厌食症的病名标签可能造成误解，因为anorexia 这个字，暗指失去食欲为此病的主要问题，然而，厌食症的核心诊断特征其实是对于变胖的极度恐惧，因此而狂热地追求苗条。一个人为的切点是将低于其年龄身高所应具有之最低正常体重的85%，定为诊断的依据；没有月经则是女性厌食症患者的一项显著特征；虽然有5－10% 的患者是男性，但他们在临床特征和精神动力学上皆与女性患者非常类似。
精神动力的理解
过去几十年间，希德•布鲁区（Hilde Bruch 1973,1978,1982,1987）富于影响力的创见，是在黑暗中指引临床工作者治疗厌食患者的一盏明灯。依据她的观察，患者对食物和体重的全神贯注，在相对上较晚才出现，所代表的其实是更根本的自我观念的困扰。多数厌食症患者强烈相信自己无力又无能，此种疾病时常发生在一些过去总是取悦父母，却在青春期突然变得固执而反抗的“好女孩”身上，她们经常感到自己的身体与自我分离开来，身体彷佛是属于父母的；这些患者感受不到自主权，甚至觉得无法控制自己身体的功能，于是，发病前那种完美小女孩的姿态，正是为了抵御深沉的无价值感，所采取的防卫方式。
布鲁区将厌食症的发展源头，追溯到婴儿与母亲之间关系上的困扰。更清楚地说，母亲似乎依据其自身的需求，而非孩子的需求来养育孩子。当孩子发出的讯息未能得到赞同与认可时，孩子便无法发展出一个健康的自我；相反地，这些孩子将自己视为只是母亲的延伸物，而非她自己自主权的核心。布鲁区将厌食行为理解成孤注一掷的努力，以获得赞美与认可，而肯定自己是独一无二、具有独特特质的人。
一些家族治疗师，例如瑟菲尼•帕拉佐利（Selvini-Palazzoli, 1978）和米纽庆（Minuchin et al. 1978），赞成并进一步发展了布鲁区的一些动力学观念。米纽庆与其同事描述了厌食患者家庭中一种相互交缠的模式，在这些家庭中，代与代间以及个人与个人间的界线消失了，每一个家庭成员都过度涉入其他家庭成员的生活，以致没有人觉得自己是独立于家庭母体以外的个体。帕拉佐利表示，厌食症患者无法在心理上与母亲分离，以至于无法对自己的身体有稳定的感受，他们经常感到身体被坏性母亲的内射物所盘踞，而饥饿的作用是为了阻止此一具敌意之内在客体在体内蔓延。威廉斯也提出类似的论点，强调厌食症患者的父母容易将自身的焦虑投射在孩子身上，而非去涵容这些焦虑。此种投射经孩子体验为带着敌意的外来物，为了保护自己，并免于父母投射出来的、未经消化的经验与幻想的影响，年轻女孩可能发展出一个“禁止进入”的防卫系统，藉由拒食而将其具体化。
厌食症患者所采取的极端防卫姿态，暗示其内在存在着与防卫旗鼓相当的强大冲动。根据波利斯（Boris 1984b）的看法，强烈的贪婪是厌食症的核心，因为患者无法接受自身的口欲，以致他们必须将其投射出去，经由投射性认同，这个贪婪、索求无度的自我表征被移转到父母身上，亦即在患者拒食之际，父母对患者是否进食变得异常执着，这种反应使父母（而非患者自己）变成拥有口欲的那个人。在一个克莱恩学派的整合陈述里，波利斯将厌食症理解成，因为不寻常的占有欲望，导致患者无法从他人身上接受到好的事物。任何接受食物或爱的行为，都是在面质患者这个事实：她未能占有她想要的。于是，解决之道就是不接受来自任何人的任何东西。忌妒和贪婪常常在无意识里紧密地连结，患者艳羡着母亲所拥有的美好事物——爱、同情、抚育——然而，接受这些却只会让忌妒加剧。于是，患者宣告放弃它们，以支撑无意识中毁掉这些艳羡事物的幻想，如同伊索预言里出现的那只狐狸所说的，“得不到的葡萄必定是酸的。”患者在传递这样的讯息：“我无法拥有任何美好的事物，所以我只好放弃全部的欲望。”这种弃权声明使厌食患者成为他人欲望的客体，在病人的幻想中，自己的自我控制令人“印象深刻”，并因此得以成为他人所忌妒和赞美的客体。在此，食物象征着病人所期望获得的正向特质，与其渴望占有母性角色，不如选择被饥饿所奴役。
