精神分析的)
設置,(三區窗口
跨區域顧問:Joan Schachter(歐洲)、Jon Tabakin(北美洲)、Thais Blucher
(拉丁美洲)
跨區域協調聯合主席:Arne Jemstedt(歐洲)
由臺灣精神分析學會成員進⾏的繁體中文翻譯和編輯。
翻譯 (Translation):陳瑞君 (Jui-Chun Chen)、王盈彬 (Ying-Ping Wang)、李世易 (Shir-Yi Lee)、蔡明哲 (Ming-Che Tsai)、鮑致嘉 (Chih-Chia Pao)、蕭景容 (Ching-Jung Hsiao)、蘇容加 (Jung-Chia Su)、賴盈青 (Ying-Ching Lai)、黃泰翰 (Tai-Han Huang)、莊慧姿 (Hui-Tzu Chuang)
協調 (Coordination):瑪麗亞·伊內斯·涅托 (Marìa Inès Nieto)
一、定義
在特定的治療環境中,為了進行精神現象(尤其是那些與潛意識有關的)的檢視與轉化,所必要的穩定條件。
精神分析設置的概念,如同佛洛伊德 (1912, 1913) 在有關分析技術的文章所概述,在精神分析發展為一種研究和治療方法的最初,就已經隱含其中。儘管這些年來對於當初佛洛伊德所提出的外在設置(每週六次,每天在同一個小時),基於種種因素已有調整,「設置」這概念的發展和闡述,主要與設置對於分析師及病人的各種潛意識意義有關;特別是與邊緣型和難以接近的病人的工作經驗,以及與分析師內在設置(也被稱為分析師的分析態度)的關係 (Schafer 1993)。
當討論「分析設置」時,指的必須是讓分析歷程得以執行的特定而獨有的必要工作條件。其他的治療(包括精神分析取向心理治療)都有自己的設置,儘管它們可能用到精神分析設置的某些元素。設置同時包括外在和內在條件。前者由時間和空間的框架所建立,後者關心執行分析工作所需的心智狀態,基本上可說是保持心智開放:在病人端,透過自由聯想的原則,而在分析師端,透過平均懸浮的注意力以及維持中立與禁制原則的態度。雖然內在設置經常和分析師有關,但也適用於病人。病人的這種「內在設置」可能一開始並不明顯,需要在諮詢的過程中加以發展。至於外在設置,有些分析師提到分析師和病人間的「協定」,或更確切地說,「契約」(Etchegoyen, 1991)。
病人和分析師雙方在內在和外在的設置中,都有對應但不對稱的角色、心態和任務。重要的是設置的這兩種面向會互相影響。病人會需要接受設置的條件,並願意全力配合。分析師也必須同意遵守這些條件。病人無法遵守的任何狀況都需要被分析,也因此會成為分析的歷程。然而,病人對設置也會有自己受潛意識幻想影響的觀點,這些觀點,這也會需要被分析師詮釋。分析師也應該把病人對他的錯誤的所有觀察都納入考慮。 (Rosenfeld 1987; Limentani 1966)
Ferenczi 促進了技術上更大的彈性;他相信在治療更為嚴重的病人時,維持傳統設置,可能有害於治療的進展和存活。Ferenczi (1928, 1955) 引進了「機智」(tact) 的概念,分析師為了促進分析的進展,其治療技術可能因病人不同而改變。然而,這並不表示分析師可以在診療室內為所欲為。Ferenczi 區別分析的機智和仁慈。他談到精神分析的第二個基本規則,如果想要分析別人,自己一定要先被分析。如此一來,Ferenczi 認為分析師間的技術差異就可能消失。
人格中的精神病部分」。 對此 Bleger 意指原始未分化的自我,源自於與母親身體的共生關係。
