【摘 要】 边缘型人格障碍(BPD)是一种极难治疗的心理疾病，为解决这一困难，发展出了多种特定的心理治疗方法。本文介绍了当前应用较广且效果较为明显的6类BPD 心理疗法:辩证行为疗法(DBT)、心智化基础疗法(MBT)、移情焦点疗法(TFP)、图式疗法(ST)、预测情绪和解决问题的系统训练(STEPPS)以及BPD专属人际关系疗法(IPT-BPD)，并总结了近10年BPD疗效研究的成果，最后对BPD心理治疗的发展作了展望。
【关键词】 边缘型人格障碍;心理治疗;辩证行为疗法;研究进展
中图分类号:R395.5 文献标识码:A 文章编号:1005-1252(2017)08-1271-05
doi:10.13342/j.cnki.cjhp.2017.08.041
边缘型人格障碍(BorderlinePersonalityDisorder，BPD)是一种复杂而严重的精神障碍，在目前诊断标准中，以不稳定的情绪调节、人际关系、自我形象和明显的冲动行为为主要临床表现[1]。BPD 是一种常见的精神障碍，在美国成人流行病调查中，BPD的患病率在0.5%~5.9%之间，占精神门诊病人的10%，住院病人的15%~20%，占人格障碍的30%~60%[2]。2016年，杨帆通过Meta分析得出BPD总体的人年自杀死亡率为0.6%[3]。边缘型人格障碍给患者造成严重的精神痛苦，影响人们正常的生活和发展，也给社会带来压力甚至危害。
边缘型人格障碍属于极难治疗的一类心理疾病。美国心理学会建议将心理疗法作为治疗BPD的首选方法[4]。过去几十年里，为解决这一难题，发展出多种特定的心理疗法。精神障碍的心理治疗大多源自主流的心理治疗流派，例如精神分析治疗、认知行为治疗等。BPD 的心理疗法以已有的心理治疗流派理论为基础，发展出更精确具体的结构框架和操作步骤。近年，已有多种BPD心理疗法得到了实证研究支持。当前，研究较多且较为常用的心理疗法主要有辩证行为疗法(DBT)、心智化基础疗法(MBT)、移情焦点疗法(TFP)、图式疗法(ST)、预测情绪和解决问题的系统训练(STEPPS)以及人际关系疗法(IPT)[4]。本文就当前在治疗BPD 过程中效果得到临床实验证实的常用心理疗法进行介绍。
1 治疗方法
1.1 辩证行为疗法(Dialectical Behaviour Therapy，DBT)
辩证行为疗法(DBT)，由MarshaLinehan于20世纪90年代创立，最初用于治疗慢性自杀，后发展成为治疗BPD的主要方法之一，是目前研究得最多也被认为是当前治疗BPD最有效的心理疗法[5]DBT是以生物理论和辩证法为理论基础，同时整合认知行为、精神动力等多种疗法的新型认知行为疗法。Linehan认为情绪失调是BPD 的核心特征，并提出这可能是先天性的生物缺陷和不良的童年经历导致的。DBT 旨在通过“接受与改变的平衡与综合”的方式来改变行为和管理情绪[6]。DBT 的治疗模式主要有4种:个体心理治疗、团体技能训练、电话指导、治疗师团队协商会议。目前，DBT 不只用于边缘型人格障碍的门诊治疗，在住院治疗中也能得到有效应用。
数项对DBT治疗BPD的效果进行探讨的研究结果显示，DBT治疗BPD疗效明显。Linehan首次发表的一个关于DBT 的实验研究发现，DBT 对BPD的效果优于常规治疗方法(TAU)，DBT 组患者比TAU 组的自杀行为发生次数更少、临床恢复更好、住院时间更短。随后一项跟踪研究证实了在改善人际适应方面，DBT 较TAU 更有效[7]。2015年，Linehan等人一项比较DBT 治疗与专家团体治疗(CTBE)对治疗BPD的对照研究发现，DBT 在预防自杀方面疗效更好[7]。数项来自不同研究者的对照实验证实，辩证行为疗法较常规疗法的治疗效果更好。