布伦博格（Bromberg 2001）以波利斯的观点作为基础，认为厌食症的患者透过解离的机制将欲望转为放弃。布伦博格认为，这些患者在成长过程里，因为缺乏足以协助其发展出情感自我调节能力的人际关系，使得患者必须经由解离，而成为分离的自我状态，来隔离创伤经验，不致受到强烈情感所影响，使能力发挥到最大。跟波利斯一样，他认为厌食症患者无法把欲望当作可调控的情感般涵容，而受制于这种无能为力的状态。他们感到自己无法按耐欲望直到作出明智的选择；也因此，在治疗过程里治疗双方究竟是谁来抑制这些欲望，将会成为治疗的重要议题。
虽然多数使用发展观点来探究厌食症起源的整合陈述，都将焦点摆在母亲－女儿的双方关系上，班波瑞德和瑞堤（Bemporad and Ratey 1985）却观察到一种父亲与厌食女儿之间的特定模式。典型的父亲在表面上关心和支持女儿，却在女儿真地（于情绪层面）需要他时抛弃她，甚至许多厌食症患者的父亲是在女儿身上寻求、而非给予情绪的滋养。双亲往往因对自身婚姻非常失望，而向女儿寻求情绪的慰藉与支持。
以自体心理学观点来说明，女儿被双亲视为提供镜映和认可功能的自体客体，女儿本身的自体却被否定了，随后，这个孩子无法靠他人来满足其自体客体需求，也因此变得极度怀疑自己的双亲或任何生活里的重要他人是否可能暂时放下他们的利益和需求，而同样也能关注到她被抚慰、肯定和镜映的需求。这个孩子可能会藉由加剧自己的饥饿与限制饮食等行为，强迫父母亲注意到她在受苦，并且体认到她需要帮助。
如果尝试为厌食症的精神动力学理解做个简短脚注的话，这些外显的厌食症行为其实是多重因素所决定的症状，它是：一、一种孤注一掷的举动，渴望能够变得独特、与众不同；二、是种攻击，针对父母期待所培养出来的虚假自我；三、对新生真实自我的确认；四、对具敌意的、几乎等同于自己身体的母亲内射物的攻击；五、对贪婪和欲望的防卫；六、幸福了使他人(而非患者自己)觉得他们自己是贪婪而无助的；七、一种防御，以阻止来自父母、未经消化的投射进入到病人里；八、企图将父母带离只关注自身的状态，使父母能进一步察觉孩子受苦的呼救声；九、在某些案例中，是一种解离性的防卫，藉由成为分离的自我状态，以调节强烈的情感。
上述这些精神动力因素与某些特定的认知特征相伴陌生，其中包括对自己身体形象的错误知觉、全有全无式的认知方式、点幻成真的想法，以及强迫性思考与仪式化行为。其中，强迫症状的存在使得一些研究者开始思索是否强迫性人格疾患与厌食症并存着。这个假设遭遇极大的困难，因为在饥饿状态下诊断人格疾患是不足相信的。许多症状似乎是源于饥饿的次发性症状，例如强迫性行为。至于病前的人格特征，在营养缺乏的情况下也被加重了。整体而言，厌食症和暴食症的患者是否具有较高的人格疾患盛行率，需要进行人格疾患的纵贯追踪研究才能加以确认。
治疗方法
治疗厌食症的临床工作者大多同意，治疗目标不应该只狭隘地强调体重的增加。一个自嘉纳等人所倡导的“双轨”方式，第一步是先回复进食以增加体重，一旦完成此步骤，即可开始第二步骤的心理治疗介入。同时接受家族治疗与动力取向个别治疗的厌食患者，较之只单独接受心理卫教以控制体重的患者，改善情况更佳。事实上，长期表达性－支持性个别心理治疗是治疗的基石，除非厌食患者受扰的自体与内在客体关系的扭曲得到解决，否则病患仍将面对复发以及频繁住院的病程。对于仍与家人同住的病患来说，家族治疗可能具有辅助个别治疗的效果；至于团体治疗的疗效虽然资料有限，但有一些病患确实从团体心理治疗当中获益，他们大多并未合并相关的人格疾患。
