强迫症的动力性心理治疗
Dr. Hermann Schultz，法兰克福
流行病学：强迫症并不少见，约占精神疾病患者的25%，终生患病的约有2%。但是仅有四分之一的患者寻求专业救助，往往是发病后几年。多数强迫症患者对自己的症状感到羞耻，并设法保守这个秘密，怕别人认为自己疯了。强迫症发病的平均年龄是二十出头。没有发现明显的性别差异。
病程：短暂的强迫症状作为应对紧张生活事件（如，亲友死亡）的反应并不少见，且预后良好。我们见到的有短暂的强迫症，最常见的是慢性强迫症，相当痛苦。最严重的形式（非常罕见，只占约1％）是不断恶化的形式，强迫症完全主宰了患者的生活。
共病: 强迫症状时常伴有抑郁、恐惧(回避行为)、焦虑障碍、饮食障碍(厌食症、贪食症)、和局部肌张力障碍(口吃、抽动障碍、颈痉挛、书写痉挛), 同样还受像紧张性头疼、胃肠功能的问题等特定心身障碍的影响。
临床描述：
区别强迫症状（OCD，ICD-10:F42）强迫型人格障碍（OPCD，ICD-10:F60.5）强迫性神经症（OCD）的区别：
强迫思维：反复的怀疑与冥想： “在同一件事情的正反两面游走，而无法做出决定”(Rado 1959)。例子:反复怀疑的主题如:
- 我是否是同性恋？
- 持续地恐惧被伤害或伤害他人
- 亵渎或冒犯神明的想法：圣人是否也性交？
- 健康：对传染/污染的持续恐惧，如疾病、食用有毒的食物、动了被其他患有疾病的人动过的门把手等。
强迫动作（强迫行为、仪式）：通过反复的动作来防范所担心的危险，有时长达数小时。如果患者执行这些仪式性行为被阻断，将出现紧张、甚至恐惧。这类强迫行为的例子:
- 强迫控制和检查：不断地检查门是否关好，电器是否关掉等
- 强迫洗涤：不断地洗手，且依旧觉得 “不干净”
- 强迫计数：强迫性地数数（如脚步）或走符合特定的道路（距离、两者间距）、做重复的动作、对数字或图形的过度敏感
- 出门前一定次数地开关灯、触摸物品，走某一特定的道路等。
强迫冲动：突然出现可怕地诱惑：如，一位母亲担心她可能会突然失控，而伤害、甚至杀害自己的孩子；一个人担心在教堂喊出淫秽和亵渎得诅咒。因此，患者往往表现出对可能出现这种冲动的场所恐惧地回避（回避刀子和剪子、教堂等）。
强迫性人格障碍（OCPD）有别于强迫症，正如所描述的，因为这些患者通常不受困于自我失调的强迫观念和强迫冲动。它们的特点是症状具有广泛性：
- 井然有序（过分关注细节、规则、明细、顺序、组织或制定的计划，而忽视事情的主要方面）
- 对自己和他人吝啬；为未来的灾难囤积金钱
- 刻板和顽固
- 过度尽责、小心谨慎、一成不变
- 因追求完美而妨碍了完成任务；拖延
- “工作狂”，排斥休闲活动和友谊
- 不愿委托任务或与他人一起工作，除非他人完全向服从于患者。
强迫性神经症和强迫性人格障碍的动力学理解
患者自己亦经常强调“不合理”和“无意义”的强迫症状的行为（无休止地怀疑、可怕的冲动、仪式性计数、检查、清洗等），这是自我失调，如与其所意识到的合理看法相反；而觉得是被迫地不断这样去做。强迫性神经症的症状里，可以看到在“不合理”与“合理”间的神经症性冲突，换句话说：一方面，冲突于攻击，叛逆的冲动（如危害或伤害甚至杀害某人、弄脏本应干净的东西、在教堂亵渎神圣的氛围、反抗原有秩序的冲动、反抗正当规则的行为），另一方面，希望能够按照通常人们所希望的那样恢复秩序、整洁，理性以及传统的思维。HermannLang (1986, 1997) 称他们为“被抑制的反叛者”。
