,同意设立“自由入院”项目,设立州的精神卫生中心。1973年在促进改革的情况下,成立了以精神科医疗从业者为主的“民主精神科联合会”将精神科医疗改革列为政治性改革的一项活动。1978年5月13日,意大利议会通过了第180号新法令,其中提出了要开展精神医疗的改革,名为“同意和强制入院及其治疗”。同年12月公布了第833号法令,名为“国民保佳服务制度”,在其中的第33~35条和第64条中列出了与精神医疗直接有关的内容。即在原来的第180号法令中提出禁止新发病的病人住入精神病院;在第833号法令中又提出自1980年12月31日起禁止患精神病的老病人再入院;并规定自1979年1月1日起凡要建立新的精神病院时,不能超过15张病床;之后又提出禁止再建造新的精神病院,要废除精神病院的发展,要严加约束精神科治疗的极限。心理学空间` m-o8Z3d6r

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总之,1978年精神科医疗上的改革主要有以下几点:①逐渐关闭精神病院;提倡各社保健单位(ULSS)开展精神科治疗的社区服务;③在综合性医院内要开设能与社区服务联系的精神科病房(SPDC);④用“紧急干预”替代“社主危险状况处理措施”,对有明显精神症状的病人作强制性治疗,但并不一定要住院治疗;在综合性医院中开展社区精神卫生服务和设立精神科诊疗点,但不收住痴呆和精神发育迟滞者。心理学空间 n9^ f%Q r{

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下面提供一些数据:心理学空间2_2`er#Ci#A]

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①l963年起就逐渐减少床位,1965年起逐渐减少住院病人。1978年起开始改革,在1963年时,每1万人口精神科床位是17.3,1983年己减至7.6。

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)|%RIJ|1Y K2R$Ky0经改革后,民间私立精神病院的作用增大。在1977年时,私立医院中的住院病人仅占公立病院数的34%,1981年上升为44%。1978~1987年间公立医院的住院病人数已减至全部病人的53.2%,尤其在北方更为明显。心理学空间7jn#n0h ~~#P C

l:b _fs06 西班牙

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1975年时,西班牙有精神科床位,4.7万张(13.3/万人口),以后每年在减少。1983年,随着医疗改革的推进,大型的精神病院就不断关闭,至1989年床位已减少至2.9万(7.6/万人口)。在15年中,减少60%,且目前仍在继续。另一方面,推进社区精神医疗,在综合性医院中设立急救中心,附有精神科的急诊病床,因此急诊精神科床位在增加中。心理学空间d!^mY:z:U3T^p

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有关精神科医疗的体制,最早应从1409年的Mercedary处的修道士Frny Gilabert Jofre建造的特殊设施开始,当时是专以收住受到迫害或对他人有危害的精神病人为对象的,因此可以说这个设施就是最早的精神病院。以后就不断建造精神病院,至1970年代前半期止,精神病人主要是收住入闭锁的、大型的精神病院中(床位数在1000张以上)。1975年佛朗哥政权结束后,“人权”问题又复提出,故大规模精神病院就不断解体。1983年开始医疗体制的改革后,1985年,就将精神卫生项目列入普通的医疗保险中去,并设立社区服务体制,促进了中间过渡设施和系统康复治疗的发展,使单一的精神病院或医疗体制向综合性医院的医疗体制转换,因此儿童、老年精神医学和药物依赖等学科就随之得到发展。1986年将全国分为17个独立医疗区域,多个区域中都有一套完整的医疗体制,精神医疗则在多个医疗区域中占有一个部分。

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西班牙的医疗单位80%以上是公立的,但可分属于县、市、卫生部、司法部等各个方面。余下的为私立性质,几乎由教会主办。总体上说,医疗体制受法国和意大利的影响较大。心理学空间ns%tZ8]7L

