自恋的预后,治疗和不治疗
作者: Otto Kernberg: / 449次阅读 时间: 2019年4月09日
来源: 何巧丽 标签: Kernberg kernberg 自恋 何巧丽
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自恋的预后,治疗和不治疗
WfE3M7Zb)z T0作者:Otto Kernberg心理学空间 O+PJjHOb f
翻译: 何巧丽

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我在早前的文章中(Kernberg,1970a,1971a)已经谈到了自恋型人格精神分析治疗的预后影响因子,这里我将仅限于简单的枚举这些因子,算是对我之前见解的修正和补充。

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C!e-QN;}'`}t0疾病的二次获益,例如,生活环境会给予那些社交功能不错的自恋型人格结构的病人不同寻常的自恋性满足,这可能是解决自恋阻抗最主要的绊脚石。当病人从分析治疗本身能获得二次获益也是同样的情况,比如正在接受精神分析训练的有自恋人格的候选人的案例。问题似乎是,在某些自恋型人格的案例中,有天赋的病人在成年早期,获得了不同寻常的生活满意度是否通常会对治疗产生不利影响,是否他们中的部分在成年中晚期接受精神分析不会有好的预后。

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cD w'H ^Z!L*bI0另一个主要的预后影响因子是负性治疗反应究竟发展到何种程度,尤其当与围绕着嫉羡的特别强烈、压抑的或者分裂的冲突有关时。这个类型的负性治疗反应不是源于超我因子,比起有一个施虐性但整合的超我的抑郁—受虐型病人处所见到的情况要严重的多。超我功能相对完好(反映在有能力超越自恋兴趣而真正投注于有价值的事情上)的病人提示预后较好,对比于那些会微妙的操控别人并且有反社会行为的病人而言,甚至即就是反社会特征(这一特征让预后非常之坏)不是其最主要特征的病人。简言之,在对自恋人格病人进行分析师时,病人在日常生活中诚实正直是一个有利的预后指标。就此点而言,发展出很好的升华途径与超越自恋需求投注于价值体系的能力相关,病人的升华潜能也很重要。

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较之于上面提到的预后影响因子非同寻常的重要性,对抑郁和哀伤的忍耐力,以及潜在的内疚移情优势(相对于潜在的偏执狂怒移情而言),某种程度上重要性要低一些。预后影响力重要性更小一些的是临床上非典型的自我虚弱,比如缺乏冲动控制和焦虑忍受能力,以及甚至,如果病人的功能不能保持在明显的边缘水平时,退行至初级思维过程的可能性。这一点会带给我们一个一般的限制,不要对某些自恋人格病人使用严格的精神分析方法,也就是说说,适用于功能高于边缘水平的自恋型病人的精神分析可能会有让其崩溃瓦解的影响。对于这样的病人,我通常视这种方法为禁忌。

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那个有着自恋型人格结构正接受精神分析训练的潜在候选人的案例,涉及一个非常困难的预后评估因子。显然,这个问题只出现在哪些自恋人格相对而言得到很好调整的人,其社会功能和专业能力令人满意,表现出高智商和特殊才能,并且有时候显得非常有前途。回头再看,回顾许多这样的案例,似乎,不管是接受还是拒绝这样的候选人,都会有问题,两个对预后有重大影响的主要的影响因子是,客体关系的质量和价值系统及超我功能的完整性及深度。需要再次强调的是,我所说的“客体关系质量”更多指的是内在客体关系的质量,即,病人内在的与他人关系的深度,而不是他社会交际面的广度。在讨论Kohut的文章时,澄清这一点意义重大,因为他倾向于使用“客体关系”这个术语的行为方面的意义,而不是本文中所指的意义。例如,他说“自恋的对立面不是客体关系而是客体爱。从观察社会这个意义上说,个体具所具有的大量客体关系,会隐藏他对客体世界的自恋性体验;一个人表面上的孤立和孤独感可能是为大量的当下的客体投注而设置的”(1971,p228)。还有(p283):“病人建立客体关系不是主要因为她被别人吸引到,而是试图逃离痛苦的自恋张力”。在我看来,自恋(投注于自体),和客体关系(投注于重要客体及其表象),相伴而生,并且,两者的深度不仅取决于力比多投注的历程,同样也取决于攻击性投注的历程,就像本文中一再强调的那样。实际上,客体关系不但与好好爱的能力深度相关,也与好好恨的能力深度相关,特别是忍受各种各样的爱与恨相结合的情感的能力,还与他们柔和的介入到与同一客体的关系及与自体的关系中有关。正常的客体关系和正常的自恋包含对他人和自己深入的、综合性的概念。这和自恋型病人那里看到的平淡、不介入,以及不愿对他人恪守承诺,同样不能坚守对自己的信念,有非常大的不同。令人啼笑皆非的是,这种深度情感及承诺的缺乏可能会让人获得更好的社会功能,例如,在某些政治及官僚组织中,缺乏承诺与信念意味着能够幸存和通向高位。

