躯体化与躯体形式障碍
徐俊冕
中国行为医学科学2004年13卷3期
在综合医院就诊的病人中，常见一些病人申诉各种身体症状，如胸闷、心悸、呼吸不畅、头痛、倦怠等，经过各种检查，却未能发现相应的身体疾病的证据。这类病人常在各种综合医院反复就诊，在门诊人次、实验室检查、药物处方和外科手术等方面都占有高得不成比例的数量，他们是医疗服务的高消费者，导致对医疗资源的过度消耗，助长了日益增加的医疗费用。这类病人过去归属于“ 神经症”。精神分析学家们则假设这些躯体症状是深层心理冲突被阻抑转变而成的“ 躯体化反应”（somatization reactions) 1988年Z. J. Lipowski 著文对“ 躯体化”（somatization）给予一种描述性定义［1］，摒弃精神分析的心理冲突转换成躯体症状的假设，详细论述了躯体化的临床问题。现在对这类神经症的重新认识引起了医学界的广泛注意。
一、躯体化的概念
1 躯体化的描述性定义
躯体化是指一种体验和表述躯体不适与躯体症状的倾向，这类躯体不适和症状不能用病理发现来解释，但患者却将它们归咎于躯体疾病，并据此而寻求医学帮助。一般认为，这种倾向的出现是针对心理社会应激的反应，这些应激反应是由对个人具有个别意义的刺激性生活事件或境遇所造成的。
从上述定义可以归纳出躯体化的5个特征：①患者体验和表达躯体不适与症状；②这些躯体不适与症状不能用病理发现来解释；③患者将躯体不适症状归咎为躯体患病；④患者据此向医学各科求助；⑤一般认为，这是对心理社会应激独特的反应，即患者主要是用躯体方式而非心理方式作出反应。应当特别指出的是，躯体化是一个临床现象，但不是诊断名称［1］。躯体化可见于许多精神障碍，如抑郁症、焦虑症、躯体形式障碍（somatoform disorder）、精神分裂症等。而躯体化障碍（somatization disorder）是一种临床诊断名称，这种障碍并不多见，不应和“躯体化”混为一谈。
2 躯体化的原因
研究表明，抑郁症与焦虑症（尤其是惊恐障碍）是躯体化最常见的两类原因［1，2］。基层医生所见的抑郁症中，正确诊断与处理者不足半数。同样，惊恐障碍病人常有胸闷、胸痛、窒息感、心动过速、头晕、面手发麻等多种身体症状，这些病人通常求助于心脏科、呼吸科、内分泌科、神经科，往往被误诊和误治。这些发现表明了躯体化的问题在实用方面的重要性。除了焦虑、抑郁和躯体化关系密切之外，躯体形式障碍也是比较常见的。精神分裂症或其他重性精神病也可出现躯体妄想或疑病妄想，或申诉一些不能用器质性情况解释的躯体症状，如疼痛、内脏撕裂等，同躯体形式障碍有时不易区别。
各类躯体化病人都有一个共同点，即对精神刺激及相应的情绪激活主要采取了躯体性反应方式而不是认知性反应。这是对心理社会应激的“ 高躯体反应者”。抑郁障碍躯体化的机制可能与其人格及早年习得经验、抑郁心境伴随的植物神经症状被着重报告、与病人用躯体隐喻方式来表达情绪苦恼有关，也可能是并存躯体疾病症状的加重。社会因素如怕被诊断抑郁症后遭歧视，也是一些抑郁障碍的病人主要报告躯体症状的原因。焦虑障碍，尤其是惊恐障碍的躯体化可能是情绪激活的生理伴随后果作为其组成部分而发生。同样也与其人格、早年经验、个体与家庭、医生、社会系统之间复杂相互作用有关。医源性因素如过度医学检查、模棱两可的诊断说明，甚至不适当的科普解释，都可能使躯体化倾向加强。
二、躯体形式障碍的概念
1 躯体形式障碍的特征
躯体形式障碍是一类障碍的总称，主要特征是病人反复陈述躯体症状，不断要求给予医学检查，无视反复检查的阴性结果，不管医生关于其症状并无躯体基础的再三保证。即使患者有时存在某种躯体疾病，但其所患躯体疾病并不能解释其症状的性质和程度或病人的痛苦与先占观念。即使其症状的出现和持续与不愉快的生活事件、困难或冲突密切相关，患者通常拒绝探讨心理原因，甚至存在明显抑郁和焦虑时同样如此。患者认为其“ 疾病”在本质上是躯体性的，一再要求医学检查，常有一定程度的寻求注意（ 戏剧性）的行为。由于医学检查结果常使患者失望，医患双方对症状的理解不一和治疗无效，易引起医患关系问题［3］