'SW|Fv3w;UJ0病人的就诊途径,采取家庭医生制。先由家庭医生诊治,当不能胜任时再介绍到地区的公立精神科门诊处,也可到精神卫生中心处就诊。若要住院时,则可住入当地综合性医院的精神科病房(急性病房)。诊疗时间为上午9点~下午2点,以后则为急诊时间。急诊者可由当地急诊中心判断,并转入综合性医院的精神科病房中去。急性病房的住院期间约为一个月,最长不超过二个月。出院后安排到社区的公立精神科门诊或精神卫生中心的门诊处去继续治疗。如不能出院的病人,可转至私立医院去继续治疗,慢性病人可以长期住院。

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除以上的就诊、住院途径外,也可到私立精神科医师的专科门诊、私立精神病院去诊治。至于触及法律的精神病人则另有精神病院收治。

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住入公立医疗机构的病人,因有社会保险,故住院、门诊均可免费,但医、药分流,一部分药费需自己支付。私立医院在治疗时要自己支付费用,但其中一部分可通过保险解决。

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住院的形式有4种:①个人自由决定;②在家属要求下;③政府命令;④司法上的原因。自由住院是患者持有诊断书后,自己决定住院;至于“政府命令”,则是由民政部门官员及其代理者(市长、警察官员)的指示,再加上有了医学诊断报告时,即可予以入院。至于出院的,如是自由住院的,由病人自己提出即可才口是家属要求住院者,可由家属再提出并经医师审查认可,但家属必须负责病人在外的一切行为后果。

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0T]5\iK!xVp}07荷兰心理学空间$GZ9P&Sle)L6z*q

{-h,Z1bJ'vN\4|0荷兰的精神卫生服务体系主要源于个人的慈善活动和政府对贫穷人的资助,从而设立了“精神病人保护所”、“少年感化院”、“流浪者收容所”等机构。最早的设施很多是由基督教、天主教的教会所经营的,以后再由慈善团体参与。在十九世纪后半期起认识到精神障碍是可以通过治疗获得好转,于1884年制订了“卫生法”,其中规定住院的和院外的精神障碍者的照料工作应由政府来负责,并提出对待精神病人应像对待“普通人”一样。也就是说,从该时起,精神病人能从法律上得到医疗保证。另外,还规定了由州政府提出看护照料体系,由市政府提供费用。至1879年,开始设立精神病院,当时的医院运离闹市区,开始时将精神病人与精神发育迟滞者和犯罪的精神病人放在同一所医院里,以后再分成三个部门,收容不同的对象。1945年的第二次世界大战结束后,开设了专门收住犯罪的精神病人医院,称之为司法精神病院。心理学空间o;DY!P3zu@&r

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1980年以后,住院病人和出院病人数保持相对稳定,入院率和出院率一般均在30%左右。80~90年代中,短期住院的病人数增加,住院l年以上的病人数则有减少。20世纪20年代后期起,实行住院前及住院后的照料服务。在第二次世界大战前的大都市里,已开始配备经过社会精神医学训练的医生和护士以用于社会服务中。社区精神卫生服务体系则是经过20~25年的准备才逐步形成的。至70年代,为了减少精神卫生服务设施的盲目增加,政府颁布了若干法令,其中有病院设施法,规定了各地区允许的床位数。

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,Z-iSy1jArl4s070年代时,发生了“反精神医学”的运动,"出院化运动"也开始了,正好促进了精神卫生观念的改变,例如:自主决定住院、尽可能短期住院、就近住院(尽可能利用附近的小医院)、尽可能少地使用药物、收容机能和治疗机能分离、从强调治疗转向训练、病情缓解良好的病人可保持良好的社会交往活动等等。

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70年代以后,社会、政府对精神卫生工作更关心,在“反精神医学”运动的影响下,重视精神医学和在法律上更关心精神病人了。因此社会上也普通流传着"“谁都有可能出现精神异常”、“必须撤消精神病医院”等观点。还提出要对精神病人、犯罪的精神病人和精神发育迟滞这三类病人作出不同的服务措施。此外,还在医院中建立了“住院患者委员会”,以及对病人管理的“仲裁委员会”。心理学空间:w?l6g9k4J0_t%}Ri

H{9F.Y"]:N1t0荷兰有关精神卫生福利的法律有很多。主要有4方面:①有关经营者和病人的;②有关专业人员和其他提供服务者的;③有关精神卫生和福利设施的;④有关医疗健康保险的。心理学空间KO'q9pn*p;f

