文章来源：中华精神科杂志, 2022,55(1) : 64-68.
作者：陈慧 周建松
陈慧, 周建松. 非自杀性自伤行为的成瘾特征研究进展 [J] . 中华精神科杂志, 2022, 55(1) : 64-68. DOI: 10.3760/cma.j.cn113661-20210921-00130.
【摘要】：非自杀性自伤（non-suicidal self-injury，NSSI）是指在没有自杀意图的情况下，使用非社会认可的方法对自身身体组织进行故意的、直接的伤害，如切割、皮肤灼伤、撞击等［1］。2009年有国外学者正式提出将非自杀性自伤行为障碍（non-suicidal self-injury disorder，NSSID）纳入DSM-5的草案中，经过多次修改后NSSI最终被纳入DSM-5的第3部分［2］，其基本特征为个体在无自杀观念下反复造成浅表但痛苦的躯体表面的损伤。大量研究表明，青少年是出现NSSI的高发人群［3］。全世界儿童和青少年的NSSI的发生率约为19.5%［4］，而在13~18岁的中国人群中该行为的发生率约为27.4%［5］。最近，1项采用DSM-5诊断标准的全国多中心研究显示，在我国精神科就诊的群体中NSSI总的发生率为6.8%（门诊）和6.5%（住院部），其中13~17岁发生率最高（15.9%），18~22岁其次（13.6%）［6］。特别是新型冠状病毒肺炎疫情以来，NSSI在青少年中的发生率有上升趋势而引起了广泛［7, 8］。NSSI不仅严重危害个体心身健康，还可以造成严重的社会影响和经济负担。
关于NSSI风险因素的研究日益增多，如有关童年期创伤的研究表明，儿童时期不同表现形式的虐待与NSSI有关［9］；童年时期不良的家庭环境，如贫困、父母离婚、父母长期患病，家族亲人死亡和目睹父母间暴力等［10］；不良的同伴关系和生活事件等均与NSSI联系密切［11］。有关性格特征的研究表明，出现NSSI的青少年具有抑郁、自卑、攻击、冲动等特征［12］。另外，NSSI与精神疾病如创伤后应激障碍、分离障碍、品行障碍、强迫障碍、焦虑和情绪障碍、物质使用障碍及边缘型人格障碍等之间的密切联系也被广泛研究，其中最常见的诊断是抑郁障碍、双相情感障碍和边缘型人格障碍，且NSSI能显著增加发生自杀行为的风险［13］。
一、NSSI成瘾特征的心理机制
重复的NSSI基本特征是“反复无法抗拒自我伤害的冲动”，被认为是一种成瘾行为［20］。当个体因为负面情绪或应激事件等其他某种原因的影响产生了强烈的NSSI冲动，实施NSSI后负面和消极情绪等获得缓解，当个体再次出现负面情绪或经历压力事件，NSSI又是获得缓解的唯一途径；随着时间的推移，为了达到同样的效果，NSSI的频率和严重程度会增加［18］，换而言之，有重复性NSSI的个体需要增加NSSI的频率和严重程度，以获得在NSSI频率和严重程度低时产生的相同的自我良好体验。研究表明，NSSI是通过积极和消极的自动和社会强化过程来维持的，这些强化过程包括：自动正向强化（产生积极的情感或认知状态）、自动负向强化（减少消极的情感或认知状态）、社会正向强化（引起注意和求助）和社会负向强化（有助于摆脱令人厌恶的社会情境或减少、逃避人际需求），其中自动负向强化是被普遍认可和最常见的功能，如缓解消极情绪或痛苦等［14］。因此，有学者认为以上NSSI的成瘾特征与物质滥用的成瘾特征相似，均具有正向强化和负向强化的作用，使NSSI得以延续，并产生一定的依赖［21］，也表现为对NSSI失去控制并建立了显著的耐受性，尽管产生了负面后果，仍继续该行为［22］。