但是，McMain一项关于DBT 治疗与一般精神病处理法的对照实验得出，二者在BPD 效果(自杀行为的频率和严重程度)上没有明显差异。Carter也指出DBT 在减少自杀行为等方面效果并不明显。Carter自己认为这可能由于治疗师对DBT 的操作方法掌握不够熟练以及治疗时间差异等造成的[8]。2015年，Linehan做了关于DBT 治疗BPD高自杀风险的临床对照实验成分分析，含技能训练的DBT(DBT-S)，DBT 个体化治疗(DBT-I)和标准的DBT(包括技能培训与个体化治疗)进行对比，结果发现与DBT-I组相比，DBT-S在减少自杀行为效果更好;标准DBT 和DBT-S能明显改善焦虑，而DBT-I则效果不明显[9]。
虽然已有大量的实验对DBT 的治疗作用进行了研究，且大多数都得出了支持性的结果。然而，评估的方法措施各不相同，且大多限于可测量的行为结果，如故意的自我伤害或自杀意念的发生率，评估方法措施须要进一步的研究。Stoffers等人进行审查后认为，DBT对治疗BPD 确实有积极的成果，但未来还需要更多的研究为DBT 提供更有利的支持[4]。
1.2 心智化基础疗法(Mentalization-Based Therapy，MBT)
目前，由Fonagy、Bateman创立和发展起来的心智化基础疗法(MBT)已成为欧美治疗BPD 的短程心理疗法主流。MBT 起源于精神分析客体关系理论，同时整合了Meins和Bowlby的依恋理论及众多精神分析的概念和原理[10]。在Fonag等人努力下，MBT有了具体操作流程，成为当代精神分析的流行治疗模式。Bateman等认为，边缘型人格障碍的本质问题是心智化功能的缺损，没有发展出依靠内部、外部线索对自己和他人的情绪进行解释的能力，在人际交往中失去心智化能力，而使调节情绪、调控行为的过程受影响[11]。MBT 的治疗核心在于提高患者的心智化能力，即了解、识别自我和他人心理状态的能力，通过对自我和他人的思想、情绪、动机、意图的心智化反应，实现调节控制情绪和行为的目的。
当前，MBT主要在部分住院(MBT-PH)和门诊(MBT-OUT)中进行，效果均得到临床实验证实。1999年，Bateman和Fonagy将MBT作为医院的部分医疗服务得以首次施用。以MBT 为原则的精神动力取向疗法与标准化精神护理方法进行随机对照试验发现，MBT 组患者在减少自伤自杀行为、住院时间、药物使用量，改善焦虑症状和恢复心理功能方面疗效更好。并对患者进行两个阶段的跟踪调查。在18个月跟踪研究中，最初接受MBT 原理精神动力疗法患者组同时进行每周两次MBT 原理的团体心理治疗，标准治疗组同时进行常规治疗(TAU)。发现前者在治疗BPD 时有更好的疗效。在5年的跟踪调查中，MBT住院组与控制组各项结果在统计上相比更有优越性:自杀率(23%vs74%)，BPD诊断状态(13%vs87%)，精神科门诊治疗(2年vs3.5年)，使用3种或以上药物的时间也更短[10]。2009年，Bateman在门诊中对MBT进行评估，结果表明对于治疗BPD，常规治疗疗效更好，证明MBT疗法[11]。无论是在部分住院还是在门诊情况下应用MBT，都对减少自杀、改善人际关系、缓解抑郁症状有显著作用。此外，有数据表明MBT 门诊治疗中一般精神症状和整体功能有所改善[4]。
1.3 移情焦点疗法(Transference-Focused Psychotherapy，TFP)
移情焦点疗法(TFP)是当前另一个治疗BPD比较受欢迎的精神动力疗法，该疗法由Kernberg等人为治疗多种人格障碍提出。近年，随着多项临床实验的完成，TFP 成为治疗BPD 的主要方法之一[12]。TFP以精神分析的客体关系为基础理论，并整合了精神分析的相关概念和技术，Clarkin等人对TFP的治疗策略、战术、技术等都做了详尽的阐述。Kernberg等认为，边缘型人格障碍者主要是缺乏对心理状态的整合能力。主要表现在身份认同弥散、缺乏对自我和他人的一个连贯完整的认识、在应激条件下以原始防御为主[13]。所以，TFP目标聚焦于