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1983年,荷兰成立了“社区精神科急救协会(RIAGG)”。通过此协会,介绍病人去精神科门诊,或将酒中毒和药物依赖的病人转到相应的医疗机构处去。该协会是精神科的急救系统,是将全国分成57个地区,每一区域负责1.5万~3万人,按人口多少分配经费。该协会提供有关服务,如心理咨询、谈话、游戏疗法、精神分析疗法、药物疗法等。

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1984年起,8年内全国减少床位2000张,取而代之的有:精神科诊疗所、急救中心、日间治疗照顾中心、嗜癖急救中心等。其中急救中心平均住院时间为6周,它是小规模、分布于全国、接近社会生活、住院费用少的医疗部门。此外还有“保护居留所”等设施。心理学空间k2v W wt L-_

;msNx2l"]01989年12月,荷兰的住院精神病人是2.32万人(15.5/万人口),其中1.28万人是住院照顾的。

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$Wedye,n%?7F;p01816年,在哥本哈根建立第一所精神病院。19世纪以后,又建立起几所精神病院。至20世纪时,大规模单科精神病院纷纷建立起来。1956年,由政府提出的全套再构筑法案而开始了对精神病院的改革。根据此法,对具有近1000张床位的大型精神病院缩小至400张左右的医院。并在综合性医院内进行再组合出精神科病房,或靠近综合性医院建立精神病院。1985年时,已取消了大部分单科精神病院,存留的则规模明显缩小。目前有3所国立精神病院、14所县立综合性医院(每个县l所)的精神科病房,以及在市立普通医院中设立精神科病房。在精神科病房里,也设有普通精神科病床、老年期精神科病床和日间医疗病床。全丹麦的普通精神科病床在1978年为1万张,以后逐年减少,至1990年为3630张(7.1张/万人口),远低于北欧国家的数字。心理学空间HI VivCq-rJx

4} YJ-U\q;K?)n0在1万人口中的床位数情况是:1972年为21.8,1975年为21.0,1980年为18.2,1985年为14.9,1990年为7.1。

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G:MG0w/J\0床位利用率也明显降低,平均住院日为20天(1990年)。心理学空间yF ~b{I

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1930年开始有门诊医疗,以后逐渐增加,1980年时精神科门诊已成为精神科的医疗中心。

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高龄慢性精神病人则住入“精神科护理之家”。心理学空间DH~rTZ/if

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总之,目前丹麦精神科病院的平均住院日在减少、精神科病床数也相应减少,二者的减少是相一致的。与此同时,精神科医师、社区护士的家庭访问工作则在积极进行着。心理学空间^5IL"o"j}6E"g

1v i^:}} V H0丹麦的医疗体系是由家庭医师在社会福利事务所登记后工作的,因此精神疾病同躯体疾病一样,先由家庭医师诊疗。进一步则由家庭医师转诊给精神科专科医师去诊治。全部工作则由家庭医师、医院、社会福利事务所、日间医疗中心、护理之家之间作联系,并发挥各自的作用。心理学空间2CoqS7P"K

3n v C!Kf+i0当需要作住院治疗时(预期有相当大的效果时,或不便于开展家庭治疗时)则平均住院时间为2周~3周,出院后约90%回到自己家中,10%则住入共同住宅或护理之家中去。心理学空间-U!EA N.E J P

.K;`Am&_:i09 瑞典

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2HCc~K1y0瑞典的医疗工作,是按国民税金而运营的公共服务部门,也成为推进医疗工作的保证。其96%的医师是属于国家公务员的。

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1931年,提出了“健康保险制度”法,1947年全体国民均得到保险。1982年又公布了新的“保健、医疗服务法”按此法律,医疗制度将从以住院为中心转变成以门诊为中心,因此,也不再增建新的精神病医院了。心理学空间nJ Y)_`,WZ

;C;h\a)j(T0['P)u0目前,精神科治疗以精神科门诊为主要任务;长期住院者则住入“护理之家”。后者也是该国近年中猛增的设施之一。心理学空间5RL![z;X

