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反社会人格障碍(antisocial personality)是所有人格障碍中诊断最可信的,但治疗极为困难。尽管如此,反社会人格障碍的治疗并非毫无希望。有研究提示,差不多三分之二的精神科医生认为这一“精神病态障碍”有时是可治的。40年前也有过类似的报道。在任何治疗方案实施前应该明确诊断,尤其是要确定患者是否有DSM-IV-TR反社会人格障碍及其精神病态的严重程度。
反社会人格障碍诊断沿革
DSM-IV-TR中反社会人格障碍的诊断沿用了DSM-II中“社会偏离行为”这一较新的传统用法,以此来定义慢性反社会行为。Robins和Regier(1991)提出了反社会人格障碍的诊断名字,并且在DSM-III中有明确的定义。反社会人格障碍从首个症状开始到最后一个症状的出现平均需19年,这有力提示多数反社会人格障碍患者迟早会出现缓解,这也是一个重要的预后提示因子。
早先临床传统上把反社会人格障碍理解为“精神病态”或“精神病态人格”。这一点CleCkley(1941/1976)做了全面描述。通过对明显的反社会行为和人格特征加以区分,后者表现为冷酷无情和无同情心,无视他人的权利和感受或富于攻击性自恋。Hare(1991,2003)和他的同事编制了一套有较好信效度的临床工具用于精神病态的评定,即精神病态量表-修订版。表51-1列出了该量表的20个条目。这是一个基于临床访谈和历史资料评估的单维度观察量表,每一个项目可记0~2分不等。如基于研究目的PCL-R量表评分30分或以上者可考虑为精神病态。而在临床上,10~19分认为是轻度精神病态,20〜29分认为是中度精神病态,30分以上为重度精神病态。有执照的精神卫生工作者包括精神科医师在使用这项工具前应接受正规的训练以确保评分的可靠。
反社会人格障碍确诊后或根据病史尚不符合DSM-IV-IR反社会人格障碍诊断,仅为反社会性格或行为,此时需用PCL-R或它的筛査版(PCL-SV)来评估患者精神病态的严重程度。一个大型的研究显示只有三分之一的反社会人格障碍患者有严重精神病态,这些患者的预后明显不如轻度和中度精神病态的患者。轴I疾病诊断中也可能伴有反社会人格障碍,但精神病态似乎独立于轴1疾病诊断之外,只有酒精和其他物质的滥用和依赖是例外。虽然精神病态与犯罪行为史或反社会人格障碍诊断不能等同,但在严重案例中,它们经常联系在一起。
大多数自评心理测验对于反社会人格障碍的诊断不可靠,因为这些患者倾向于欺骗医师。但也有例外,如明尼苏达多相人格调査表、密隆临床多轴调査表1996)和洛夏测验对于了解这类患者的心理动力学、人格结构和治疗是非常有帮助的。
由于这些患者以行为障碍为主要特征,因此需排除可能存在的颅脑损伤、神经病学和神经心理学损害等,因为这些损害可能加重患者的临床表现,例如上述损害均可加重躯体暴力这一病理特征行为。可测定的智能与精神病态无关,但可以影响慢性反社会行为的临床表现。
表51-1精神病态最表一修订版(PCL-R)条目
1.人格魅力肤浅
2.自大白夸
3.易于烦恼
4.病理性说谎
5.喜指挥操纵他人
6.缺乏同情心
7.情感肤浅
8.缺乏情感交流
9.寄生的生活方式
10.行为控制力差