广泛性焦虑障碍的治疗
广泛性焦虑障碍（GAD）患者的表现常不像DSM诊断标准所描述的那样典型，而是一个异质性障碍，不同患者的起病形式、焦虑类型和担心强度、警觉度及躯体表现可以明显不同。焦虑可以是广泛的也可以是集中在某些特定的情况。髙警觉度可能导致失眠或者只出现在一天中的某些时间。肌肉、心血管、胃肠道等方面不同程度的不适是常见的躯体主诉。与共患躯体疾病时，患者对焦虑的主诉可能围绕躯体状况展幵。人格特征会影响患者的行为反应并能明显改变临床特征。此外，GAD与情感障碍以及其他类型焦虑障碍有很高的共病率。gad的治疗，需要一个全面系统的个体化治疗计划，必须根据患者的疾病类型、严重程度、症状持续时间、促发疾病或促使症状加重的扳机因素、生活应激源、应付能力、学习能力、人格特征来制定，而最重要的是改变患者的动机。广泛性焦虑大多呈慢性病程，而症状的严重程度在很大程度上与患者当时所面临的应激强度有关。
GAD的处理需要心理干预和药物治疗相结合。对轻症患者可以进行简单的心理干预如保证、对症状的解释、冲突的澄清、应付机制的探究。对复杂的患者可能需要认知行为治疗（CBT），这种方法尤其适用于过分担心和有回避行为的患者。
GAD的绝大多数心理治疗的发展是以CBT为基础。不过，这里我们首先介绍GAD的心理动力学干预，因为在临床经常应用。
心理动力学心理治疗
心理动力学心理治疗被广泛应用于社区，许多GAD患者经常接受这种治疗。Luborsky（1984）的支持-表达的心理动力学方法，尤其适用于治疗以人际关系不良为主导的GAD患者。这一治疗模式假定个体在一生中任何阶段的危险或创伤性经历可以产生对自己、他人以及在满足自己需求的人际关系中会产生一些不正确的信念。GAD患者的这些信念包括对获得爱、安全、稳定、他人保护的的担忧。有时，与这些信念有关的担忧过于强烈以至于患者为了减少恐惧而不去回想这些忧虑。可是，这些担心和反复出现的人际关系不良所导致的不安情绪会继续影响个体，因而心理动力学治疗的焦点就是了解在人际关系以及心理内部冲突背景下的焦虑症状。通过测试患者过去和现在与他人（包括治疗者）的人际关系模式，就会找到导致焦虑的原因，找到更好的处理情感、表达需要、应对他人的方法。
认知行为治疗治疗策略
自我监测认知与行为治疗是建立在自我监测的基础上，患者可以凭此学会观察自身的焦虑体验以及觉察导致焦虑发作的原因。在治疗中，通过与患者讨论他们过去的焦虑体验以及采用想象和简短诱导使患者产生焦虑等方法，会易化患者对焦虑理解的学习过程。然后，鼓励他们尽早识别在日常生活中可能导致焦虑线索。
放松训练假定部分患者的问题是慢性而广泛性的焦虑。学习良好的放松技术在日常生活中和出现焦虑时应用至少可以缓解焦虑的躯体表现。
简化的渐进性肌肉放松技术 Jacobson（1938）发展了渐进性肌肉放松技术，Wolpe（1958）将其简化并结合到他的对恐'惧症的系统脱敏治疗中。后来将其应用于GAD患者并成为减少焦虑的一种主要策略，尤其是针对生理功能活动的过度亢进。练习包括对16组肌肉群系统的紧张与放松训练，让患者出现紧张时能达到彻底的肌肉放松。通过一段时间对肌肉群结合在一起的紧张、松弛训练，患者最终学会了仅仅集中在一个肌肉群以及忽略察觉到的紧张就能进入放松状态。此技术要求患者一天练习两次以强化放松的能力，并鼓励他们只要觉得焦虑时，就应用这种方法。
生物反馈 通过生物反馈（bio feedback）放松的典型应用是借助额肌肌电图仪教患者减轻紧张。生物反馈的设备非常昂贵，并且治疗者很少用，经验证明：这种方法对于获得全面的放松技巧有效。