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~ Fa+c,bkZ[Cb:Z0把所有这些都应用在精神分析师候选人的那个特殊案例中,除了更易观察到的方面:与他人及自己关系的稳定性、深度和丰富度,还可以尝试系统的评估候选人的描述中提及的其他人是否真实存在,是否充满活力,候选人是怎么深度描述自己的,这些都是其客体关系质量非常重要的指标。比起评估多大程度上拥有对伦理、理智、文化或美学价值的坚守,评估多大程度上拥有真正的人的温暖与深度要难的多,但也重要的多,前者是在检查某些特殊病人时,另一个主要预后指标。有时候,那些一开始似乎都难以确保个案的所有基本要素都被仔细考虑到的精神分析候选人,其案例却有非常好的结果;随着我们的治疗技术不断完善,未来成功的案例必将越来越多。

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然而,就我所看到的而言,Kohut并没有,在自恋人格自我的不同功能水平和超我不同整合程度上面,明确区分他的方法的预后有什么不同,他传达出普遍乐观的前景。谈及这个方法取得的成果时,他说:“最突出的非典型性改变是病人对客体的爱的增加及扩展;典型的改变发生在自恋领域本身”(p296)。Kohut把他的治疗方法的取得的成果描述为:理想化的双亲意象(原始意象部分)内化进自我和超我(后来的前俄狄浦斯期和俄狄浦斯期意象部分)的基本结构,使得超我的功能得以改进(1971,p288-9)。关于夸大性自体,他说道:“婴儿般的夸大渐渐成为人格中的雄心和目标的一部分,不但为一个人成熟后的打拼增加活力,还帮他保持积极的情绪,觉得自己有权利获得成功”(p299)。在我看来,Kohut已出版的作品也支持这一点,即,他的方法会通向高水平的人格功能,让夸大自体向更适应的方向调整,这一切都发生在病人的镜映移情从更原始的水平转变到更适应的水平的过程中,而其中,我所关注的夸大自体的病理性结构并没有从根本上解决。这可能可以很好的解释为什么在Kohut的研究中,病人自恋的变化和病人客体关系的变化之间没有直接的、特殊的关系。我似乎觉得,他的方法的效果中,如果不是有意为之或者出于技术上原因,含有再教育的意味,促成病人对夸大自体的使用更具适应性。关于这一点,有一个主要问题,很有必要保持开放,那就是,一个方法,或者就说眼下,Kohut的方法和我概述的另一种方法的远期效果是什么?自恋型人格治疗方法疗效的最主要的检验标准就是,在后来的生活中遇到不可避免的压力和危机时,病人的适应性如何。我们要经过长时间仔细的追踪,把病人人格上受到的短期影响同长期影响区分开来,包括心理和社会功能两个方面。这就引出了本文的最后一个议题,即,没有经过治疗的自恋会怎么样?心理学空间Ml7X4@8E

9Y-q6pN4f0Kohut的坚信:自恋型人格障碍一有机会都应该接受精神分析治疗,我很同意他的观点。即使有一些人,他的社会功能非常出色,只是有一些相对轻微的症状,而且还集智力、天赋、幸运及成功于一身,能为他提供了足够多的满足感,足以弥补潜在的空虚感和厌烦感,但是还是要警惕:未解决的病理性自恋会在后半生带来的毁灭性的影响。在我看来,如果精神分析式治疗进行的很成功,这些病人的改善就意味着病理性自恋的解决,在发展出全面深入的正常客体关系的情况下发展出正常的婴儿的和成人的自恋,这一切通常就构成了激动人心的丰美人生的全部。然而,病理性自恋的远期预后并不乐观,即使是那表面适应能力很出色的、相当年轻的病人,他们很少能认识到自己生病了,或者很难觉察到作为一个病人而受的苦。如果我们来从一个人一辈子的角度来考虑,大多数的自恋满足发生在青少年以及成年早期,即就是整个成年期都获得了自恋的极大胜利及满足,一个人还是要面对围绕着年华老去、慢性疾病、生理及心理局限等出现的最基本的冲突,而且,尤其是要面对分离、丧失和孤独等人生议题,所以,我们必须得出结论:夸大自体终究要遭遇人类生命脆弱、局限及转瞬即逝的本质,这是无法避免的。

