摄食障碍综述---王海峰 施琪嘉
进食障碍(eating disorders,EDS)以严重异常的进食行为为特征,多见于女性,男性发病较少。在西方,进食障碍已成为一个严重的社会问题,直接威胁着青少年及青年人的身心健康,因而学者们对此进行了大量的研究。现将有关进食障碍的研究综述如下。
一、 进食障碍的诊断与分类
进食障碍是指具有与其它精神疾病无关的异常的进食习惯或控制体重的行为,并导致严重的生理障碍。它是一种比较特别的精神疾病,无论男性还是女性患者,害怕发胖和对体型、对体重的歪曲的认识与期望是他们共同的重要的心理病理特点。
人际关系及家庭地位等方面来评价自己,而EDS患者主要甚至可以说是过分地从自己的体形及控制体形的能力等方面体现自我价值,为了达到这个目标,他们忍饥挨饿却并不觉得是件苦事。体像障碍是EDS的另一个特征,Horne等曾比较214名进食障碍患者和61名健康女大学生,发现大多数EDS患者体像变形比正常人严重得多,表现为不胖或者已经消瘦,仍然觉得自己肥胖或想象自己的外貌有一种缺陷,并明显夸大确有的较轻度的躯体性异常之处。然而,并非所有EDS都有体像障碍,因此体像障碍不宜作为EDS的必备诊断标准。
通常我们是从工作能力、运动才能、EDS可分为神经性厌食症、神经性贪食症和不典型进食障碍三大类,它们有着许多共同特征,是相互联系并且能相互转换的。
1、 神经性厌食症(anorexia nervosa,AN)
精神病诊断和统计手册》第4版(DSM-IV)提出AN的主要诊断标准:
“厌食(anorexia)”在希腊语中意为“没有食欲(loss of appetite)”,其实是一种误解,因为AN患者早期是为了控制体重而节食,到了后期才由于长期饥饿失去食欲。AN的特征为故意限制饮食,使体重降至明显低于正常标准,为此采取过度运动、引吐、导泻等方法以减轻体重。《· 自我形象过度受体重或体形的影响;
· 明显的体重减轻,体重比正常人减轻15%以上或Quetelet体重指数≤17.5kg/m2;
· 女性在未口服避孕药的情况下表现为继发性闭经,闭经至少达3个周期;
· 常过分担心发胖,甚至已经明显消瘦仍自认为太胖。
DSM-IV还将AN分为“限制型(restricting type)”和“暴食/引吐型(binge-eating/purging type)”。前者指患者主要通过限制饮食和/或过度运动来控制体重,后者指间歇发作暴食,常采用引吐、禁食、滥用利尿剂及泻药等方法来限制体重。
2、神经性贪食症(bulimia nervosa,BN)
神经性贪食症是一种以暴食和清除为特征的疾病,患者有反复发生和不可抗拒的摄食欲望及暴食行为,然后为了防止体重增加而采取不正当的补偿性清除。DSM-IV中BN的诊断标准为:
· 暴食(3月内≥2次/周);
· 清除或其他体重减轻的补偿方法(3个月≥2次/周);
· 自我形象过度受体重或体形的影响;
· 无神经性厌食症。
治疗。
BN与AN最大的区别是:BN限制饮食,却常常因周期性的暴食而打断;BN患者体重无明显变化。大多数BN患者为这种失去控制的过度进食感到忧虑和羞耻,这也促使他们更容易接受3、不典型进食障碍(atypital eating disorder)
不典型进食障碍在美语中又称为“eating disorder not otherwise specified(未另外分类的进食障碍)”。临床表现上非常接近AN或BN,却又未达到二者的诊断标准,例如患者体重超过AN的标准或她可能仍有正常的月经周期等。另外,症状上也可相混淆,如同时出现限制饮食、过度运动,偶尔也出现暴食,体重却低于正常。这类患者大多有过AN或BN病史。
4、暴食症(binge eating disorder,BED)