放松想象 放松想象（relaxing imagery）是采用想象令人愉快而安静的画面诱导放松。患者设想一个能引起自己身体和情感上的诸如温暖、快乐、安宁感受的清晰场景。这种想象尤其适用于GAD患者，因为想象活动能够干扰和阻止患者那些烦恼想法的弥漫趋势。
冥想 冥想（meditation）的方法要求患者将注意力集中于呼吸上，在每一次呼气时重复一个简单的词（如平静或放松）。与想象放松相似，这样的方法有助于将患者的注意力从令人烦恼的想法和负性的情感状态中转移出来。
缓慢节律呼吸 缓慢节律呼吸要求患者从浅快的胸式呼吸转换到缓慢的腹式呼吸。此方法易教易学，应鼓励患者一旦察觉到有焦虑体验时就应用这种简单的放松干预技术。
应用放松技术 一旦把放松方法教给了患者，就可要求其在日常生活中应用系统的放松反应技术。例如，治疗者在练习期间打断患者，指出哪些是提示患者紧张或者焦虑增加的标志，然后指导他们用简短的放松技术平息这些觉察到的焦虑。一段时间后，要求患者在没有治疗者督促的情况下自我实施。在练习之中，患者可在他们所处的环境中选择一种线索（如张贴便条、电话响铃、改变活动、每半小时）来定期提醒患者识别现存的焦虑并且放松，这样焦虑就会远离患者。
暴露方法
许多GAD患者对能触发其出现焦虑的场景出现回避。通过询问患者一些想做却没有做的事情，观察患者对某些活动或话题所表现出的犹豫不决，有助于识别患者回避的范围。然后将患者逐步的、重复的暴露于这些回避的真实环境中。在患者接受暴露治疗的前中后均应结合放松技术，以便更舒适的应对预期的暴露和在暴露后促进康复。像这种真实暴露并结合放松技术的方法常称作焦虑处理训练。
GAD患者常担忧许多事情。一旦焦虑开始，其体内的感觉功能敏感性增加可以作为附加线索导致进一步的焦虑。重复的暴露于焦虑症状本身是以这种方式起作用的。这种类型最常用的方法是自我控制脱敏，通过想象方法引起患者最典型的焦虑症状，接着要求患者放松去减轻或消除因想象所引起的焦虑症状。当想象一个场景所引起的焦虑能通过放松很快缓解以后，就可以进入想象下一个能引起患者焦虑的场景，如此重复，直到对能促发患者焦虑的所有场景均不会产生焦虑。用同样的方法去引导患者开始担心，一旦担心开始，就要求患者使用这一方法来结束担忧。
认知治疗
认知治疗（cognitive therapy）—直被认为是治疗GAD的方法，在认知系统中治疗担忧的本质。对GAG患者最常用的认知治疗方法基于Beck和Emery（1985）治疗焦虑症的理念，强调焦虑来源于患者对事物的非理性且不适应的想法和信念。治疗的目标就是改变患者这些不适当的认知理念。
认知治疗方法包含：识别引起患者焦虑的认知反应特征（例如对自身和世界的思考、解释、意义、期望和信念）；教育患者质疑这些认知是否正确；检验其思维和潜在的信念是否符合逻辑或者有无现实依据。如果发现患者的想法不正确，患者和治疗者就一道形成合理且建立在证据基础上的可供选择的想法来代替。在自我控制的脱敏期间，这些可供选择的思维（观点）和放松反应一起练习，并要求患者在日常生活中，只要察觉到焦虑和担忧就可以用这些观点。在整个过程中，治疗者通过提问引导患者用他们自己的知识和反应得出对事物更正确的想法和信念并要求他们应用于日常行为实践来获得验证新与老观念的证据，并提供使用新观点的机会。鼓励患者监测他们的日常担忧、记录他们害怕将要发生的事情并观察其后的实际结果。通过这种方法，患者就能利用其自身日常经历所获得的证据来作为他们认识事物形成新思维和新感受的基础。
