辩证行为治疗研究进展
刘琼 陈珏
临床精神医学杂志 2022,32(03),239-242
摘 要：
辩证行为治疗是一种综合性治疗方法，是目前唯一有实证支持的边缘型人格障碍治疗方法。近些年辩证行为治疗越来越多的用于进食障碍、心境障碍、物质滥用、应激相关障碍等领域。本文旨在对辩证行为治疗的研究进展进行综述，并对辩证行为治疗在我国的推广进行展望。
关键词：辩证行为治疗;边缘型人格障碍;进食障碍;心境障碍;
辩证行为疗法(dialectical behavior therapy, DBT)是由美国心理学家 Linehan 教授为治疗边缘型人格障碍(borderline personality disorder, BPD)而开发的一种结构化门诊综合治疗方法，且是目前唯一有实证支持的BPD的治疗方法[1]。DBT不仅用于BPD的治疗，近些年也用于进食障碍(eating disorder, ED)、心境障碍(mood disorder, MD)、成人注意缺陷多动障碍(attention-deficit/hyperactivity disorder, ADHD)、物质滥用等领域。本文就什么是DBT及DBT相关的研究做一综述。
1 辩证行为疗法(DBT)概述
1.1 DBT概念和目标
DBT由传统的认知行为疗法结合东方禅学的辩证思想发展而来，强调在“改变”和“接受”之间寻找平衡[2]。DBT的目标是通过用更健康的应对技能来替代适应不良行为，从而解决症状，让每个人过上值得过的人生。
1.2 DBT治疗内容和形式
标准DBT治疗由团体技能训练、个人心理治疗、电话咨询和治疗师咨询会议4个部分组成。DBT团体技能训练包括正念、人际效能、情绪调节和痛苦忍受4个模块，其中正念技能是DBT所有技能的核心。个体心理治疗有6个需要关注的方面：自杀行为、治疗干扰行为、干扰生活质量的行为、行为技能习得、创伤后应激行为和自尊行为。电话咨询鼓励患者在进行自杀行为之前联系治疗师，以获得即时指导，时间5～10 min左右[3]。治疗师咨询会议每周1次，只有治疗师和团体技能培训师参与。
1.3 修改和调整后的DBT形式
在随机对照试验(RCTs)中验证了标准DBT的有效性，DBT可以修改或缩短，以适应任何治疗设置。目前经过修改和调整的DBT形式有针对暴食症的DBT-BED、针对青少年的DBT-A、针对过度自我控制特征的一系列疾病如神经性厌食症的RO-DBT[4]、用于物质滥用的个案管理DBT-CM、针对神经性贪食的DBT-AF、单独的技能训练DBT-ST、电子化的DBT技能培训e-DBT、针对创伤后应激障碍(post-traumatic stress disorder, PTSD)的DBT-PTSD等。
2 DBT的研究进展
2.1 DBT在BPD中的研究
美国临床心理学会(APA)已经将DBT定义为治疗BPD最强有力的治疗方法。英国国家卫生与临床优化研究所 (NICE)指南和荷兰指南也指出DBT比其他治疗方法治疗BPD更有效。DBT是治疗BPD循证证据最多的有效治疗方法，已发表的研究文章数量也最多。Linehan等[5]在1999年至2002年间进行了多项DBT对BPD的疗效研究，结果表明，DBT组的自伤率、住院天数、脱落率、愤怒程度明显下降，社会功能明显改善。DBT在治疗BPD非法药物使用、社会适应及治疗意愿这方面具有显著优势[6]。DBT组对自我用药报告更准确，且复吸率更低。2006年，Linehan设计了规模更大、控制更严格的DBT的研究。该研究入组符合美国《精神障碍诊断与统计手册》第4版BPD诊断标准的101例患者，随机分配到DBT组和CTBE组(community treatment by experts)。经过1年的治疗，DBT组总体上表现出更好的治疗反应。DBT组患者自杀企图是CTBE组患者的一半(23.1%vs 46%)。在治疗期间，CTBE组患者因自伤到急诊就诊率是DBT患者的两倍(33.3%vs 15.6%),住院率是DBT患者的3倍(35.6%vs 9.8%)[7]。