身份认同弥散，解决原始防御机制问题，对自我和他人进行区分理解，从而帮助患者增强应对负面情绪的能力，维持工作、人际交往等社会功能。TFP有3个关键组成部分:治疗疗程的框架、把反移情整合到解释过程中、解释过程(澄清、质对、解释)。进行TFP治疗后，大部分患者在半年后可以进行行为调控，原始防御机制在两年后会有明显减少，系统整合能力增强，该疗法已出版了标准化操作化手册。
目前已有多个对照实验对TFP的效果进行了评估。2007年，Clarkin等人在一项将TFP和辩证行为治疗、支持性治疗进行对比的实验研究发现，TFP、DBT在减轻患者自杀行为方面均有效果，在改善生气、冲动行为方面TFP和支持性精神动力疗法均有效果。但在改善易怒、语言攻击、直接攻击方面只有TFP显示有明显效果[14]。Doering一项关于移情焦点治疗与社区治疗的对照实验发现，移情焦点治疗组表现更低的退出率和更少的自杀意图。此外，在改善社会功能、人格组织方面效果更好[15]。2015年，Doering一项对照实验中，移情焦点治疗和经验丰富的社区治疗进行对比，结果显示在TFP组，BPD患者的反思功能、人格组织有明显改善[15]。
美国心理协会评估后认为移情焦点治疗的研究支持存在争议性，因此未来需要更多的研究为移情焦点疗法提供强有力的实证支持。
1.4 图式疗法(SchemaTherapy，ST)
JeffreyYoung等人经过20多年探索，在传统认知行为基础之上，结合了客体关系理论、心理动力理论、格式塔理论、建构主义等创建了图式疗法(ST)[16]。这一新型认知行为疗法最初用于复杂人格障碍，后逐渐成为治疗BPD 的有效疗法。ST 有4个主要概念:早期适应不良图式、应对方式、图式范围和图式模式，其中早期适应不良图式(EMS)是核心概念。Young等认为，早期适应不良图式可能是造成人格障碍的重要原因，包括认知、情绪、感觉等，是在早期核心情感未得到满足以及经历不良早期生活(遭受虐待、敌对等)作用下形成，个体建立自我挫败的不良图示来对当时的环境做出消极反应。在以后的生活不断重复，从而造成诸多的心理问题[17]。ST的目标是帮助边缘患者识别因童年期情感需要未满足而导致成年后的适应不良。图式治疗主要分为两个阶段:图式评估和图式改变。评估阶段，治疗师鉴定患者是否适合图式疗法，确定他们的图式，理解造成图式的早期原因，将其与当前问题进行结合。改变阶段，治疗师灵活将对抗移情、认知、人际、行为策略结合，用积极健康的行为方式取代适应不良应对方式，促进患者图式的改变[18]。
目前多个研究证明ST 治疗BPD 有明显效果。
2006年，Giesen-Bloo发表了设计严密的对照实验，图式聚焦疗法和移情焦点疗法进行对比，并进行了3年时间的跟踪调查，结果表明，在症状改善、生活质量等各方面SFT 的效果都优于TFP。而且该项研究设计和统计的严密性以及复杂性都超过很多其他同类的研究[19]。这个研究使图式聚焦疗法有较好的循证医学证据支持，提示着SFT 在BPD 治疗领域将成为和辩证行为治疗、心智化疗法并驾齐驱的心理疗法。Nadort等人运用图式聚焦疗法治疗6个BPD患者，结果表明，所有患者在治疗期间都得到系统的改善，其中5个患者的治疗效果在治疗结束后保持了1年以上，有3个患者在治疗结束时已不符合边缘型人格障碍的诊断标准[20]。Farrell以常规治疗法作为对照组的实验，再次证明了ST的效果[21]。
关于图式治疗的研究目前并不多，目前还存在许多问题，比如实证支持研究、治疗效果评估等方面。
1.5 预测情绪和解决问题的系统训练(Systems Training for Emotional Predictability and Problem Solving，STEPPS)