Beck“敏感化”假说（Beck′s “sensitizing” hypothesis）［23］认为，既往出现的自杀性行为会使自杀的想法和行为变得敏感，从而使这些想法和行为变得更加自主和容易诱发。由于NSSI更容易被压力生活事件触发，既往频繁出现的NSSI会使后续出现的NSSI想法与行为变得敏感，从而使NSSI更容易诱发，而自我攻击可以改善实施NSSI前的紧张和痛苦情绪，随着时间的推移使得NSSI像物质成瘾一样变得持久和严重。宣泄效应（cathartic effect）［24］在自杀性行为的研究中被定义为由自杀倾向的外在表现引起的身体和心理紧张症状的减少，相关研究中将这种改善与实施行为后抑郁、绝望、冲动情绪的减少相联系。另一方面，宣泄效应可以解释为通过调动人际支持（如医疗照顾、家庭关爱）或对难以忍受的情绪或身体状态进行情绪发泄后出现负面情绪减少［25］。而NSSI也是一种情绪发泄的方式，如果个体在NSSI发生后会立即出现负面情绪减少，那么当其未来出现负面情绪时实施这种行为的倾向会变得更强［2］。同时，NSSI作为一种重复和固定行为，其自我强化的性质随着时间的推移将自动形成把NSSI作为一种回避策略［18］，从而具备了成瘾性特征。Beck“敏感化”假说和宣泄效应在自杀性行为研究中获得了一些支持［23, 24］，有研究表明两者可能与NSSI的成瘾特征有关［26］，但仍有待进一步的研究。
二、NSSI成瘾特征的神经生物学机制
1.中脑皮质多巴胺奖赏系统：有研究显示奖赏相关脑区的高度敏感与青少年早期的自伤想法有关［27］；国外1项关于16~24岁的NSSI患者研究显示，与健康对照者相比，NSSI患者与奖赏相关的大脑区域如背侧纹状体显著激活［28］，背侧纹状体是大脑中负责处理奖励和习惯性行为的区域，而习惯性行为的形成是一个慢性化的过程，同时奖赏也是自我积极强化的过程，因此可以推断NSSI患者的成瘾性可能与神经奖赏相关脑区如内侧前额皮质、海马旁回、辅助运动区、背侧纹状体等的功能异常密切相关［18］。在既往物质成瘾的研究中，冲动控制异常的个体存在背外侧前额叶皮质激活异常，而NSSI也被证实与个体冲动性增强和情绪调节失衡相关，同时存在与物质成瘾相同脑区的异常［18，29］。中脑多巴胺神经递质也与NSSI的成瘾性密切相关，在缓解学习模型中，在疼痛或消极情绪的缓解过程中，伏隔核中多巴胺释放增加，从而产生奖赏效应，而阻断多巴胺的释放会抑制与奖励相关的效应，这也更好地解释了多巴胺类神经递质与NSSI成瘾有关的机制［30］。
2.内源性阿片类系统：内源性阿片类物质（包括β-内啡肽和甲硫-脑啡肽等）的释放与压力性事件相关［31］。有研究表明，内源性阿片类物质的释放异常是NSSI的神经生物学特征之一［32］。β-内啡肽作为内源性阿片类物质中的一种，有助于改善疼痛的体验，并增加个体的舒适感、控制感和权力感。有研究表明，有NSSI史的个体脑脊液β-内啡肽和甲硫-脑啡肽基线水平降低，从而导致相应的阿片受体超敏反应，当个体出现NSSI时其内源性阿片类物质释放，而产生相应的生理效应（如镇痛）［33］。内啡肽的释放有利于帮助改善自伤者的消极情绪［34］，而当NSSI变得重复而持续时，个体对产生的内啡肽出现耐受性，随着时间的推移个体需要实施更严重的自伤行为以达到相同的情绪状态，从而使NSSI最终在部分个体中变成一种成瘾行为［34］。有关NSSI行为的成瘾特征的相关机制［35］见图1。
图1 NSSI行为的成瘾特征的相关机制［35］
三、NSSI成瘾特征的评估与干预
渥太华自伤量表［36］（Ottawa self-injury inventory，OSI）是目前用来测量NSSI成瘾特征的主要评估工具。OSI成瘾部分的7个条目源自DSM-Ⅳ-TR物质成瘾诊断标准中7个条目的修改，用来评估NSSI的成瘾特征。如“自从开始自伤后，有没有发现该行为的发生越来越频繁，严重程度增加；尽管想要减少、控制这种行为或意识到对自己有害，但无法做到仍会继续”等。每个条目按0（从不）~4（总是）等级计分，评分越高成瘾性越高；若评分≥2的条目≥3条，则认为该患者的NSSI具有成瘾特征。1项青少年NSSI成瘾特征的临床研究表明，在42例重复NSSI青少年的临床样本中，97.6%的人在成瘾特征的7项标准中符合至少3项标准，且发现那些有成瘾特征的人发生NSSI的频率更高、方式更多、部位更多，严重程度更高等［36］。