DBT治疗BPD的疗效的多项研究结果均显示DBT组较对照组患者的住院率、自伤率明显减少，且在情绪调节、心理健康水平上均有显著改善[8,9,10,11]。Andreasson等[12]的研究也显示DBT可减少BPD患者自伤和自杀意念。也有研究结果表明DBT可明显改善BPD患者抑郁、焦虑、愤怒情绪[13,14]。Neacsiu等[15]研究表明DBT在改善愤怒表达和经验回避方面具有独特的作用。Kramer等[16]研究结果显示DBT能显著提升患者调节愤怒情绪技能。Fitzpatrick等[17]研究入组了共病焦虑、抑郁、PTSD的BPD患者，结果显示DBT对愤怒、恐惧、羞耻、悲伤这些特定情绪改善明显，且共病患者比无共病患者更显著。Dimeff等[18]设计了一项探索多媒体电子DBT疗效研究，共入组了132例BPD患者，随机分配入e-DBT组、Manual组、e-Control组。结果显示e-DBT组、Manual组明显优于e-Control 组，而e-DBT在15周的随访中显著优于Manual组，肯定了多媒体电子DBT的疗效及可行性。
大量DBT治疗BPD疗效的研究结果趋于一致，即DBT可以显著减少BPD患者的自伤行为，减少住院率，提高患者调节情绪的能力。
2.2 DBT在PTSD中的研究
Bohus等[19]的研究结果显示，DBT-PTSD组患者中创伤后应激障碍量表(CAP)和创伤后应激障碍诊断量表(PDS)分数平均变化显著高于常规治疗组 (33.16 vs 2.08)和PDS (0.70 vs 0.14) 。Bohus等[20]后续做了一项DBT-PTSD和认知治疗的比较研究，研究结果显示DBT-PTSD组患者脱落率低、症状改善更明显，童年遭受严重性虐待的PTSD患者也可以被有效地治疗。
Harned等[21,22]研究共入组26例患者，17例入DBT+DBT PE组，9例入DBT组，DBT组是用标准的DBT干预，包括每周1 h的个体心理治疗、每周2.5 h的团体技能培训、每周的治疗师咨询会议和必要时的电话咨询。DBT+DBT PE组采用标准DBT联合视频暴露、想象暴露干预。经过1年的治疗，结果显示，与单独使用DBT相比，DBT+DBT PE在治疗PTSD的症状、社会功能、生活质量方面取得更大的改善。
2.3 DBT在ED中的研究
Safer等[23]于2001年进行了DBT对神经性贪食症(bulimia nervosa, BN)患者疗效的研究，也是第一个将DBT用于ED领域的RCT研究。该研究结果显示DBT组暴食催吐行为较等待组明显降低。2010年，Safer等[24]设计了一项DBT对暴食症(BED)患者的疗效研究，结果发现DBT组暴食次数、脱落率明显降低。Chen等[25]入组了109例BED或BN患者，进行4周的自助认知疗法(guided self-help cognitive behavior therapy, cGSH),对治疗反应差的患者，随机入DBT组和CBT组，对治疗反应好的患者继续进行cGSH。结果显示治疗结束后DBT组和CBT组暴食频率较cGSH组下降明显，但是在6个月和12个月随访中，3组未见明显差异。 Isaksson等[26]的研究评估了RO-DBT用于治疗成人神经性厌食(anorexia nervosa, AN)的疗效，研究结果表明所有完成者症状均得到了缓解。
2.4 DBT在MD中的研究
多项研究结果均显示DBT能显著改善MD患者的抑郁症状[27,28,29]。Goldstein等[30]比较了DBT与常规心理社会治疗(TAU)两组对双相障碍青少年的疗效，结果显示DBT组患者表现出明显较轻的严重抑郁症状，自杀意念明显改善，且在躁狂症状和情绪失调均有改善。Wright等[31]确定了DBT治疗双相障碍的可行性和可接受性。
2.5 DBT在ADHD中的研究