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床位数变化如下:1975年有32741张床位(占全部医疗床位的27.7%),1980年有26962张(22.9%),1985年为20906张(18.3%),1990年为14533(13.6%)。心理学空间D'pA0h4O'UwEA

.h c2Kh Wm8RR0护理之家床位数为:1980年为44859张(占全部病床数的38.1%),1990年为45965(43.2%)。

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平均住院日:

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S7tH.jA01970年58.1天(全部疾病的住院为 18.5天)心理学空间7Z$k-T3g}
1980年 74.3天(全部:17.0天)
MWEc6? sh;_01985年 86.1天(全部:22.6天)
m\:h0U P8h5i01986年 72.1天(全部:20.7天)心理学空间cM\7{&dT3u0zB$M
1988年 10.7天(全部:7.5天)心理学空间mNQ-?~(IKY:F

X3V:K `0Z){+m5hSU.q010美国

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在20世纪50年代以前,慢性精神病人因医疗经费拮据,均住在州立精神病院中。当时的州立精神病院里的床位数特别多,1955年时总数达到高峰,有56万张。以后随着氯丙嗦的广泛使用,又紧接着在1961年公布了肯尼迪白皮书(Action Mental Health) ,因此于1963年开始设立“社区精神卫生中心(Community Mental Health Center , CMHC)”,并使“院化”运动发展起来了(减少慢性精神病人医疗照顾的出院行动)。每7.5~20万人设立一个CMHC,全国共有1500个。继之,政府的医疗保险、医疗照顾等规定也于1965年起制订出来了。精神科医疗经费则由州政府变为联邦政府资助。至1975年止,州立精神病院的病床数已明显减少,总共为17万张。“院化运动”后,很多病人出院了,并转入“护理之家”等设施去了,其他的就转到社区。但出院后随访工作及出院后康复工作还没有规范,造成①重复住院;②流浪者增多。为此,于1976年提出精神科病人在出院后开展康复的重要性。然而,80年代后,精神卫生政策由于财源发生变化(又从联邦政府转向州立政府资助),继之“石油休克”等原因,许多60年代和70年代设立的CMHC被迫关闭。“出院化运动”就更进一步发展了。因此精神科床位继续明显减少,州立精神病院在1970年有310所,至1992年时已减为273所。而床位总数也由41万减至9.03万。与此相反,私立精神病院却明显增加(1970年为150所,1992年为475所。床位数1970年为4295张,1992年为43684张)。在综合性医院中的精神科也大幅增加(1970年为797个,1992年为1616个。床位数1970年为22394张,1992年为52059张)。

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同时,精神科的住院病人数也在增加。1969年为129万,1992年为209万,其中很多病人是反复住院但住院时间很短的病人,因此对这类病人的情况又称为“旋转门”现象。州立精神病院的平均住院日,1969年为421天,1982年为143天,而各种精神科病医疗单位的总数却在增加(1970年为3005所,1992年已达5468所)。

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另外,精神科门诊病人的次数也在增加,1955年为38万,1965年为100万,1975年为481万,1990年为581万。心理学空间wnQ`([0_7|%a

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综上所述,美国在“出院化”运动后的精神卫生工作有如下特点:①再入院病人数大幅增加,住院次数明显增加;②住院时间大幅缩短;③门诊病人明显增加;④在州立精神病院中日趋增多的老龄病人逐渐转移至护理之家去;⑤有住院设施的州立精神病院减少,而综合性医院中的精神科及私立精神病院数则明显增加;⑥民间医疗保险增加;⑦因经济状况发生变化,对病人的不利影响增大。

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目前美国精神卫生状况特点是:①有关普通精神科医疗,按社区精神卫生保健法,以CMHC为中心的社区精神保健开展相应精神卫生服务工作;②有关老人精神科医疗,按照社会保障法和医疗照顾等要求,充实护理之家;③有关、酒中毒及药物滥用等的医疗,按1970年制订的“酒精滥用及中毒预防、治疗、回归社会法”制订相应的对策;④有关精神病人犯罪者的保安医院,如涉及有刑法上的问题时,则与司法部门合作。