情绪预测与问题解决的系统训练(STEPPS)，是一种将认知行为与技能训练相结合，基于操作手册用于治疗边缘型人格障碍患者的小组治疗。美国心理学家Blum 于1995年首先提出，随后在英国，荷兰等其他国家得到广泛使用，该疗法已得到实证支持。Blum 认为情绪不稳定是边缘型人格障碍的主要原因，所以，STEPPS将情绪管理系统训练与认知行为系统要素进行结合[22]。STEPPS简单易学，已在不同教育和职业背景的治疗师中得到有效实践。STEPPS由两个治疗师共同主持，按照指定的治疗方案进行为期20次每周1次2小时的课程治疗，涉及交流、健康、人际关系技能等主题。其包括3个核心组成要素①认识疾病:帮助学患者系统认识BPD，鼓励他们主动治疗;②情绪管理技能培训:解决患者认知情感出现的问题，帮助他们掌握管理症状的技能;③行为管理技能培训:教授患者行为管理技能，当患者使用这些技能处理BPD相关症状时给予鼓励。此外，鼓励患者和家庭成员及他们生活中的其他重要人物分享信息和材料，鼓励创建一个有助于他们完成治疗目标的团队[23]。STEPPS最初只用于治疗门诊病人，目前已在住院治疗、部分住院治疗、日常治疗等多种情况下得到了成功实施。2008年，Blum 将STEPPS的通用程序以添加的方式用于正在进行的个体治疗中，2010年，E.H.Bos为了巩固患者在STEPPS 中已获得的技能，将STEPPS与STEPPS互补的个体治疗进行了结合。但是STEPPS还未正式用于个体治疗，目前仍以小组治疗为主[24]。
2008年，Blum 一项实证研究发现，进行情绪预测与问题解决系统训练的患者在Zanarini边缘型人格障碍评定量表的总分及各分量表上得分显示，在冲动行为、消极情感、情绪、整体功能等方面的情况得到良好改善[25]。Blum 认为，STEPPS作为小组治疗在改善边缘型人格障碍相关症状和行为、增强整体功能、缓解抑郁方面有临床意义[25]。荷兰心理学家Bos比较情绪预测与问题解决的系统训练与常规治疗的效果研究发现，在减少与边缘相关的精神症状和改善生活质量方面，STEPPS的效果明显优于常规治疗，这与之前Blum 等人的结果一致[24]。Black等人一项以STEPPS治疗患边缘型人格障碍罪犯的研究中，再次证明了STEPPS的疗效，罪犯的BPD相关症状有显著改善，自杀行为和违纪违法行为减少，且罪犯对STEPPS感到满意[23]。STEPPS作为短程的小组治疗方法，为边缘型人格障碍患者提供了一种简单易行的治疗方案。但目前STEPPS还存在不足:如样本量较少、缺乏专门的评估工具、实证研究较少等，这些在进一步研究中都应受到重视。
1.6 BPD 专属人际疗法(Interpersonal Psychotherapy For Borderline Personality Disorder，IPTBPD)
1984年，Klerman等人为治疗抑郁症患者创立人际关系疗法(IPT)，最初在治疗单相抑郁症上获得了可喜的成果，经过几十年发展，已在治疗多种人格障碍上有所成就[26]。人际心理治疗(IPT)是一种简明的有高度结构化操作手册且有诊断指向的心理疗法。近年来，IPT 开始用于治疗边缘型人格障碍患者。BPD患者表现出的情绪障碍和关系问题这一核心症状，是IPT能治疗BPD的主要原因。IPT的传统模式并不完全适应BPD病理的复杂异质性，Markowitz及其同事对治疗BPD 的人际关系疗法做出了相应的调整，并提出BPD 专属人际疗法(IPT-BPD)[27]。调整后的特征主要包括对障碍概念的不同理解、更长的治疗时间、设置上更灵活。Markowitz等认为BPD 是一种情绪曲折变化的慢性心理疾病，常会被不定时发生的愤怒和冲动行为的爆发而打断[27]。IPT治疗设置是在32周里进行36次每次50分钟的治疗，共分为两个阶段。第一阶段，建立有效治疗关系，使症状得到初步缓解。如果患者成功地完成了这一阶段，他们进入第二阶段的治疗，治疗关系得到加强，帮助发展出更能适应的人际关系机制。SilvioBellino等为克服Markowitz在临床中操作中的限制，设计了一份修改版的方案(IPT-BPD-R)[28]。