Hirvikoski等[32]的一项研究入组了51例ADHD患者，随机分配入DBT组(n=26)和非结构化的讨论组(n=25)。结果显示DBT组患者ADHD症状明显改善，而非结构化讨论组改善不明显。Fleming等[33]进行了一项针对大学生ADHD群体DBT技能培训的随机对照试验。该试验入组了33例患者，一组接受DBT组技能培训，另一组学习ADHD技能手册；结果显示与对照组相比，DBT组患者在ADHD症状和执行功能方面的治疗反应率(59%～65% vs 19%～25%)和临床恢复率(53%～59% vs 6%～13%)更高，生活质量也有更大改善。Moritz等[34]研究入组了31例药物治疗仍然有残留症状的ADHD患者，随机分成2组，研究组在药物基础上加上DBT-ST,对照组维持药物治疗。结果表明研究组完成率为81.25%,研究组的疗效不优于对照组。
2.6 DBT在物质滥用领域的研究
Nyamathi等[35]以假释女刑犯为研究对象，结果显示DBT个案管理计划(DBT-CM)明显增加药物和酒精的戒断。Wilks等[36]研究也显示与对照组相比，DBT组酒精消耗量明显下降。
2.7 DBT在中国领域的研究
欧阳伟等[37]的研究将60例PTSD患者随机分成舍曲林组和DBT联合舍曲林组，进行12周治疗，结果表明DBT联合舍曲林组在起效时间、疗效、不良反应方面均优于单一舍曲林组。林信竹等[38]的研究评估了DBT联合舍曲林对伴非自杀性自伤抑郁症青少年的疗效，结果表明相较于单一舍曲林药物，DBT联合舍曲林组的患者抑郁情绪、焦虑情绪、自伤行为明显减少。最新研究也显示DBT联合抗抑郁药较单一抗抑郁药疗效好[39]。
3 总结
标准DBT是高度系统化、结构化的行为治疗方法，首先用于BPD的治疗。纵观各项研究，DBT可用于各种情绪失调、人际关系失调、行为失调、认知失调、自我失调的疾病中，且DBT可以修改或缩短，以适应任何治疗设置。DBT有理论基础、治疗模型，既结构化、系统化，又有一定的灵活性。DBT在BPD领域的研究最多，疗效最明确，也是多个治疗指南推荐为治疗BPD的首选方法。近些年DBT越来越多地应用于其他领域，诸多研究表明DBT可以用于治疗BN、BED、神经性厌食、重度抑郁、难治性抑郁、双相障碍、PTSD、酒精依赖、成人ADHD。但是这些研究数量少、样本量少、随访时间短，有明显的局限性，需要进一步扩大样本量、完善设计来探明DBT在其他领域的疗效和可行性。
我国也有DBT用于PTSD、抑郁症的研究，结果表明DBT对BPD、PTSD的症状及焦虑、抑郁有改善。但是样本量少、缺乏有效的对照，且DBT是一项复杂又昂贵的心理治疗技术，对治疗师的要求比较高，治疗师需要经过系统的培训和督导。在这些研究中治疗师因素和治疗技术情况不详。因此在未来需开展DBT培训，训练DBT治疗师，在此基础上实现开展更多的RCT研究，实现DBT本土化。
参考文献
[1] May JM,Richardi TM,Barth KS.Dialectical behavior therapy as treatment for borderline personality disorder[J].Ment Health Clin,2016,6(2):62-67.
[2] 张靖，陈珏.辩证行为疗法在进食障碍中的应用[J].精神医学杂志，2018,31(4):312-315.
[3] 陈珏.辩证行为治疗简介[J].心理学通讯，2018,1(2):137-140.
[4] Lynch TR,Trost WT,Salsman N,et al.Dialectical behavior therapy for borderline personality disorder[J].Annu Rev Clin Psychol,2007,3:181-205.
[5] Linehan MM,Schmidt H,Dimeff LA,et al.Dialectical behavior therapy for patients with borderline personality disorder and drug dependence[J].Am J Addict,1999,8(4):279-292.