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A9?$U(tA;^KUA0你会惊讶的发现,自恋型人格的人是会多么强烈的否认这一远期现实,他们受到病态的夸大自体的影响,潜意识里(有时候也在意识里)坚信他们会永远年轻、美貌、拥有权力和财富,会源源不断的获得肯定、羡慕和安全保证。对他们来说,接受夸大幻想的破灭意味着要接受那个危险的、久久不愿承认的被贬低的自体—那个饥饿的、空虚的、孤独的原始自体,其周围的世界里满是危险的、迫害性的、令人沮丧的、充满报复欲望的客体。可能,对自恋型人格的人来说,最令人恐怖想远远躲开的而最终又必须要面对的经历是周围的世界没有爱,没有与人的接触,是一个失去了人性的客体世界,其中,有生命的客体变得和无生命的客体一样,失去了之前所具有的魔幻般的令人舒服的品质。心理学空间w3W)C)b6kA#A

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有一位病人,是全国知名政治家,得了严重的躯体疾病,以至于丧失了专业能力。他变得非常抑郁,并且产生了一种深深的挫败感和羞耻感,还经常幻想他的政治对手正在沾沾自喜,对他的失败感到心满意足。后来他的抑郁减轻了,他退休了,但是,慢慢的,他开始瞧不起政治学领域,他以前可是这一行的专家。这是一种自恋式的贬低,贬低他不再能够取得胜利的领域,这会让他对专业、文化以及才智等事物普遍丧失兴趣。他之前职业及才智所擅长的领域不再令人激动,只是一遍又一遍的让他想起自己的失败。他很厌恶自己对妻子和孩子的依赖,而之前,他的全部精力都投入了职业生涯,忽视了他们的存在。他害怕家人会瞧不起自己的恐惧驱使他不断要求得到保证和尊敬。嫉妒孩子们职业上的成功,无法通过同理心来认同孩子们借以从他们的成功中获得满足感,他感到与日俱增的疏离,最终发展到现在重又陷入严重的、慢性抑郁中,同样,虚弱的愤怒感凌驾于哀悼过程之上,主导了他。

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!x*C8U/GfoTl0C)B0令人恐怖的无用和空虚感,在所处的环境中,对个人意义瓦解的恐慌,这些在SamuelBeckett的戏剧中,或者在EugeneIonesco的《The Chairs》和《Exit the King》被强烈唤起的情感,在我看来,说明了老年期的冲突对一个自恋人格的人所造成的毁灭性打击。对丧失、遗弃和失败的正常反应是内化的爱的与自尊的源泉的重新复活,这些源泉与内化的客体关系紧密相连,反映了被称为“好的内部客体”的保护性功能。自我功能的退化常常表现为保护性质的内在客体关系的再次复活,这种退行反过来极大的激活、加强并扩展病人与他人、人性以及价值体系之间建立有意义的关系的能力。能够完成哀悼过程,能够享受被爱、认同于所爱的人和所珍视的价值,并感同身受,能从中获得深深的满足感,能够感受与万物同在的超然,能够感受到历史长河的流淌,能够感受到自己是某个社团或者文化组织的一员,所有这些能力都与在面对丧失、挫败和孤独时,内在客体关系的正常复活有密切关系。心理学空间~;C3hE-b%Fy

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这一切同在自恋型人格那里被自恋性丧失所激起的恶性循环截然相反,彼时,防御性贬低、原始嫉羡,以及因枯竭的感觉再次被激活而带来的恐慌会更进一步复杂化自恋性损失和挫败感。这一点在自恋型病人面对年华老去的时候,尤为突出,他们不愿承认自己老了,无法接受年青一代现在拥有了先前宝贵的由美貌、财富、权力、特别是创造力所带来的满足感。可悲的是,自恋型人格无法逐渐发展出对别人的幸福和成绩的认同,从而享受生命的过程。因此,如果恰当的治疗能够从根本上改变病态自理,那么可能会对病人的余生带来极大的好处。

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对自恋型人格的临床研究证明,个体与他自己的关系、与周围人的关系以及与无生命世界的关系,都取决于是发展出了正常的还是病态的内在客体关系。爱与被爱的内在客体世界的丧失,导致自身的意义及世界的意义的丧失。在许多方面,精神病性抑郁都代表着一中令人恐怖的状态:意识到了爱与意义的丧失,而自恋型人格的病人要把它防御在外,于是,情感分裂成碎片,或者偏执妄想式的—不一定是精神分裂症—重新组织周围的世界,就代表着这些病人为了抵御抑郁带来的绝望而选择的保护自己的方法,但是付出的代价是进一步的去人性化和空虚。因此,不管我们能够帮助的病人数量是多么有限,不管对于这样的病人需要的分析强度多么大,对于那些表面上常常具有欺骗性的治疗—好像我们正在和一个几乎“正常”的人打交道似得—我们还需要投入更多的精力。

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