。2 躯体形式障碍的分类概念与范围
ICD-10采纳了DSM-III“躯体形式障碍”的命名，但将过去称为癔症的分离与转换型障碍仍归在一起，另外列开，因此，在ICD-10中躯体形式障碍主要包括了5 个亚型［3］：躯体化障碍（F45.0）、疑病障碍（F45.2）、躯体形式的植物神经功能紊乱（F45.3）、持续的躯体形式的疼痛障碍（F45.4）和其他躯体形式障碍（F45.8）。这说明，对躯体形式障碍的分型和范围学者们的意见尚不一致，因此，在研究和临床工作中对此应予注意。
三、躯体形式障碍各亚型的临床特征［3,4］
CCMD-3和ICD-10在“躯体形式障碍”之下列出了4个主要亚型，这里简要概述其临床特征，以利于临床鉴别。
1 躯体化障碍
主要特征为多种多样、反复出现、时常变化的躯体症状，有时有模拟的神经系统症状，患者反复申诉变化不定的躯体症状，可涉及身体的任何系统和任一部位，往往有所夸大，他们强调众多的躯体症状，常常到综合性医院寻求治疗，很少主动提出心理问题，最常见的症状是：胃肠道感觉（ 疼痛、打嗝、反酸、呕吐、恶心等），异常的皮肤感觉（ 痒、烧灼感、刺痛、麻木感、酸痛等），性与月经方面的申诉也很常见。可伴有明显的焦虑与抑郁情绪。由于病程呈慢性波动，有多年就医检查或手术、用药的经历，患者可有药物依赖或滥用，常有社会、人际及家庭方面的长期功能损害。
2 疑病症
主要特征是担心或相信患严重躯体疾病的持久的优势观念。病人因为这种症状反复就医，各种医学检查阴性和医生是症状本的解释，均不能打消其疑虑。常伴有焦虑或抑郁。患者害怕药物及其副作用，常频繁更换医生寻求保证。
身体变形障碍（BDD）和疾病恐怖归入疑病症范畴。身体变形障碍患者大多数是处于青春期的青少年或年轻的成年人，他们坚信自己身体的某一部位是畸形或丑陋的，并且很明显地令人尴尬，最常见的部位是鼻子、眼睑、面部的其他部位及女性的胸部，但客观上并没有或只有微不足道的异常。病人常固执地追求整形手术矫治。由于患者对身体变形观念的固执以及自我厌恶，回避见人，有可能和精神分裂症混淆。
3 躯体形式自主神经紊乱
主要特征为具有明显的自主神经兴奋症状（ 如心悸、出汗、脸红、震颤），又有非特异的症状附加了主观的主诉，如部位不定的疼痛，烧灼感、沉重感、紧束感、肿胀感，病人坚持把这些症状归于某一特定的器官或系统，但检查并不能证明有关器官或系统发生了身体疾病。最常见最突出的情况是累及心血管系统（“心脏神经症”），呼吸系统（ 心因性咳嗽与过度换气）和胃肠系统（“胃神经症”、“神经性腹泻”和“ 肠易激综合症”）。患者有相信上述器官或系统可能患严重疾病的优势观念而求助于综合医院各科，医生的反复保证和解释无济于事。
4 持续的躯体形式的疼痛障碍
主要特征是突出申诉持续、严重、令人痛苦的疼痛，不能用生理过程或躯体障碍完全加以解释。情绪冲突或心理社会问题常是其主要致病原因。
四 躯体形式障碍的鉴别诊断步骤［6,8］
1 首先检查有无躯体疾病
某种躯体疾病可与躯体化并存，或被躯休化所掩盖。因此，对有躯体化的患者应首先进行周密的身体检查，以防疏漏了严重躯体疾病。
2 考虑抑郁症和焦虑症（ 特别是惊恐障碍）躯体化的可能性
抑郁症和焦虑症是躯体化最常见的两类原因，且发生率远高于躯体形式障碍，故对躯体化患者要注意抑郁症和焦虑症躯体化的可能性。及时识别抑郁症和焦虑症，不但避免了误诊误治，获得有效的治疗，而且有助于防止抑郁症患者的自杀，有助于避免躯体化成为慢性。
3 在躯体形式障碍范围内进行鉴别诊断