暴食症是DSM-IV新提出来的一种进食障碍。虽然在DSM-IV中BED还不是一个正规的诊断,但在临床实践中它正逐渐被接受。BED是指周期性发作的暴食却无控制体重的行为。尽管BN也有暴食症状,相比之下BED却有如下特征:(1)发病年龄较大,多数为40多岁,其中1/4为男性;(2)暴食却无引吐、导泻、过度运动等补偿行为;(3)与肥胖密切相关,在因肥胖就诊的病人中1.3-30.1%为BED,但肥胖并不是其必备条件;(4)有自发缓解趋势。
二、 流行病学、评价
流行病学资料显示普通人群中进食障碍的患病率约0.5-3%,这比人们最初的认识要高得多,其中绝大多数为女性(男性仅5%)。在三种类型中,不典型进食障碍约占一半,图一为美国马里兰州一项进食障碍的分布调查。
AN在社会高阶层人士中多见,青少年为主,有资料报道10多岁女孩中患病率约0.7%,发病率约为女性每年19/100,000,男性每年2/100,000。BN可见于社会各阶层,发病年龄较AN晚,患者以青年女性为主,部分也为青少年,16-35岁女性中患病率为1-2%,发病率为女性每年29/100,000,男性1/100,000。
有人认为EDS的发病率随社会发展呈上升趋势,但Pierre Leichner于1982年调查了5150名12-20岁加拿大学生,发现1%的女学生患有AN,6%患BN。而1993年对加拿大魁北克省的法语学生进行问卷调查,通过比较二者的患病率既未上升也未下降。这与医务工作者及公众对EDS的危险性认识增加密不可分。
EDS曾被认为是西方国家特有的疾病,国外也有资料认为白种人发病率较高,但近年来日本、新加坡、以色列和中国的关于EDS的研究日益增多。国内相关研究对上海、重庆的大学生研究发现,女大学生中AN的患饼率达1.1%,与西方国家的报道相近。
在特殊人群中EDS的患病率也不同于普通人群, 胰岛素依赖型糖尿病患者、运动员、芭蕾舞演员和时装模特等均被认为是EDS的高发人群。Jennifer M Jones对加拿大3个城市的糖尿病门诊和学校的356名12-19岁Ⅰ型糖尿病人和1098名非糖尿病人进行横剖面病例对照调查,结果发现Ⅰ型糖尿病人达到DSM-IV标准的EDS共36例,约10%,不典型进食障碍49例,约14%,均未对照人群的两倍。许多关于运动员的研究发现进食障碍、月经失调和骨质疏松是女运动员的三联征。Beals KA对美国7所大学的450名女大学生运动员进行调查发现符合AN和BN诊断的分别为3.3%、2.3%,稍高于普通人群,而EDS在从事美体项目的女运动员中居多,如体操、花样游泳。Dotti A等还调查了意大利罗马的以所舞蹈专业学校的160名女大学生,按照她们每日活动量计算各年龄组的能量摄入均不足,随着年龄的增加以及从事芭蕾舞专业时间的延长,她们对进食、体重、体形的关注逐渐上升。
三、 病因
环境因素与遗传因素被认为在EDS的发病中起重要作用,但二者是如何相互影响以及它们在EDS的发展过程中如何变化尚不得而知。
1、 遗传因素
长期以来人们认为EDS主要与精神因素与文化背景有关,但通过大量遗传学和分子生物学研究,人们已逐步认识到基因在EDS中的重要地位。
(1)双生子研究
为了从环境因素中识别出基因因素,许多研究涉及双生子研究。Treasure等1989年报道AN在单卵双生子中有55%的同病率,双卵双生子中有5%同病,而BN中单卵、双卵双生子的同病率分别为35%、30%,这些发现认为AN较BN有更强的遗传性。但因临床样本偏倚等因素影响,各个报道结果不尽相同,如Bulik等于1998年报道BN患者80%与遗传有关。如此说来,BN成了与遗传因素联系最强的一种复杂表型。
(2)分子遗传学
