边缘型人格障碍心理治疗的基本原则
Harold F. Searles 文
mints 编译
《My Work with Borderline Patients》
第一章 治疗技术
1.1 分析师的非语言参与比诠释更重要
在精神分析理论和技术发展的早期，人们认为患者的早期创伤事件在情绪疾病的病因学中起着核心作用。近几十年来，我们越来越了解家庭生活的心理动力学、非语言交流以及精神病和边缘状态的因果关系。这些精神病和边缘状态主要起源于婴儿和儿童时期的前语言期或非常早的语言期，我们往往不太重视患者发展过程中的孤立创伤事件，而是重视童年期不同家庭成员对患者（以及他对他们）的持续态度，以及日复一日弥漫在早期家庭中的普遍情感氛围。
在我看来，随着注意力的转移，我们精神分析技术的重点也发生了变化，以至于在精神分析治疗的整个过程中，我们所使用的诠释（这种医疗技术），现在被赋予了相同的重要性顺序，因为创伤事件现在被分配给了我们对患者疾病原因的理解。可以肯定的是，诠释很重要；但更重要的是，日复一日，年复一年的会谈中的情感氛围或气氛。
对于边缘患者的治疗而言，任何关于诠释的讨论都必须与患者的主要自我功能水平相联系，反过来，这在很大程度上，还是患者的移情边缘性精神病（transference-borderline-psychosis）进化和最终解决的一个因素。由于分析师和患者都可能、有时也必然会出现明显的退行，因此，分析师不同程度的自我功能也是一个非常重要的变量。
在这里，我想讨论与我在三篇论文（Searles 1970, 1971, 1973）中提出的关于自闭、共生和个性化的讨论有着完整的联系。我所描述的这三种自我功能模式不仅对那些患有任何严重程度的精神分裂症的患者很重要，而且对于那些在他们的分析中表现出自闭的神经症患者也很重要。
在与边缘患者的合作中，分析师发现，他的年复一年的反移情负担可能主要在于他没有自由做出有效的移情诠释，这与患者-分析师后来关系中的矛盾共生（ ambivalently-symbiotic）阶段形成鲜明对比，在此期间，他可以以更高的自由度和有效性进行此类解释。
在这三篇论文中的第二篇（即第二篇，尽管第一篇发表于1970年）题为《自闭症与过渡到共生的阶段》，我描述了这一过渡阶段的特征，即，现在，分析师开始发现有效地进行移情诠释是可行的。就移情诠释的及时性而言，这一过渡阶段同样与治疗性共生的后续阶段形成对比，在这一阶段中，这种诠释几乎是无限有序的。
本章主要限于讨论自我功能主要为自闭症的边缘患者所提出的问题。我希望在未来的一篇论文中重点关注那些自我功能比这更成熟的边缘患者，本质上，他们主要是矛盾共生。但我在这里的一部分评论将明确涉及到后一类患者。
1.2 患者自我整合和自我分化的状态
患者的自我整合和分化状态在人格方面是不完整的，这大大削弱了他对口头诠释的利用能力。在无意识的层面上，他无法区分幻想和真实，或言语表达和身体活动（因此，精神分析师的言语攻击可能完全具有身体攻击的影响）。他还没有建立持久的内化的自我形象、或他的分析师形象，或两者兼而有之。他不能在这两方面都可靠地发挥作用：即，他自己和分析师拥有他们自己的性格和主观现实，以及这两个人和他们各自的现实之间的关联感，相反，对他来说，要么他是唯一的现实，要么分析师的现实是唯一的现实。
1.3 分析师觉得自己把自己的现实强加给了病人
与病人合作的一个主要技术难题就是，不得与他的现实感缺陷工作——不仅是外部现实，还包括内在现实，包括他的自我认同同一性——以及随后需要精神分析师帮助他解决现实经验中的这个缺陷的需要。 对于分析师来说，这一困难的一个主要方面是他发现自己在巨大的压力之下，要将自己的现实强加给患者，而不是与患者共同努力，帮助他实现针对病人个人的有效现实感。 Helene Deutsch（1942）在她的经典论文中谈到了在边缘患者中如此普遍的“仿佛”式的情绪和虚假现实之间的关系，这有助于提醒我们注意这样一种危险，即，此类病人在分析中通常会显示出这样一种情况，即，只会对现实有一种肤浅的适应感，而这种适应感现模仿了分析师现在的人格功能模式，正如它是在分析之前对一系列父性形象的模仿一样。
在这里，马勒（1968）及其同事关于婴儿精神病的研究至关重要。
她报告说
来自于婴儿无限潜能中的母亲的特定无意识需求，在这里被激活了，这些潜能在每个母亲创造的“孩子”孩子反映了母亲自己的独特个人需求....