如果躯体化问题的患者没有妄想幻觉的证据，也不是抑郁症与焦虑症，则应考虑为躯体形式障碍的可能。进一步作亚型诊断分类时主要依据其临床特征。
五、躯体形式障碍的治疗
1 对躯体化病人进行全面评估
对躯体化病人的全面评估是适宜治疗的基础，评估涉及生物、心理和社会诸方面。全面细致的医学检查是至关重要的，以防疏漏了严重躯体疾病。然后进行深入的精神医学检查。
2 特别注意医患关系
由于躯体形式障碍的病人反复陈诉躯体症状，坚持将这些症状归咎于并不存在的躯体疾病，因此，他们的态度和目标常和医生的期待不一致。医生模棱两可的说明，无效的治疗与手术，常引起患者的失望与不满。这种情况要求综合医院各科医生对这类病人的医患关系给予特别注意。通常对这类病人应申请精神科会诊。
3 躯体形式障碍的治疗原则
躯体形式障碍的出现与心理社会应激有密切关系，病人对其症状的解释和采取的应对行为方式，都表明他们需要认知行为治疗。由于这类患者常伴抑郁和焦虑，又有躯体化的申诉，使用SSRI（选择性5羟胺重摄取抑制剂）类抗抑郁药或副作用少、抗焦虑作用显著的其他抗抑郁药也是有价值的。认知行为治疗和SSRI类抗抑郁药联用被认为比单用药物或单用认知行为治疗更有效。
4 躯体形式障碍的认知行为治疗要点［6-9］
（1）治疗目标是帮助病人认识问题的性质。帮助病人认识问题性质是以评估、询问方式进行的。切记治疗会谈决不可变成争论。
（2）医生首先应表明：对病人体验症状的痛苦等事实，医生完全接受，并表达医生的关心，鼓励病人说出自己的观点和论据，然后一起对其论据进行审视，提出可能的替代性解释。
（3）同病人讨论对健康的焦虑与躯体症状的联系。焦虑多伴有自主神经功能亢进。对身体感知方面注意聚焦，增强了躯体不适的敏感性。医生在全面评估基础上，提议病人考虑和检验其对健康的焦虑同身体症状的关联。在取得治疗协议时并不要求病人放弃其观点。
（4）盘诘和检验病人的威胁性负性信念。医生要鼓励病人说出自己的疑虑和想法，盘诘时要强调躯体检查结果的正面信息，或医患协作设计行为实验以检查其信念的不真实性。
（5）改变回避性行为模式。医生要说明对心理社会应激可有不同的应对行为。澄清问题，面对现实，勇敢接受现实挑战，是积极的应对行为。过度的医学检查、重复的寻求保证，只会强化躯体化倾向。因此，医生要鼓励患者尝试积极的应对行为，改变以往回避问题的消极应对行为。放松、生物反馈等技术也有一定的使用价值。
参考文献
参考文献
1.Lipowski ZJ Somatization: the concept and its clinical application 1988(11)
2.徐俊冕焦虑和抑郁的躯体化 1991(01)
3.世界卫生组织ICD-10.范肖冬.汪向东精神与行为障碍分类. 临床描述与诊断要点 1993
4.中华医学会精神科分会CCMD-3. 中国精神障碍分类与诊断标准 2001
5.美国精神病学会.DSM IV.精神障碍诊断统计手册第4版 颜文伟 译1994(zk)
6.CASSEM NH Functional Somatic Symptoms and somatoform disorders. in 1987
7.Ford CV Somatoform and factitious disorder.In 2001
8.Phillips KA Somatoform and factitious disorder 2001
9.Hawton K.Salkovskis PM.Kirk J Cognitive behaviour therapy for psychiatric problems 1989
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