这一直是精神分析的基本见解之一—弗洛伊德（1909，1912，1913）和卡尔亚伯拉罕（1923）早期的相关文献一直沿用至今：冲突源于所谓的“肛欲期施虐狂阶段”的心理发展。我所指的是Kocher Klaus晨间讲座关于婴儿第二、三年心理发展阶段的发言。你们要记得这一阶段的完成着重于：
- 增加精神运动和认知能力(行走、语速、想了解的愿望)
- 从共生关系中逐渐“孵化”，开始分离/个体化阶段，“和谐”的冲突，自主需求与依赖需求的冲突
- 儿童发展出自己的权力意识，产生行为并影响着其他人，而他们的反应会暗示着他/她是一个“好孩子” 或“坏的孩子”
- 自主与自豪和羞耻和怀疑 (Erikson)
- 最初的 “不”，拒绝与给予，利己与利他，对他人冷酷与关照；在他们有需求时，对照料者满足自己的意愿与自己不得已的顺从间冲突；挑衅/反抗与服从；统治与顺从，施虐与受虐，权利竞争，同胞竞争，竞争的态度
- 关注“肛门”的联系：将粪便作为自己的产品、作为占有物、作为礼物（依他人所期望所获得的成就），作为武器（侮辱、可耻、混乱、反抗父母的要求）
- 最初关于生命和死亡的想法，我从哪来，过世的人现在在哪里。后来成为强迫症的人，通常经历过早期重要他人的死亡或分离的丧失，感觉内疚与自责而受惩罚。
- 肛欲期至关重要的是，很大程度上取决于孩子成长的家庭环境，父母与孩子的关系，他们的支持或缺少对儿童发展阶段任务的帮助。
我们对强迫症患者的动力学理解是，不利于儿童成长的家庭环境对于强迫症的形成至关重要。正如JosephBarnett (1969, citing H.S.Sullivan, 1956)所描述的那样，强迫症患者早期往往生活在有很多敌意、排斥和权力斗争的体验中。“但是”，他阐述道：
“这种情况也是许多其他神经症患者的常见经历。就强迫症患者而言，具体是什么，像沙利文所指出的，体验到家庭很虚伪。在这样的家庭里，父母伪装了充满敌意的行为，展现给孩子的是正性的爱和关照。他们将自己的需求合理化地作为正当权益，擅自将孩子的需求，归结为错误的。这种自私、专横的体制通过人际关系而引发焦虑、羞耻和内疚感。我观察到在孩子的体验中，父母履行着这种破坏性行为，但表面却声称关怀，这种矛盾会引起孩子的分裂状态。这种分裂以特定认知障碍为核心形成并发展，我认为，这是强迫性生活的主要问题”(Barnett1969, p.48 f.)。
换句话说：为了不意识到父母隐藏的拒绝和敌意，儿童掩饰自己的焦虑、羞耻和愤怒，儿童发展出一套认知方式，关注于父母所表示的（而不是自己的本意），以此为“客观事实”，不能信任自己的感受并将其忽略为“仅仅是主观的情感”。其结果是，在觉察和推断人际关系的认知能力匮乏。如Barnett所描述的:
“强迫患者拼命地拒绝对人际关系的判断，这种人际关系的含义对于大多数人而言是显而易见的。[似乎…]强迫症患者全神贯注于维持对自己和人际关系本质的无知状态。强迫性神经症患者外表看起来具有理性，具有能力，然而，这种看起来的理性却掩盖在不愿意了解自己、也不愿知道让他对别人或别人对他产生影响。通过这种认知形式选择的区域而让位，他甚至可以在面对意味着权利动机、敌意、竞争力等行为时，依然保持他的无辜与单纯。
临床上，我们观察到强迫患者对于父母及自己与他们的关系知之甚少，令人难以置信，这正反映了上述观点。在心理治疗的过程中，这类患者往往从叙述他们幸福童年、家庭成员之间的亲近程度、或他们慈爱的父母开始，但这却从另一方面反映了他们的寂寞、隔离、排斥、甚至常常父、母亲或双方都有残忍的行为。” (Barnett1966, 124 f.)