[6] Linehan MM,Dimeff LA,Reynolds SK,et al.Dialectical behavior therapy versus comprehensive validation therapy plus 12-step for the treatment of opioid dependent women meeting criteria for borderline personality disorder[J].Drug Alcohol Depend,2002,67(1):13-26.
[7] Linehan MM,Comtois KA,Murray AM,et al.Two-year randomized controlled trial and follow-up of dialectical behavior therapy vs therapy by experts for suicidal behaviors and borderline personality disorder[J].Arch Gen Psychiatry,2006,63(7):757-766.
[8] Koons CR,Robins CJ,Tweed JL,et al.Efficacy of dialectical behavior therapy in women veterans with borderline personality disorder [J].Behav Ther,2002,32(2):371-390.
[9] Turner RM.Naturalistic evaluation of dialectical behavior therapy-oriented treatment for borderline personality disorder[J].Cogn Behav Pract,2001,7(4):413-419.
[10] van den Bosch LM,Verheul R,Schippers GM,et al.Dialectical behavior therapy of borderline patients with and without substance use problems.Implementation and long-term effects[J].Addic Behav,2002,27(6):911-923.
[11] Priebe S,Bhatti N,Barnicot K,et al.Effectiveness and cost-effectiveness of dialectical behaviour therapy for self-harming patients with personality disorder:a pragmatic randomised controlled trial[J].Psychother Psychosom,2012,81(6):356-365.
[12] Andreasson K,Krogh J,Wenneberg C,et al.Effectiveness of dialectical behaviour therapy versus collaborative assessment and management of suicidality treatment for reduction of self-harm in adults with borderline personality traits and disorder——a randomized observer-blinded clinical trial [J].Depress Anxiety,2016,33(6):520-530.
[13] Mcmain SF,Links PW,Gnam WH,et al.A randomized trial of dialectical behavior therapy versus general psychiatric management for borderline personality disorder[J].Am J Psychiatry,2009,166(12):1365-1374.
[14] Soler J,Pascual JC,Tiana T,et al.Dialectical behaviour therapy skills training compared to standard group therapy in borderline personality disorder:a 3-month randomised controlled clinical trial[J].Behav Res Ther,2009,47(5):353-358.
[15] Neacsiu AD,Lungu A,Harned MS,et al.Impact of dialectical behavior therapy versus community treatment by experts on emotional experience,expression,and acceptance in borderline personality disorder[J].Behav Res Ther,2014,53:47-54.
[16] Kramer U,Pascual-Leone A,Berthoud L,et al.Assertive anger mediates effects of dialectical behaviour-informed skills training for borderline personality disorder:a randomized controlled trial[J].Clin Psychol Psychother,2015,23(3):189-202.
[17] Fitzpatrick S,Bailey K,Rizvi SL.Changes in emotions over the course of dialectical behavior therapy and the moderating role of depression,anxiety,and posttraumatic stress disorder[J].Behav Ther,2020,51(6):946-957.
[18] Dimeff LA,Woodcock EA,Harned MS,et al.Can dialectical behavior therapy be learned in highly structured Learning environments?Results from a randomized controlled dissemination trial[J].Behav Ther,2011,42(2):263-275.
[19] Bohus M,Dyer AS,Priebe K,et al.Dialectical behaviour therapy for post-traumatic stress disorder after childhood sexual abuse in patients with and without borderline personality disorder:a randomised controlled trial[J].Psychother Psychosom,2013,82(4):221-233.
[20] Bohus M,Kleindienst N,Hahn C,et al.Dialectical Behavior Therapy for Posttraumatic Stress Disorder (DBT-PTSD) Compared With Cognitive Processing Therapy (CPT) in complex presentations of PTSD in women survivors of childhood abusel[J].JAMA Psychiatry,2020,77(12):1235-1245.
[21] Harned MS,Korslund KE,Linehan MM.A pilot randomized controlled trial of dialectical behavior therapy with and without the dialectical behavior therapy prolonged exposure protocol for suicidal and self-injuring women with borderline personality disorder and PTSD[J].Behav Res Ther,2014,55:7-17.