大部分精神动力取向的临床工作者在治疗厌食症病患时，会结合来自不同治疗模式的治疗技巧，这些模式着重于处理错误信念、营养议题和家庭问题。挽救病患生命的重要性，绝对凌驾于治疗师本身对治疗理论的偏好和忠诚，也因此，即使在个别心理治疗的过程中，住院治疗依然被频繁地运用。虽然住院治疗的适应症仍未获得普遍的共识，但体重下降远正常体重的30% ，应可作为决定是否需要住院治疗的指标。医院的工作人员提供了特定的治疗环境，大约80% 的厌食患者在住院当中能增加体重。如同第六章所描述的，对于患者将自身家庭纠葛于医院环境当中重演的无意识企图，工作人员必须有所警觉，因此，工作人员除了表达希望帮助病患回复体重之外，也必须避免过度地在意或做出一些和病患父母类似的要求。由护理人员与病患一起拟定少量多餐的饮食计划，并讨论病患对进食的焦虑，可协助病患克服对失控的恐惧；病患应该了解自己体重增加的情况，在此同时工作人员也给予病患正向的增强；要面质任何暗地里进行的呕吐或催吐，并可以用将浴室上锁之类的方法，来加以控制；此外，为了协助病患对治疗产生信赖感，工作人员可能需要让病患清除疑虑，保证不会让他们的体重增加太多。
短期的住院治疗，以及只要求正常平均体重，却忽略病患因而产生之强烈焦虑的抬疗，很少真有治疗效果。至少有50% 在住院治疗中成功控制厌食症状的病患，会在一年内复发。对于无法自短期住院获益的20% 患者而言，延长住院时间是必须的。
厌食症病患具备不易克服的阻抗，使得表达性－支持性个别心理治疗常须经历长达数年的辛苦工作历程。其中，有四个技巧指引原则相当有用(表12-1)。
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表12-1 厌食症病患心理治疗的技巧指引
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- 避免过度着力于试图改变饮食行为
- 避免在治疗早期作出诠释
- 谨慎监控反移情
- 检视认知的扭曲
一、避免过度着力于试图改变饮食行为。
如同波利斯（Boris 1984b）观察到的，“我们所称的症状，病患则视之为救赎。”病患将厌食症视为自身内在难题的解答，倘若心理治疗师将这个“解答”当成必须被改变的麻烦所在，可能因此减低形成治疗同盟的机会。厌食行为诱发了病患父母亲对改变的要求与期待。经由投射性认同，治疗者很可能也感受到此种强大的压力，迫使治疗者认同病患所投射出的、与父母相关的内在客体。然而，治疗者不应顺应此压力而变成父母的角色；相反地，治疗者必须尝试去理解病患的内在世界。病患以拒绝进食来激怒父母，而在治疗中则以拒绝说话来激怒治疗师。因此，在治疗开始时，治疗师必须澄清治疗的主要目标为理解病患内在的情绪困扰，而非拒食的问题。治疗师必须认可，病人经验里头与厌食症相关的自我纪律，就某方面而言，称得上是一种成就，但治疗师同时也须指出，在营养改善后，思考与沟通能力也会有所进步。
二、避免在治疗早期作出诠释。
对无意识愿望或恐惧所作的诠释，对厌食症患者而言变成一种她生命历程的重复。她所意识到的经验没有被重视和被认可，反而是另一个人在告诉她究竟她的真正感受是什么。事实上，治疗师的工作应该是去认可并同理病人的内在经验（Bruch 1987; Chessick 1985）。治疗师应该积极且感兴趣于病人所思及所感，传达给病患的讯息是：身为一个自主的人，有权表达她对自身疾病的看法。重要的是，帮助病患去确认她自己的感受，而源自这些感受的行动与决定，应被承认与尊重。治疗师能帮助病患探索各种选择，但应避免告诉她该如何做（Chessick 1985）。在治疗早期，使用这种同理的、建立自我的和支持性的方式，将能促使治疗师被内射为一个良性的客体。布鲁区（Bruch 1987）建议强调正向的部分，将治疗理解为病人可以从中发现自己正向特质的经验，她承认自己的方式与寇哈特（Kohut's 1984）的自体心理学有相似之处。却斯克（Chessick 1985）也表示，通往无意识冲突的洞见并未提供这些病患一条迈向治愈的康庄大道，即使是对诠释抱持较乐观态度的波利斯，也建议治疗师保留诠释，直到病患自己发现。波利斯（Boris 1984a）甚至倡导一种“对着空气”而非对着病患说话的方式，以维持治疗关系的距离，并尊重病患的界线。在此，诠释像是在传达一种假设，比较类似和一个想象中的同事讨论，而非直接对着病患作出最后宣判。