这是强迫性人格障碍患者的典型防御机制/应对策略：
- 隔离（从思想上的影响）、合理化、理智化：采用“合理的”、“客观”的态度，保持对情绪的影响在意识之外;
- 主要的攻击性冲动（仇恨、敌意、施虐、死亡的愿望）必须抑制并阻止，因为这些侵略性冲动或想法对患者而言，等同于侵略行为（魔法思维、具破坏力的自恋性幻想）
- 对两个方面的自我边界过于警惕地控制，担心外部的有害物体伤到自己（害怕污染、避免接触潜在的有害物体），或害怕自己的敌意冲动会无意伤害、甚至杀害患者深爱或需要的某个人。患者认为有责任进行仪式检查，以防伤害他人。
- 魔法抵消，以对抗可能的伤害行为，并恢复冲动和防御间的平衡-挑衅与服从、敌意与弥补、内疚与悔改、对客体攻击与保护、混乱与整洁等
诊断
- 在很长时间内，强迫性神经症的患者常因羞愧或恐惧变疯，而不去就诊，也不为人所知。因此如果有一些迹象，我们则应积极地询问典型症状。
- 区别
- 寻找强迫性神经症谱系障碍的特殊形式，例如
- 囤积（‘混乱的症状’）：无法丢弃废旧和无用的东西
- 口吃，抽动症（抽动秽语综合征），肌张力异常（书写痉挛等）
- 躯体功能障碍常与强迫性人格障碍相关：入睡困难（因无法摆脱强迫性思虑和怀疑），紧张性头痛，胃肠功能性问题等
- 经常与强迫症相关的其他心理疾病，例如：
- 恐惧症和其他焦虑障碍，
- 抑郁症
- 精神分裂症（少见，但重要）
治疗
对于这类患者，今天我们已有不同的治疗方法。因此，作为专业人员的治疗师有责任，找出患者的最佳治疗方法：药物治疗、认知行为治疗、精神动力性心理治疗。
- 药物治疗：神经生物学研究结果表明，强迫症患者经常存在某些特定环路异常（Baxteret al., 1996）：眶额叶皮层—纹状体—胼胝体—丘脑皮层的环路功能亢进，无法完成正常功能，而反复激活强迫思维与仪式性行为；同时其他的大脑环路的其它功能受到抑制，而处于神经递质功能失调。
因此，特效抗抑郁药物（选择性五羟色胺再摄取抑制剂－SSRI，如丙咪嗪，氟伏沙明，西酞普兰，帕罗西汀等药物），可帮助改善强迫症状，但需要大剂量，并数月或数年的按时服用。当强迫症状随着治疗有所改善时，神经递质恢复正常。可是一旦终止服药，症状将会反复。
在减轻严重强迫症状上，SSRI的药物治疗结合认知行为治疗将更为有效（见Senf/ Broda / 施琪嘉心理治疗实践教科书中Reinecker的强迫症章节）。认知行为治疗的方法类似于恐惧症的：结合展示和症状预防（acombination of exhibition and symptom prevention）。多于2/3的患者做出肯定的回应，但只是症状的减少，最多减少50%。 - 精神动力性心理治疗（PDPT）的适应症：尽管药物和认知行为治疗有作用，精神动力性心理治疗（单独或结合CBT和药物多元化治疗计划的作用），仍然非常重要，因为它的目标不仅是减轻症状，还有通过患者与治疗师的关系,改善其情感冲突和人格模式。(G.O.Gabbard2001)
- 精神动力性心理治疗主要用于强迫性人格障碍的治疗。治疗方法必须适应患者的具体冲突和缺失。由于客体关系、自我保护和情绪管理的基本模式是固有的方式－不够明确－无法在意识层面描述患者的记忆、诠释语言。更重要的是治疗在这里和现在的互动，即患者与治疗师如何应对彼此、如何按他们之间的情感进程进行互动及其作用和意义。治疗师应注意到强迫性互动模式对人际关系、排斥他人进入内心世界和私生活的作用，这些都受控于不现实的想法、肛欲期施虐幻想、权力斗争、内疚和耻辱感。治疗必须帮助患者弥合他内心世界和人际关系之间的隔阂，吸纳新的经验，更改其僵化的模式。
- 有时，精神动力性心理治疗也可成功治疗表达急性神经症性冲突的强迫症状，这常由外部事件引发，如近亲死亡。
- 精神动力学的理解对于一个多元的治疗计划也非常有帮助，如对住院治疗的强迫症患者。在这里，精神动力学的贡献是对症状的人际意义、攻击性冲突、自主与依赖的理解。此外，虽然治疗强迫性神经症的症状提倡应用药物治疗和认知行为治疗，用动力学治疗伴有人格特征的强迫性神经症或强迫性人格障碍疗效会更为显著，这使患者可以开始更满意的生活。(G.O.Gabbard2001)
- 精神动力性心理治疗主要用于强迫性人格障碍的治疗。治疗方法必须适应患者的具体冲突和缺失。由于客体关系、自我保护和情绪管理的基本模式是固有的方式－不够明确－无法在意识层面描述患者的记忆、诠释语言。更重要的是治疗在这里和现在的互动，即患者与治疗师如何应对彼此、如何按他们之间的情感进程进行互动及其作用和意义。治疗师应注意到强迫性互动模式对人际关系、排斥他人进入内心世界和私生活的作用，这些都受控于不现实的想法、肛欲期施虐幻想、权力斗争、内疚和耻辱感。治疗必须帮助患者弥合他内心世界和人际关系之间的隔阂，吸纳新的经验，更改其僵化的模式。
一般来说，尽管药物和认知行为治疗的目标是减轻症状，而精神动力学的涉入（在个人或小组治疗中）将有助于通过一个开放式更满意的人际情感体验而改变患者的人格结构和态度。如J.Barnett's (1969, p.56)所言：“强迫症最残酷的地方就是关于攻击的动力性问题。因此，在精神分析治疗中，患者能理解并解决这些问题很重要，如果他们逃避，则永远无法摆脱隔离和孤寂。”