提倡使用灵活多样的应对反应方式来发展患者的应付资源。鼓励患者对一个问题有多种合适的应对方式。去灾难化尤其适用于GAD患者，因为很少有患者会彻底考虑过他们的害怕。对一个焦虑患者，治疗者首先问他们所预料的可怕的结果是什么？然后治疗者会问这种结果为什么可怕？是否真的会发生？假如真的发生了，那么不良后果会是什么？通过这样的询问，直到所有潜在的害怕变得明确或者最糟糕的结果得到确定。仅仅通过这个过程，就经常会使患者认识到问题没有他们想象的可怕或者他们可以应付。通过逻辑分析、寻找证据，然后就可以形成可供选择的观点或方法来处理每一个潜在的害怕。
疗效对照试验
虽然各种疗效对照研究在设计、方法和评估方法上有很大不同，但是对GAD患者疗效的文献足以得出如下结论：①行为治疗和认知行为治疗一致显示比不治疗优越。②认知行为治疗较单独行为治疗、单独认知治疗以及其他非特异性干预措施相比，其改善程度最大，且经随访发现，这些改善得以保持。③随访期间，药物使用通常会减少。④中途退出率低。这些证据提示，心理治疗对GAD患者有短期和长期的疗效。认知治疗和行为治疗（如应用放松疗法或者暴露疗法）合用其改善程度最好、最持久。
但仍有3个重要问题需要强调。第一，半数以上患者未能完全恢复，持续体验到明显的焦虑。第二，联合治疗或程序化的药物和心理治疗是否能进一步提高总体的效果仍未确定。建立在Power等人早期工作基础上的关于联合治疗的结论，由于所使用的药物是固定低剂量的苯二氮卓类药物，从而使这一结论的适用性受到限制。第三，并不是所有有关联合认知行为治疗（combined CBT）和其相关治疗（例如放松训练或者认知治疗）的疗效比较研究都具有统计学意义的差别。因此，对GAD有效的心理治疗作用机制和变化过程仍有待进一步确定。
疗效预测因子
有作者综述了预测心理治疗对GAD短期与长期疗效的各种因素。结果认为：治疗的效果不受性别、治疗方式（小组或个人治疗）、实施次数以及药物治疗的影响。
大多数研究显示：共病轴I障碍，症状持续时间越长，患者改善的期望值以及治疗的信念越低，有精神病治疗史者，其疗效会差一些。最一致的结果提示治疗之前的焦虑越严重，人际关系问题越严重，临床改善越少。
未发现就业状态、早期认知损害、种族特点与疗效有关。但社会经济阶层低和低自尊者提示疗效不佳。综合的结果提示：治疗前抑郁症状严重，共患轴II障碍，放松治疗期间由放松诱导的焦虑，较少练习新学到的应付技能者，可能疗效也较差。
GAD患者的CBT临床指南总结
基于临床经验与治疗效果与预测的研究结果，对广泛性焦虑的心理治疗提出以下建议：
1.患者需要学会监测自身的焦虑并能尽早识别。通过在治疗中诱导患者担心和焦虑的产生而在治疗期间要求患者学会识别能引起焦虑的认知和躯体线索的方式能易化这种学习。
2.教育患者多种放松方法（简便的方法包括慢速腹式呼吸、冥想、通过愉快想象达到更多肌肉群渐进的放松技术）。要求患者在日常生活中实践这些方法以确定在不同情况下哪种方法对其最有用。
3.放松的成功取决于经常应用。需要发展一些指示标记，用来提醒患者在日常生活中或在焦虑出现的早期能经常应用放松技术。
4.当有明确的或者轻度的对某些环境的回避行为存在时，逐步的真实暴露疗法有效。放松有助于患者在暴露前、中或暴露后出现的焦虑降至最少。
5.在治疗过程中，结合想象暴露可能有助于放松技巧的获得。通过诱导患者产生早期的认知和躯体焦虑并且反复练习应对反应来减少焦虑。