共生阶段的彼此的线索创造了一种不可磨灭的结构，这种复杂的模式成为“婴儿成为其特定母亲的孩子”的主旋律（Lichtenstein 1961，第207页）。
我们在这里看到的似乎是作为个体的孩子体的诞生（cj.Lichtenstein 1964）（第18-19页）。Lichtenstein（1961）指出，
虽然母亲满足了婴儿的需求，但事实上创造了某些她乐于满足的特定需求，婴儿被转化为满足母亲无意识需求的器官或工具...在人类婴儿的无限潜能中，来自个体母亲的特定刺激组合“释放（releases）”了一种（也只有一种）成为这个器官的具体方式。这种“被释放”的身份将是不可逆转的，因此它将迫使孩子找到一些方式和方法，来实现母亲在其身上烙下的这种特定身份的印记（第207-208页）。
许多作者描述了他们的这些发现，即，边缘型和精神分裂症（以及精神分裂症）个体早期整合不良的生活经历可以整合到意识中，从而通过移情和移情诠释的展开，为更坚定的现实感和个人认同感做出贡献。Khan（1974）的著作以一种特别美丽的方式描绘了精神分析中的这样一种过程，在此过程中，精神分析师首先体验到了患者早期儿童时期就开始出现的先前的不整合、分离的情感体验。
在我看来，重复强迫是一种无意识的尝试，不仅是为了“重温”以前的经历，而且是为了第一时间体验到它，也就是说，在充分的情感参与下体验到它。
当这种病人的传会给精神分析师的潜在力量被错误地使用时，这种力量会给病人带来另一种伪现实和伪身份，这显然是巨大的。我在一篇题为《患者对精神分析师的现实认知在妄想转移中的作用》的论文（Searles 1972）中报告了我的工作中的一个相关发现，当时，分析持续了18年多，一名长期患有精神分裂症的女性长期表现出令人震惊的严重自我分裂和身份混乱。也就是说，我报告说，我逐渐发现她的妄想移情体验在很大程度上是对各种特性的反应（通常是认同），迄今为止，我在很大程度上没有意识到我自己的人格在我们的会议期间的作用。
我无法相信任何分析师都可以帮助患者接触并整合他们迄今为止解离的早期生活经历，而不会受到分析师自己解离的早期生活经历的污染，分析师成功地（可以这么说）将自己的这些早期解离体验投射在病人的童年自我之上，并离开投射。 但我们当然应该努力将这些污染物控制在最低限度。
1.4 无意识否认是争取自治的表现
谈及局部的、但是大量的无意识否认防御机制，大约20年来，我一直坚信这种防御是如此强大，因为它是本质上是由个人争取自主的力量维持的。斯皮茨（Spitz，1957）的著作《人类沟通的起源》证实了我和成年患者的合作中获得的这种印象。例如，Spitz在观察哺乳婴儿的报告中提到，“通过旋转头部来回避拒绝（哺乳）是最早的自我组织在刚刚形成的阶段出现的。在接下来的几个月里，这种形式的自愿拒绝行为在自我的逐渐展现过程中仍在继续”（第94页）。
在我与边缘患者的工作中，这些患者的防御包括大规模否认——当我遇到一个特别引人注目的例子就是，患者没有提及最近发生的重大事件，也没有我所知道的他当前生活状况的一个重要方面，此时，我会谨慎地向他指出这个特别显著的遗漏。这是因为，他会很快的孕育了他原本自由的联想角色，而他却成为了分析师预期大脑编程的对象。也就是说，我经常觉得不可能向他指出，他对某个主题只字不提，而我却同时暗示他没有“正确”地自由联想——他本应该报告对这个特定主题的想法和感受。