参考文献
Abraham, K. Contributions to the Theory of the Anal Character, in Selected Papers Vol. I (New York: Basic Books, 1953 pp. 370-392
Asseyer, H. (2002). The Exclusion of the Other. Int. J. Psycho-Anal., 83:1291-1309
Barnett, J. (1966). On Cognitive Disorders in the Obsessional. Contemporary Psychoanalysis 2:122-133
Barnett, J. (1969). On Aggression in the Obsessional Neuroses. Contemporary Psycho- analysis 6:48-57
Esman, A.H. (2001). Obsessive-Compulsive Disorder: Current Views. Psychoanalytic Inquiry 21:145-156
Fenichel, O. The Psychoanalytic Theory of the Neuroses (New York: W. W. Norton & Co., 1945) pp. 268-310
Freud, A. (1966), Obsessional neurosis: A summary of psychoanalytic views as presented at the Congress. Int. J. Psycho-Anal., 47 pp. 116-122.
Freud, S. (1908). Character and anal erotism. Standard Edition, Vol. 9
Freud, S. (1909), Notes upon a case of obsessional neurosis. Standard Edition, Vol.10 pp. 155-318. London: Hogarth Press, 1955
Freud, S. (1913), The disposition to obsessional neurosis. Standard Edition, 12 pp. 317-326. London: Hogarth Press, 1958.
Gabbard, G.O. (2001). Psychoanalytically Informed Approaches to the Treatment of Obsessive- Compulsive Disorder. Psychoanalytic Inquiry 21:208-221
Grunberger, B. (1966). Some reflections on the rat man. Int. J. Psycho-Anal., 47: 160-8.
Grunberger, B. (1977). Study of anal object relations. Int. Rev. Psycho-Anal., 4: 99-110.
Insel, T., Winslow, J. (1992), Neurobiology of obsessive-compulsive disorder. Psychiatr. Clin. N. Amer., 15: 813-824.
Lang, H. (1997). Obsessive-Compulsive Disorders in Neurosis and Psychosis. J. Amer. Acad. Psychoanal., 25:143-150
MacKinnon, R., Michels, R. (1971): The Obsessive Patient. In: The Psychiatric Interview in Clinical Practice, ch.3:, pp.89-109. Philadelphia / London (W.B.Saunders)
Rado, S. Obsessive Behavior (So-called Obsessive-Compulsive Neurosis. In: American Handbook of Psychiatry Vol. I, ed.by S.Arieti (New York: Basic Books, 1959) 324-344
Salzman, L. (1995), Treatment of Obsessive & Compulsive Behaviors, Jason Aronson, Northvale, NJ.
Sullivan, H. S. Clinical Studies in Psychiatry (New York: W. W. Norton, 1956)