6.认知治疗与上述行为干预合用时尤其有效。这些技术包括对诱发焦虑的不正确的思想和信念（这些常是患者形成威胁感的基础）的自我识别和逻辑分析；帮助患者形成一个正确的、有选择余地的认知方式；当患者察觉焦虑时，用更适合的观点和认知替代那些非理性的观念。此外，通过去灾难化法、行为实践使患者获得某些支持或反对新旧想法和信念的证据、强调对某一事物产生多种合适的观点以及在想象暴露疗法中练习新的认知等方法能更进一步促进患者认知的重建。
7.在治疗开始时，应提高患者对这些治疗技巧的有效性期望。
8.最近的研究表明：帮助患者解决人际关系问题的干预措施可使患者额外受益。
药物治疗
苯二氮卓类
在过去，苯二氮卓类药物（benzodiazepines）是最常用的治疗GAD药物，通常由家庭医生提供（Beardsley等1988）。时至今日，该类药物在GAD的治疗中仍起重要作用。苯二氮卓类药物有镇静、肌肉放松、减少焦虑、提高癫痫发作阈值的作用；还能明显降低警觉、诱导放松，高剂量时会产生嗜睡。苯二氮卓类药物对精神症状少有疗效。临床常用剂量只能轻度降低忧虑、冥思、人际关系的高敏感性倾向。
苯二氮卓类有很好的快速抗焦虑效果，较长期而规律的服用会产生对镇静作用的耐受，但很少有证据表明其抗焦虑的效果存在耐受性（Nutt2005）。患者持续要求增加剂量可能是为了寻求欣快而不是减少焦虑。因为耐受性的产生很快会发展为欣快，患者就会追求高剂量用药。
临床上有不少品种可供选用，他们的药效学差别很小，差别在于在脑内的吸收速度和半衰期的不同。吸收快的药物如地西泮、劳拉西泮或阿普唑仑可以快速缓解焦虑。由于他们较易产生“快感”，故成瘾性较慢吸收药物，如奥沙西泮有较大的成瘾倾向。当慢性给药时，半衰期长的药物（如氯氮卓、地西泮、氟西泮）更有疗效优势，因为它们的药理作用比半衰期短的药物更平稳。但由于清除率低，可能在体内积聚而引起过度镇静，尤其对老年和有肝功能不全的患者。也有研究认为，亚洲人有对苯二氮卓类药物清除减慢的倾向。
苯二氮卓类药物可以和大多数药物共用，但会增强酒精和镇静药的效果。作用短暂的药尤其是三唑仑在高剂量摄入时或与酒精合用时可能产生明显的顺行性遗忘。
苯二氮卓类药物最大的缺点是成瘾倾向。治疗剂量就可以引起躯体依赖（如不能减少剂量）。戒断症状的严重程度取决于剂量、应用时间、患者个性以及遗传因素。有物质滥用史和慢性酒中毒阳性家族史的患者更容易形成依赖。苯二氮卓类药物的戒断症状与焦虑症状相似，临床上难以区分究竟是戒断症状还是焦虑的再现、还是两者共存。因为戒断症状会在2周内消失，故患者潜在的焦虑水平需在药物减少或者停用3~4周后才能确定。
概括起来，苯二氮卓类药物既可单次使用也可以规律使用。由于能明显降低警觉水平和自主神经系统症状，故尤其适用于有躯体表现的焦虑症患者。与其他镇静药和抗焦虑药相比，即使摄入过量，它们也安全。其最大的缺点是成瘾性，但如短期使用或在控制疗程的前提下规律使用则可明显减少其成瘾性。长期应用则适用于对抗抑郁药无效的患者。
5-羟色胺（5-HT）再摄取抑制剂抗抑郁药
过去的十余年里，5-HT再摄取抑制药成为治疗GAD的一线用药。选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）主要减少精神焦虑包括忧虑和强迫，对肌肉紧张或自主神经紊乱症状没有作用，对躯体症状的改善不如苯二氮卓类药物。可是，随着精神焦虑的改善，多数患者可以感觉到躯体症状的好转。