从理论上讲，这种患者与分析师互动的状态应该很容易向患者做出诠释，包括诠释他大量的希望被洗脑的无意识愿望，而不是在他们的共同努力中与分析师成为一个成熟的伙伴，这一努力涉及了他们的两个大脑和两个自我。同样重要的是，分析师对患者之投射的任何解释，以及此时，患者无意识目标中以一种一心一意的独裁方式为分析师洗脑的诠释。Stierlin（1959）的论文《适应‘强者’的现实精神分裂症患者共生关系的某些方面》与这一主题有关。
但在实际实践中，我很少（如果有的话）发现这些如此阻抗的患者能够理解这样的解释。因此，随着时间的推移，我越来越多地把这件事留给他们，主要是让他们自己解释自己的冲突，以及他们对这些冲突的人格层面的防御。当我发现病人自己一点一点地发现他自我功能的一些重要方面时，尽管这对我来说是毫无阻碍的，但是我开始认为这是一个罕见的工作满意度的例子，在我看来，几个月来，在很多情况下，几年来，我完全可以进行诠释。
从美学角度来说，但也有类似的道理，我早就从我最初的分析师的沉重信念中走出来了，他坚信，如果一个患者成功地记住了一个详细的梦，并且除此之外，报告了与梦的相对大量的关联，那么我不提供解释是不可想象的。从我分析职业生涯的早期开始，我有相当一部分时间花在了与边缘患者的合作上，这些患者的大量梦境报告和自由联想报告显然是在为他们的无意识服务，这让我感到无用、缺乏创造力，以及死亡，这是他们最重要的、处于核心地位的自我解离中的一种。此外，我很早以前就开始相信，在移情过程中，这种更基本的状态可能在几个月甚至几年内都是无法解释的。我了解到，我越早接受患者的这种程度的阻抗，而不是继续用诠释来抨击它，无论这些诠释多么敏锐和睿智，那么，他与我的合作关系就会越来越密切，这一天来的就会越快。我在之前的几篇论文中讨论过的与之相关的治疗共生的概念在这里很有意义。
1.5 分析师分辨患者对移情图像之核心现实的重要性
我和一位边缘患者的合作中，发现只有在我第一次证明我能够接受他对我的移情现实，他的现实检验得以实现之后，他才能接受我的帮助。用过于简单的话来说，只有在他定义了我的现实之后，他才能让我为他定义现实。进一步解释就是，我的意思不是说分析者必须被迫接受患者通过移情强加给他的“现实”——他是分析者唯一的现实的形象；如果这一点得到发展，分析师显然会成为两个疯狂的人的合作伙伴。我的意思是，在分析师能够帮助患者获得有效和持久的现实感（这是一种与咨询师的现实感一致，但远不相同的现实感）之前，他必须首先感受到患者对他的移情图像的影响，这种影响对患者具有完全的现实价值，同时感受到一种足以在分析师这边产生的一系列情感体验的影响，这些体验在几个月和几年的过程中变得可以识别为一种连贯的反移情-精神病或反移情-边界-精神病——这种精神病的比例是可以控制的，但在反移情中却是一种相对独特的情感负载结构。
一旦分析师 能够体验到患者移情现实的这种影响，并且已经足够习惯，并且可以忍受，他就不需要过早地试图向患者诠释随后投射到分析师身上的（患者的）自我内容，从而不会让分析师在淹没的恐慌中逃离这种强加的移情角色。在我看来，在与一个又一个患者合作经历中发展出来的这些过程中，如果我自己发现这个特殊的移情角色让我体会到难以忍受的不安，那么我怎么能指望这个自我组织远不如我强大的患者能够整合他投射到我身上的这些充满焦虑的解离的自我成分呢？
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