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有关强制住院的制度,加利福尼亚州做得最好。具体有以下几个特点:在1968年制订了《社区精神卫生法》,有二个方面内容:一为在各州、县中开展精神卫生医疗服务,促进社区服务。病人出院后,回归社区,有关费用则也是州负担90%,县为10%。二为强制住院的事,包括:①适切的强制住院;②及早进行诊断治疗;③社会防护措施;④尊重个人的人权;⑤落实重度精神障碍者监护人制度后的治疗监督;⑥避免重复的服务体系,进一步落实有效的医疗措施;⑦防范精神障碍者,不使发生犯罪行为。此外,还制订了对精神障碍者限定72小时的保护措施法。如不能在此时间范围里解决时,可予以住院治疗,14天后再作一次评价。如病人症状未改善,或有自杀倾向时,可再延长14日的强制住院措施。如为重复精神障碍者,或生活能力低下者,可由监护人提出再申请,作70天的短期治疗。如仍不能达到好转程度时,则可再延长1年(在监护人同意下)。如发生伤害他人的情况时,则可作连续180天的强制住院。心理学空间c7u-E h9M ]

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据加拿大统计,在15~39岁的人群中,第二大死亡原因是自杀;在综合性医院20~44岁的住院病人中,第二大疾病即为精神疾病。而精神障碍者的平均寿命低于正常人的1/3。在儿童病人中最多诊断为适应不良、行为和情感障碍、急性应激反应、抑郁症女性病人中最多见为神经症;男性病人中最多见为酒精中毒。在精神病院中,40%的住院病人是精神分裂症,在综合性医院中,7%的住院病人为精神分裂症。心理学空间\Wg-}$@)A

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在19世纪后半期开设精神病院,至1948年止,均为关锁病房。因当时各精神病院常超床,医务人员不足,缺少有效的治疗方法。1948年,由联邦政府向各州投入资金,促进精神卫生事业。至1961年,训练有素的医务人员明显增加,药物治疗和其他治疗也广泛开展,并有了日间康复。60年代以后,逐渐出现精神病诊疗所和综合性医院中的精神科。继之社区精神卫生中心发展也很快。由于“出院化”运动的发展,慢性精神病患者也可以出院或不必住院治疗。1966年颁布“加拿大援助计划(CAP)”和“精神障碍者恢复职业法(VRDP)”,将联邦、州及州下面一级行政机构的各种有关规定综合起来,统管各项费用(规定联邦提供50%,余下由州及其他方面分担)。1977年起,由“联邦一州会议协定”及“关于高等教育和保健的联邦法”规定,设立了有关酒精中毒疗养所和受暴力损害的女性的疗养所。另外,在《权利和自由加拿大宪章》中,也提到精神障碍者的权利,在有些州里,允许患者可以查阅自己有关的入院诊断和治疗的整个记录过程,还有非强制入院时的同意住院权。心理学空间9~S-@"i`

oW3rn-@ELL0加拿大现有精神科病床共17.1万张,其中1/4为慢性病人。目前,急性精神科治疗由普通的综合性医院(设有精神科门诊、急诊和病房)、普通职业医师、指定的专科医院负责。而社区精神科治疗、心理咨询、日间治疗、康复活动、病后照料、社区支持组织的管理(如志愿者组织、自助活动和相互援助组织〉等工作。

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例如“大温哥华精神卫生服务(Greater Vancouver Mental Healtb Service , GVMHS)”是一个有代表性的工作模式:该区有人口共60万,GVMHS是非政府的非营利性团体。主要开展下列活动:①精神疾病的诊断;②治疗;③急救;④危机干预;⑤康复;⑥居住设施服务;⑦对老年痴呆的服务。预计总费用为5千万美元。心理学空间5^d-X;tQW:P

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据1995年统计,全加拿大的精神科医生有3549人,每1万人口中有1.19名精神科医师,据1988年的统计数字,心理士共有8346名(心理士:精神科医师=2.8:1),社会工作者有10002名,工疗士有3322名,精神科护士有6000名(全部护士共268674名)。心理学空间sw _C3{I-AN a$[

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