三环类抗抑郁药（TCAs），包括氯米帕明、多塞平、阿米替林、米帕明，是5-HT和去甲肾上腺素（NE）再摄取抑制剂。可是治疗GAD只有米帕明有对照研究，治疗两周后，米帕明的抗焦虑效应优于苯二氮卓类药物，主要改善精神性焦虑。有抗组胺镇静副作用的TCAs可以降低警觉性。其抗胆碱能作用可以引起口干、便秘、排尿困难、心跳加快、眼内压增高、眼调节困难以及认知障碍。TCAs对心肌和心脏传导系统有奎尼丁样作用，与新型抗抑郁药相比，它们的毒性作用更大，因此，现已较少使用。可是，对有肠易激综合征的患者，其抗胆碱能作用通过减慢肠蠕动可以缓解腹痛和不适感。此外，TCAs对偏头痛患者有效，且价格便宜。
SSRIs的西酞普兰、艾司西酞普兰、氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀，舍曲林，5-HT和NE再摄取抑制剂（SNRI）文拉法辛都对广泛性焦虑有效。另一个SNRI类药度洛西汀对GAD的有效性尚未做临床验证。可是，只有艾司西酞普兰、帕罗西汀和文拉法辛有美国食物药物管理局（FDA）对广泛性焦虑适应证的正式认可。在儿童和青少年GAD患者的临床安慰剂对照研究提示氟西汀和氟伏沙明有效。
大多数SSRIs的研究提示，精神焦虑比躯体症状更容易改善。一项帕罗西汀的研究表明，用药物维持的患者比安慰剂维持的患者复发率低。与TCAS相似，文拉法辛和度洛西汀可以抑制5-HT和NE的再摄取，但没有明显的抗组胺和抗胆碱能的副作用。
SSRIs的疗效类似，只是氟西汀因半衰期长不便调节剂量。TCA、SSRIs和SNRIs在治疗初期可能会加重焦虑症状，但可通过降低起始剂量或者加用抗焦虑药来避免。SSRIs可能会引起头痛、腹泻、恶心、性功能障碍，也可能会影响肝脏细胞色素P450酶系统。SSRIs必须逐渐停药以避免自限性不适的撤药症状。文拉法辛和度洛西汀也可引起恶心、头晕和性功能障碍，影响细胞色素酶，文拉法辛可引起血压升髙。
抗抑郁药治疗GAD时的剂量要比治疗抑郁或惊恐障碍要低。抗抑郁药的抗焦虑效果随着时间延长会逐渐明显。而苯二氮罩类药物起效快，持续治疗效果不会增加，疗程是变化的。许多应激所致的GAD患者治疗在几周或几月内就完全缓解了，这类患者不需长期用药。少部分患者需要长期治疗。有严重并且持久的精神焦虑症状时，抗抑郁药是有用的。
曲唑酮是5-HT再摄取抑制剂和5-HT2受体拮抗剂，对GAD有效。由于其较好的镇静作用，经常作为一种镇静剂在晚上与没有镇静作用的抗抑郁药合用。与曲唑酮结构类似的奈法唑酮，在开放试验中发现对GAD有效，其镇静作用没有曲唑酮强，但可引起严重的肝损害。米氮平是一种作用机制特殊的抗抑郁药，在一项GAD与抑郁症共病的研究证实有效。治疗初期不会加重焦虑能改善睡眠，但较少镇静作用，有增加食欲、增加体重的作用。
总之，越来越多的证据表明，5-HT再摄取抑制剂对精神焦虑有明显疗效，适用于有病理性害怕和担忧的患者。抗抑郁药的效果不是很快出现须规律服药几星期。选药原则主要依据患者对副反应的耐受程度。一般来讲，临床医生应从小剂量开始以适应副作用，然后再逐渐加量直到达到治疗效果或者由于不能耐受而换药。这类药物不会出现耐性和成瘾。血药浓度测量只在评价低剂量无效和髙剂量中毒时才有用，对临床的其他方面较少有用处。尽管可获得临床症状的改善，但由于药物的副作用，多数患者不愿意长期服药甚至停药。
与5-HT有关的抗焦虑药
目前唯一应用的是丁螺环酮，它与苯二氮卓类的结构和药理学没有关系。丁螺环酮对GAD的疗效优于安慰剂但不如文拉法辛.丁螺环酮不成瘾且副作用轻，以恶心、头痛常见。丁螺环酮至少要规律服药2周以上才会充分起效。
抗组胺药