基于NSSI成瘾特征的神经生物学机制研究为具备成瘾特征的NSSI治疗提供了一定的理论指导。临床上将纳曲酮作为一种具有镇痛作用的非特异性的竞争性阿片类拮抗剂使用，其在控制边缘型人格障碍患者的自伤行为和解离症状方面有显著作用，已经成功地减少了患者一系列的自伤行为发生［37, 38］。与纳曲酮相似的阿片类拮抗剂如丁丙诺啡、纳美芬、纳洛酮等，均在治疗分离症状、自伤和自杀行为方面有一定效果［39］。这些证据不仅支持NSSI具有成瘾的特征，对未来NSSI的临床药物干预治疗有一定指导意义。另外，在物理治疗方面，奖赏相关脑区神经通路的功能异常可能代表了成瘾特征和NSSI之间联系的一个重要机制，这些异常可能是治疗NSSI的干预目标。相关研究表明重复经颅磁刺激治疗（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）和深部脑电刺激治疗（deep brain stimulation，DBS）可能通过对相关特定大脑区域的干预和通过刺激背外侧前额叶皮质等增加阿片类物质的释放而降低NSSI行为的发生［40, 41］，经颅直流电刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）也可能是未来NSSI的干预方式之一［18］。
与物质成瘾类似，对具备成瘾特征的NSSI的治疗同样是一个漫长的过程，其中心理治疗也起着重要的作用，包括认知行为治疗、辩证行为治疗、自控疗法、心理化基础疗法等被证实对NSSI的治疗有效［42］。通过改变个体实施该行为的动机提高对成瘾的认识，增加治疗依从性，给予环境、社会支持及正性强化，重建健康的生活方式，对具备成瘾特征的NSSI个体进行上述有针对性的心理干预是必要的。另外，一些以往在物质或其他行为成瘾治疗中专门的心理干预方式对NSSI的治疗也可能同样有效，如动机干预、唤起消退技术、厌恶疗法、减少伤害/替代治疗策略等心理干预措施［43］。动机干预采用多种访谈技术，帮助患者认识自己当前或潜在的问题，了解自己的矛盾心理，增强改变成瘾行为的动机，帮助改变成瘾行为。唤起消退技术帮助消除患者的心理成瘾性，降低成瘾者对成瘾行为的渴求，并与厌恶疗法相结合，治疗后不仅可通过厌恶条件反射使患者对这些不良行为感到恶心、恐惧和可怕，还会使患者主动采取积极的行为对抗不良行为。未来也可将上述心理干预方式运用于具备成瘾特征的NSSI的治疗中，为寻找多种且有效的治疗干预方案提供循证医学证据。
四、NSSI与其他有成瘾特征行为的共病情况
青少年中的NSSI与网络游戏成瘾密切相关［44］，网络游戏成瘾的患者对网络活动过度专注，经常无法抵制使用网络的冲动以及无法容忍脱离网络，由此产生戒断反应，有持续对网络活动的欲望和不成功的试图减少网络使用的经历，尽管明知有可能引起或加剧身体或心理问题仍继续使用。在随访研究中发现网络成瘾可增加青少年自伤自杀的风险［45］，未来可通过对同时具有网络成瘾和NSSI的特定个体成瘾特征的评估和干预，制定有效的方案和策略，以达到两重干预的目的。进食障碍通常起病于青春期，以青少年多见，亦具有无法控制和持续性的特征，与NSSI共病发生率高，具有与NSSI相同的临床特征，如共同的动机（情绪调节）、这些不良行为后消极情绪减少等。另外，有研究表明有进食障碍的个体NSSI的严重程度更高，进食障碍与NSSI行为高共病率的原因和潜在的相关机制值得进行深入的研究［46］。
五、总结
综上所述，NSSI具有显著的行为成瘾特征，然而并不是所有个体的NSSI都具有成瘾性，因为NSSI存在多种原因和动机［47］，如果个体的NSSI被评估具有成瘾特征，则治疗方法可针对这种成瘾进行调整［26］。并且对NSSI个体的成瘾特征进行鉴别和评估，探讨成瘾特征的心理和生物学机制是目前亟须解决的热点问题之一。鉴于目前缺乏基于循证的NSSI治疗方案，针对如何有效干预NSSI行为的治疗方法亟须进一步研究，未来的研究中一方面可以通过纵向随访确定NSSI成瘾特征的改变是否为患者NSSI减少或增加的原因，另一方面可探索成瘾性与内源性阿片类药物作用的研究，从而开发有效的针对NSSI的治疗方法，这将有助于深入认识NSSI发生的病理机制，为NSSI的干预寻找精确的干预靶点。
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