José Bleger (1967) 大概是第一位有系統地研究設置的分析師,他延續 Gitelson (1952) 的想法來描述分析情境,認為分析情境包含了所有發生在分析師—病人關係間的現象整體。他把這情境分解如下:歷程:可以被研究、分析與詮釋的現象;以及框架[encuadre(西班牙文,有取景之意)]:非歷程,由一些常數組成,在這些常數的約束中歷程可以演化。根據 Bleger 的論點,當病人接觸分析師所提供的設置—理想正常的框架—要偵測到底下無語的潛意識幻想並不容易;在設置遭到擾亂前,這些潛意識幻想不會明朗顯現。對 Bleger 來說,病人主要的潛意識幻想是:設置是他/她的身體和原始母親的身體融合之處。所以,分析師設置的功能是「無語」的病人設置的涵容者,這無語的病人設置指涉「移情的聚集」,另一個是「設置的創造」。他區分這兩點並強調,不論詮釋對於「治癒」和「洞見」的發展有多重要,但就建立及維持分析歷程來說,詮釋並非分析師的主要工作。根據 Meltzer 的看法,分析歷程的建立和維持是透過「設置的塑造」而產生,這是一個持續的工作,在其中病人的移情歷程得以展現。
Meltzer (1967) 在討論到他稱為「分析歷程的自然史」時,區分了兩個技術議題。其中之一涉及他所稱的「Bion 對設置的概念與佛洛伊德相符,認為「精神分析必須在感到剝奪的氛圍中進行」,因此「在精神分析的親密關係中,分析師和被分析者時時刻刻都不可失去孤立的感覺」(Bion, 1963,p. 15)。Bion 對於分析空間的概念連結了親密和孤立,此種親密但節制之設置的塑造是必要的,如此才能喚起一種氛圍,讓無形的、超越現象的現實,也就是「O」,可以被體驗到並「成為」 (become),而非只是在理智上被了解 (1965, p. 153)。設置圍繞著 Bion 的轉化概念而組成,在此可以促使絕對情感真實的感受浮現 —— 形態上的轉變 —— 通常被理解為自體尚未出世部分 的誕生。
近期關於設置的論文,將外在設置的時間和空間面向與分析師的內在設置連結起來,用以討論設置如何象徵生命中最早的母性抱持 (holding) 與在場。很多這些關於設置/框架的論 文,採用了 Bleger 的觀點,聚焦在框架對分析師和病人的潛意識意義,也採用了 Bion 對於客體關係中涵容者/被涵容者模式的概念,以及 Barangers 的分析場域概念 (Barangers, 2008,Civitarese, 2008, Churcher, 2005, Green, 2006)。
二、外在設置
空間:躺椅。佛洛伊德做了以下的建議:「他邀請他們[病人]用舒適的姿勢躺在沙發上,他自己則坐在他們身後視野之外的椅子上」(Freud 1904, p. 250)。有幾個理由讓佛洛伊德做這個建議。歷史上的理由:在《歇斯底里研究》的臨床案例中,佛洛伊德注意到他訪視的病人常躺在沙發或躺椅上,而且他們喜歡維持那姿勢,尤其當他們閉起眼睛講述他們的痛苦時。後來他加上避免面對面位置的主觀動機:被病人觀看時不舒服與缺乏自由的感覺。但他也說了其他理由:「[…][病人]避免使用任何肌肉以及任何令人分心的知覺印象,這些知覺印象讓他無法專注在他自己的心智活動中」(Freud 1904, p. 250)。而且就分析師而言:「因為當我傾聽病人時,我也完全投注於潛意識思想的流動,因此不希望我的臉部表情給病人材料去臆測詮釋,或影響他告訴我的內容。」(Freud 1913, p134)。一百年後,累積的經驗讓我們認定這些建議有效。躺椅的使用讓病人得以全然專注在自己的心智活動上,默許精神退行,這使潛意識幻想與衝突的呈現能夠在聯想網絡中浮現。Winnicott (1955) 認為分析設置提供合適條件,讓發展失敗與創傷導致的發展障礙得以被表達、被遇見、並被詮釋,以使發展上的進展得以發生。
時間:這包含每次持續 45 或 50 分鐘的治療時段;每週 3 至 5 次的高頻率治療時段;儘管整個治療所需要的時間很難確定,因為每個病人需要的長短不同,一般而言通常要許多年。在我們更了解精神生活(尤其是關於所有病人的原初與精神病層次)之後,精神分析持續的時間變得更長了。