三、谨慎监控反移情。
厌食症患者普遍都相信，她们的父母之所以希望她们增加体重，是为了不被别人视为失败的父母（Powers 1984）。治疗师可能因相似的状况而感到焦虑，特别是身处一个整体治疗团队当中，如果病患无法增加体重，治疗师可能会开始觉得别人会批评其工作。这种反移情可能致使治疗师掉进认同病患父母的陷阱当中。个别心理治疗理想的进行方式，应该由另一位治疗者来监测体重的增加，让心理治疗师得以自由地探索病人内在的心理议题。当必须住院控制体重时，医院的精神科医师可以处理进食的问题，而心理治疗师则继续在医院中进行心理治疗工作。在此种安排下，心理治疗师能够与整个团队一起有效地工作。
休斯（Hughes 1997）出色地描述了在治疗厌食症病患时会遭遇的典型反移情两难。如同病患总让父母试着帮忙却不断失败一样，她们也让治疗师掉入这个角色。病患经常将自己表现的希望与治疗合作，接着却又阻挠治疗师协助她。实际上，和厌食症患者之间的治疗同盟关系，远比表面上看起来的薄弱许多，治疗师必须克服这种被病患愚弄的挫折感受。在处理反移情时，治疗师应提醒自己，病患将治疗的进展视作等同于和家人分离以及长大，而这两者对病患而言都具有高度威胁性。因为病患以死作为玩弄的手段，使治疗师内心焦虑不己，病患却又常常否认有自杀意向，这更加令人挫折。如同家人可能感觉到的精疲力竭、愤怒，以及在无意识里产生谋杀病患的愿望一样，治疗师也可能经验到失望、谋杀的狂怒，觉得只有自己可以完全体会到病患的毁灭性。
四、检视认知的扭曲。
治疗师应以不带批判的态度，与病患共同探讨对体型的错误感知，和不合逻辑的认知信念。威陶席克和葛瑞（Vitousek and Gray 2005）强调，布鲁区用以挑战不合逻辑之推论和错误假设的方式，与现今广泛被接受的认知治疗原则很相似。心理治疗师必须教育病患，帮助病患了解饥饿对认知所造成的影响。然而，治疗师必须做到在教育病患时，不要求改变。或者，治疗师可以单纯只探讨病患的选择所造成的后果。
这些技巧的指引是实用的，但不应被当作进行厌食症患者之心理治疗时依样画葫芦的“作业指南”。病患总是“以等待的方式挫败”治疗过程，使自己再一次被丢下、变成独自一人，对于这种情形，治疗师必须以弹性、持续且稳定的态度面对。身体形象之扭曲，尤其是接近妄想程度的扭曲，可能特别难因教育和治疗而改变。治疗师必须小心反移情的失望与挫折，因为这些反移情可能促使治疗师企图强迫病患去“看清事情的真相”。
虽然短期看来，治疗似乎对病患的厌食症难以奏效，然而许多病患最终都获得改善。一个长期的追踪研究发现，在平均追踪十二年的这群病患里，只有10%仍旧符合厌食症的诊断，但不再符合厌食症诊断的人当中，还有许多人仍旧与此疾病的一些特征奋战着，包括完美主义和相对上较轻的体重。另一方面，在一个包括四个不同系列、共300位病患的回顾性研究里，徐（Hsu）推估大约有七分之一或14% 的病人，最后死于自杀或厌食症的并发症。在另一个追踪五年的研究里，研究者比较家族治疗和个别支持性心理治疗，两种治疗都产生显著的改善。罹病时间较短以及较早发病的病患，对家族治疗的疗效较佳；至于较晚发病的病患，则对个别支持性心理治疗反应较好。在一个针对所有治疗研究的回顾中，威陶席克和葛瑞认为，对于成年的厌食症患者来说，没有任何一种形式的心理治疗有特别突出的效果，同时，对于罹患如此难治疾患的病患而言，没有任何一种药物或心理治疗能产生多大的功效。
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