1994年，Gillies对IPT 治疗BPD 的效果采用对照实验进行了初步研究，将传统人际关系疗法与关系管理治疗进行对比，不过遗憾的是因患者的高退出率而匆匆结束。近年，Markowit等运用IPTBPD治疗8个BPD 患者，5个完成了治疗的患者，在临床总体印象量表(CGI)、汉密顿抑郁量表(HDRS)、焦虑自评量表(SAS)、症状自评量表(SCL-90)上呈现明显改善，且在治疗结束时，已没有患者符合边缘型人格障碍的诊断标准[27]。SilvioBellino将IPT-BPD和抗抑郁药物(Fluoxetine)的联合治疗与单一药物治疗进行对比发现，IPTBPD和药物的联合治疗在降低焦虑症状和改善心理和社会功能方面优于单一药治疗，并在两年的跟踪调查中，表现出持久性改善[28]。
事实上，关于IPT-BPD的研究有一定的局限性:IPT疗效的单独实证研究较少;样本的大小有限;对IPT 联合作用的可靠评估需要更专门的仪器。未来这些方面需要更多的研究。
2 展 望
研究表明，以上6种心理疗法对治疗BPD都有效果，这几种治疗方法在改善自我伤害和自杀意念方面有比较一致的结果。但尚未有明显证据表明一种疗法的效果显著优于其他疗法。尽管DBT 是研究最多也使用最多的疗法，但是没有足够证据表明它优于其他的治疗方法。不同疗法的疗效对比有必要探讨，此外进一步的研究应建立标准化的评估措施，如果没有这点，则难以对这些疗法的效果进行对比。
大量实验为BPD 的多类心理疗法提供了实证支持，目前大多数研究都集中在BPD的某一个诊断症状上，但是BPD 属于异质性心理疾病，伴随着许多并发症(例如创伤后应激障碍、抑郁、焦虑等)和其他的复杂问题(例如失业、无家可归)。目前，只有ST对BPD的广泛性症状治疗的效果有实证支持，ST的效果研究评估了边缘型人格精神病理4个方面的严重程度，而其他几类疗法都没有对此进行评估。全面评估心理疗法对BPD 症状改善情况有利于提高BPD心理疗法应用的有效性和针对性。
患者在接受心理治疗时出现的困难是当前BPD领域面临的一个挑战。虽然有越来越多得到实证支持的疗法被人们所认识，但这些疗法并不能满足患者需求，患者常常因为漫长的治疗程序而不愿接受治疗。此外，缺乏有经验、经过专业培训的BPD心理治疗师，实证治疗的传播和推广力度不够也对心理治疗的应用及效果产生影响。
目前，文中介绍的6类心理疗法在BPD患者的治疗上占有相当的地位，但为了更好应用于临床治疗，在未来仍需重复进行验证研究。
除上述6类方法，近年来也出现了一些其他疗法。例如Gratz整合接受与承诺疗法、DBT、情绪聚焦疗法、行为疗法提出了情绪调节团体训练(ERG)，并得到了一项对照实验支持。Zanarini于2008提出心理教育疗法(PE)，该疗法是一个为期半天的研讨会，以BPD的现象学、病因学、治疗等为主题[4]。近年，艺术治疗得到发展，这类疗法主要是利用艺术(如书法、雕塑、电影、音乐等)方式，鼓励患者进行情感表达[29]。因为有些BPD 患者不善言语表达，则倾向于将内心的关注焦点用艺术的方式表达出来，这也可能是一种有效而特别的方式。
既然不同理论基础下的不同方法都能改善BPD的症状，那么必然存在一些共同因素对所有的治疗起作用[30]。近年，SIKuritárn等开始尝试使用整合的方法，倡导将不同心理疗法中所有起作用的成分进行整合。
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