如今,治療頻率是一個激烈爭辯的議題。對某些分析師而言,治療時段的次數無關緊要,但對其他分析師而言,這是重要的。前者認為重要的是分析師的態度與分析功能,或「內在設置」。其他分析師認為,分析師面對一個特定病人,為了發展分析功能與足夠的內在設置,一種密集的關係是必須的,而高頻率的會談是不可或缺的因素。他們也認為對病人而言,為了可以經由自由聯想在最深層次探索自己的心智,並修通分析師所給的詮釋,高頻率的治療時段也是不可或缺的。關於治療時段的頻率,佛洛伊德說:「除了週日與國定假日外,我與病人每天工作,也就是原則上每週六天。但對輕微的案例,或已有良好進展但持續治療的病人,每週 3 次就夠了。任何超過這個限度的時間限縮對病人或醫師都沒有好處 […]。當治療時數較不頻繁,會有無法跟病人的實際生活保持同步,以及治療與此時此刻失去接觸而進入歧途的風險」(Freud 1913 SE: 12, p.127)。雖然高頻率的治療時段並非一個充分條件,但對許多分析師來說卻是一個必要條件。然而它必需伴隨精神分析方法的其他元素:對移情與反移情的關注,包括在分析師與病人身上原始或精神病態程度的移情與反移情,以及分析師的詮釋。
女性分析師對女人的分析時,指出分析師的診療室對病人而言,在潛意識層次上帶有母親身體的意義。Lemma (2014)依循 Bleger 的想法,發展出「體現設置」(embodied setting) 的概念,特別是在具有共生移情的病人身上。她指出分析師的外在形貌對於病人內在世界的強烈刺激,分析師身體外在的任何變化都會被感受為嚴重的擾亂。
其他外在條件。分析師診療室的特徵(如傢俱、裝飾、室內溫濕度等)展現了分析師人格的某些內容。分析師的身體也是設置的一部分。Enid Balint (1973) 在書寫「治療契約」的其他部分,例如費用與休假安排也應該被歸為外在設置的部分。尤其當今病人的治療費可能來自某些機構組織的支持,這不可避免地包含了第三方的存在,這是在契約開始時就必須考慮的因素。不同的國家有不同的第三方:它可能是國民保健系統、醫療保險、或來自分析學會的精神分析診所(以精神分析的受訓者為例)。
三、內在設置
關於分析師的內在設置,主要的概念來自佛洛伊德。這種內在設置是由「非專注於任何特定事物」與「在面對所有聽到的材料時 […] 」維持一致「平均懸浮的注意力」的一種心智狀態所構成 […]「這個規則是,當我們要求病人說出所有浮現在他們腦海中的事情時,相對地分析師也要對病人所說的所有事情保持同等的注意力」。並且:分析師「應該克制所有意識上對其注意力的的影響,完全把他自己交託給他的『潛意識記憶』 […] 他應該只是傾聽,而不為是否有記住任何東西而操心」(Freud, 1912, PP.111-112)。時至今日這些想法依然正確,但也已被更加深化,特別是 Bion 神遊 (reverie) 的概念。Bion 定義神遊是「一種心智狀態,它對於任何源自愛的客體的『客體們』敞開並予以接納,因而也能接受嬰兒(病人)的投射認同,不論它們會被這個嬰兒(病人)認為是好的還是壞的」(Bion, 1962, p. 36)。
宗教、倫理和社會價值上中立 [ ⋯] 也對移情的表現中立」,而且中立是因為「他不應先驗地特別關注病人談話的特定部份,或根據他的理論偏見,加入特定的含義解讀。」 (Laplanche and Pontalis,1913 p.271)。Anna Freud 定義的中立是,分析師需要維持和病人的自我、超我、原我相等的距離 (1936)。Laplanche 和 Pontalis 對禁制有如下的定義:分析師「原則上,應該拒絕去滿足病人的需索以及執行病人傾向於加在他身上的角色」(1913, p.2)。