抗组胺药引起嗜睡和镇静。。其抗焦虑效果不如苯二氮卓类药物，有效治疗剂量可能会引起显著的副作用。但此类药不成瘾且起效快，可以间断给药或者规律服药，特别对有药物滥用倾向的患者可以使用。
抗精神病药
几种传统的抗精神病药包括洛沙平、三氟拉嗪、硫利达嗪有抗焦虑作用。非典型抗精神病药奧氮平、利培酮、奎硫平也被用于减轻焦虑。但由于传统抗精神病药会引起锥体外系反应和非典型抗精神病药可能引起糖尿病与体重增加，因此，这些药物仅适用于对他们有良好治疗反应的少数GAD患者。
Β-肾上腺素能阻滞剂
β-肾上腺素能阻滞剂并不直接影响精神焦虑。它们通过降低心率和减轻包括肌肉颤抖来减轻由于焦虑引起的心脏反应，可使部分患者获得心理上的平静。肾上腺素能阻滞剂起效快，可临时使用也可规律服药。
结论
以下建议适用于广泛性焦虑的治疗：
1.治疗前要仔细评估患者的疾病类型、严重程度、症状持续时间、诱发症状出现或加重的因素、生活应激源、应付能力、学习能力、人格特征、求治动机的强度。临床医生必须记住；每个患者都是独特的，治疗计划需要个体化。
2.如果患者担心他们的身体状态，需要给他们做一个全面的体检。应该与患者一起讨论检查结果，以澄清哪些症状是由于焦虑引起的，哪些是由潜在的躯体疾病引起的。
3.根据患者的需要和期望选择心理治疗。轻症患者可能只需要支持治疗，较严重者可能需要认识行为治疗。以躯体症状为主者，要侧重放松治疗；以精神焦虑为主者要侧重认知治疗；回避行为需要积极的鼓励患者去面对可怕的情况。精神动力治疗适用于人格问题。
4当症状严重或心理干预不可行时，应考虑药物治疗。药物治疗联合心理治疗可以加强治疗效果。但经CBT治疗的患者较仅靠药物治疗的患者疗效维持得更久。停药不利于疗效的维持。已经习惯于靠药物缓解焦虑的患者比仅用过心理训练治疗的患者对焦虑的耐受差，因为后者已接受适度焦虑是生活的一部分这—观念。 '
5.在髙度应激时，短期应用药物常是必须的，可以选择苯二氮卓类或抗组胺药。
6.抗抑郁药对于长期的精神焦虑效果优于苯二氮萆类和抗组胺药。有些患者需要联合用药。例如，对过分担心的患者在选择抗抑郁药治疗时，对严重焦虑、出现失眠（成瘾患者偶尔使用）或面临引起高警觉和躯体症状的应激性场景下可以合用苯二氮卓类药物。
7.根据患者的年龄和共病情况选药。SSRIs心血管副作用少，患心血管疾病的患者更容易耐受；药物毒性作用小些，对有自杀倾向的患者较安全。但SSRIS、SNRIS常会引起性功能障碍、肠易激综合征、可能加重偏头痛等，对于这些患者TCAs更合适。SSRIS没有镇静作用，紧张或失眠的患者可能需要额外的安定类或镇静剂。扎来普隆（Zaleplon）、唑吡坦可以诱导睡眠，曲唑酮对焦虑性失眠有效且不会成瘾，但有时会引起思睡（hangover）等后遗症。
8.所有的抗抑郁药应从小剂量开始使用，逐渐加至有效量，疗程应个体化，一些患者可以在几个月内缓解，而有些患者的药物治疗时间难以确定。
9.一些药物像噻加宾（tiagabine）、昂丹司琼（ondansetnm）有抗焦虑效果，但是没有被批准治疗焦虑症。普加巴林（pregabalin）效果与劳拉西泮类似，且在服用4周后没有出现戒断症状。
10.治疗的目标是帮助患者不需要药物都能达到心身完好状态。但要记住，确实有少部分GAD患者需要长期药物维持治疗，包括苯二氮卓类，对这部分患者拒绝给予可以改善他们生活质量的药物的做法是目光短浅和不明智的。
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