[22] Harned MS,Wilks CR,Schmidt SC,et al.Improving functional outcomes in women with borderline personality disorder and PTSD by changing PTSD severity and post-traumatic cognitions[J].Behav Res Ther,2018,103:53-61.
[23] Safer DL,Telch CF,Agras WS.Dialectical behavior therapy for bulimia nervosa[J].Am J Psychiatry,2001,158(4):632-634.
[24] Safer DL,Robinson AH,Jo B.Outcome from a randomized controlled trial of group therapy for binge eating disorder:comparing dialectical behavior therapy adapted for binge eating to an active comparison group therapy[J].Behav Ther,2010,41(1):106-120.
[25] Chen EY,Cacioppo J,Fettich K,et al.An adaptive randomized trial of dialectical behavior therapy and cognitive behavior therapy for binge-eating[J].Psycho Med,2017,47(4):703-717.
[26] Isaksson M,Ghaderi A,Ramklint M,et al.Radically open dialectical behavior therapy for anorexia nervosa:a multiple baseline single-case experimental design study across 13 cases[J].J Behav Ther Exp Psychiatry,2021,71:101637.
[27] Harley R,Sprich S,Safren S,et al.Adaptation of dialectical behavior therapy skills training group for treatment-resistant depression[J].J Nerv Ment Dis,2008,196(2):136-143.
[28] Feldman G,Harley R,Kerrigan M,et al.Change in emotional processing during a dialectical behavior therapy-based skills group for major depressive disorder[J].Behav Res Ther,2009,47(4):316-321.
[29] Lynch TR,Whalley B,Hempel RJ,et al.Refractory depression:mechanisms and evaluation of radically open dialectical behaviour therapy (RO-DBT) [REFRAMED]:protocol for randomised trial[J].BMJ Open,2015,5(7):e008857.
[30] Goldstein TR,Fersch-Podrat RK,Rivera M,et al.Dialectical behavior therapy for adolescents with bipolar disorder:results from a pilot randomized trial[J].J Child Adolesc Psychopharmacol,2015,25(2):140-149.
[31] Wright K,Palmer G,Javaid M,et al.Psychological therapy for mood instability within bipolar spectrum disorder:a single-arm feasibility study of a dialectical behaviour therapy-informed approach[J].Pilot Feasibility Stud,2020,6:46.
[32] Hirvikoski T,Waaler E,Alfredsson J,et al.Reduced ADHD symptoms in adults with ADHD after structured skills training group:Results from a randomized controlled trial[J].Behav Res Ther,2011,49(3):175-185.
[33] Fleming AP,Mcmahon RJ,Moran LR,et al.Pilot randomized controlled trial of dialectical behavior therapy group skills training for ADHD among college students[J].J Atten Disord,2015,19(3):260-271.
[34] Moritz GR,Pizutti LT,Cancian ACM,et al.Feasibility trial of the dialectical behavior therapy skills training group as add-on treatment for adults with attention-deficit/hyperactivity disorder[J].J Clin Psychol,2021,77(3):516-524.
[35] Nyamathi AM,Shin SS,Smeltzer J,et al.Achieving drug and alcohol abstinence among recently incarcerated homeless women:a randomized controlled trial comparing dialectical behavioral therapy-case management with a health promotion program[J].Nurs Res,2017,66(6):432-441.
[36] Wilks CR,Lungu A,Ang SY,et al.A randomized controlled trial of an Internet delivered dialectical behavior therapy skills training for suicidal and heavy episodic drinkers[J].J Affect Disord,2018,232:219-228.
[37] 欧阳伟，李珏，黄慧，等.辩证行为疗法合并舍曲林治疗创伤后应激障碍的临床观察[J].基层医学论坛，2016,20(10):1326-1327.
[38] 林信竹，况利.辩证行为疗法联合舍曲林药物治疗对伴非自杀性自伤抑郁症青少年的疗效[J].国际精神病学杂志，2021,48(3):439-465.
[39] 杨白莎.辩证行为疗法联合度洛西汀治疗伴自杀倾向抑郁症患者的近期随访研究[J].黑龙江医药科学，2021,44(2):145-146.
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