內在設置的其他重要成份是中立和禁制。Laplanche 和Pontalis 將中立定義為分析師的一種態度,嘗試對「佛洛伊德在寫於 1911 至 1915 年之間評論技術的論文中,論及治療熱忱的危險性,且著名地將分析師描述成像外科醫生那樣行動。後面這個比擬,如果從字面上來理解,可能會被誤解與批評(像是沈默的分析師的想法)。Rycroft (1985) 強調分析師不只需要給予「正確的」詮釋,同樣重要的是他必需提供和病人的關係,讓分析歷程得以在其中發展。Aron (2001) 強調分析中的互動是不對稱的。一種不對稱是當兩位參與者即將無法維持設置/框架時,經由分析來恢復框架是分析師的責任。這看來同時是倫理和後設心理學上,關於分析師的義務和功能的事宜。中立和禁制也是分析師對於他/她的病人和工作的態度在倫理面向上的基礎。若無法把這些能力真正地內化,分析師的自戀需求將會導致對病人的脆弱加以剝削。對於違反倫理的研究 (Gabbard and Celenza, 2003) 已經注意到分析中禁制的重要性與意義,以及持續監控分析師的反移情的必要。
儘管內在設置通常指涉分析師的部分,然而,沒有理由不去考慮病人的部分。分析情境的獨特性在於病人願意自由地表達潛意識的情感、衝突與幻想,以及分析師對這些內容有所掌握的回應。為了表達其潛意識幻想,病人需要進入一種特殊但並不容易達到的心智狀態,才能夠接受這種嘗試遵從於自由聯想的承諾。根據佛洛伊德的看法,這個基本規則構築於病人必需「避免任何意識上的省思,當處在一個相當專注的狀態時,把自己拋向於追隨自發性(非刻意的)浮現的想法 [⋯],即便這些想法是令人不悅的、太無意義的、太不重要的甚至毫無關聯的」(Freud, 1924, p.195)。
許多其他的分析師探索並發展了對於「分析的態度」的想法,延續 Winnicott 抱持與促進的環境的概念 (Winnicott, 1965, Klauber, 1981, Bella’s, 1987, Parsons, 2014),在此環境中,分析師提供他/她自己做為被病人使用的客體。這擴展了對分析歷程瞭解的領域,包含移情和反移情以及分析師的情感反應 (King, 1978)。J. Sandler (1976) 描述了分析師的角色反應性 (role responsiveness) 的概念,這是關於分析師潛意識地認同屬於病人的內在客體並在治療中參與共演 (enactment) 的能力。只有在事後,分析師才會意識到發生了什麼,然後可以對於所發生之事的幻想意義形成詮釋,這種共演的類型可能涉及分析師的身體,以行為或特別的身體反應的形式展現。
追隨 Winnicott 和 Bion 腳步的義大利精神分析師們(例如 Bolognini, Bonaminio, Chianese, Civitarse, Ferro) 發展了對於各種分析師分析態度之元素的思考,擴展了對反移情和建構的理 解,並且聚焦在「分析師這個人」,包括分析師的身體。Bolognini 探討精神分析式神入 (2004),並將其定位在病人和分析師在治療過程中深刻的情緒碰觸和覺察的瞬間:「一個情緒、想像和回應融合得恰到好處的情況,促使病人和我自己(分析師)對於當下正發生的皆能全然領悟。」 (2004, p. 13)。Antonino Ferro 所提出設置四要素的說法,對於設置相關概念的拓展頗有貢獻 (1998)。這是四個對於設置的主要定義,既強調流行的幾種不同定義,也將之整合為一個整體。第一個是一組形式上的規定(躺椅、治療頻率和費用等等)。第二個則關乎分析師的心智狀態,根據 Ferro 的觀點,分析師的狀態依病人的投射認同而變化,並且是分析開展的重要條件。第三個是將設置作為目標,並視被分析者對它的破壞為溝通的企圖,特別是那些更嚴重的病人。 Ferro 在此強調一個不同以往的觀點,他認為對規則的踰越或許可以被視為一種溝通模式而非行動化的表現(Limemtani 在 1966 年也曾強調將行動化視為溝通模式的觀點)。最後一個則是源於 José Bleger 的想法,包含了設置被分析師擾亂的狀況。
四、設置與退行