如果一个疾病是基因传递的则必定家族聚集,反之,某病是家族聚集并不能充分说明它一定是基因传递。分子遗传学研究已证实EDS与基因有关,分子遗传关联研究也证明患病和未患病之间在等位基因分布方面存在显著差异。
AGRP(Agouti-related protein ,Agouti相关蛋白)基因
AGRP是一种通过诱导进食来维持体重的蛋白。将AGRP注入啮齿动物脑内可刺激进食,AGRP也可通过抑制黑体素4受体来增加进食。AGRP基因位于第16号染色体上,共有三种不同突变。Roger A.H.Adan等发现AGRP等位基因多态性与AN有关。他们比较45名AN患者与244名健康对照者,其中AN患者有2种AGRP基因出现频率较对照组增多,另一种基因型与对照组比无差别,说明前两种基因型与AN相关。
MC4R(黑色素皮质激素4受体基因)
黑色素皮质激素、α-促黑色素细胞激素(α-MSH)、ACTH及其它阿片样肽类均源于共同的前体物质――阿片促黑色激素皮质素A。给小鼠脑内注射MC4R协同剂可抑制食欲,而注射MC4R拮抗剂可抑制厌食效应。MC4R共有5种突变,其中二种多态性只出现在肥胖儿童、青少年及成人,不出现于正常及低体重人群。Hehebrand J 等研究认为MC4R基因突变与BN和BED有关。他们对81名已确诊BN患者进行研究,发现一例肥胖BN患者有相关MC4R突变(Tyr-35-Stop,Asp-37-Val),而超重是BN患者发病的一个危险因素。这就在分子水平上将肥胖与BN联系起来了,也就是说,MC4R突变与肥胖有关,肥胖进一步介导了异常进食行为及临床BED或BN的发生。
5-HT2AR(5羟色胺2A受体)基因
由于抑制5-HT回吸收的药物治疗EDS取得了一定成功,而且5-HT作为神经递质与进食及情绪有密切联系,因此对5-HT2AR基因多态性的研究也颇引人注目。5-HT2A受体CDNA定位于13号染色体长臂,曾有大量资料报道5-HT2AR基因启动区(-1438A*G)的等位基因突变与AN有关。然而最近欧洲六国的多中心研究报告,六个研究中的三个均未证实以上结论。
2、 其它危险因素
除了以上生物学因素外,社会、家庭及物质中介等因素也是EDS的危险因素。EDS多见于西方化、现代化和城市化社会,这说明社会文化因素在发病中起着很重要的因素。现代社会文化观念中把女性的身材苗条作为自信、自我约束、成功的代表,媒体宣传也把减肥、追求苗条作为社会时尚,这都可能促使EDS的发生。此外,EDS与青少年性发育不同步也有关,患者对日益丰满的身材难以接受,希望停留在儿童时期,拒绝成熟。还有人提出家庭关系干扰儿童期自我认同的发展,EDS源于儿童期的退化机制和对青少年期情绪问题的逃避,患者性格具有拘谨、刻板、强迫的特点。
在西班牙的Navarra进行了一项与EDS危险因素有关的社区对照研究,他们通过多元回归分析EDS的高危因素依次为:较小的年龄、经常单独进食、经常阅读女性杂志或听女性广播、父母的婚姻状况等,而单独进食习惯被视为发生EDS的信号。还有一项研究报道出生模式与EDS有一定的联系,Waller
量表、贪食症修正量表、进食态度量表(EAT-26)等的调查,发现得分均较异性恋男性高,故认为同性恋可能是男性EDS的一个特殊危险因素。
G等对195名成年女性AN患者进行回顾性研究发现她们更多出生在3-6月(北半球),这可能与怀孕时环境温度较高有关。此外,童年的性滥用、幼年时肥胖及父母肥胖、父母饮酒及自我评价低、追求完美等均为EDS的危险因素。而另一项研究对男性同性恋者进行Beck抑郁四、 发病机制
1、 神经生物学机制
许多资料提示多种神经递质参与下丘脑功能及进食行为的调节,其中促进摄食的有神经肽Y(NPY)、黑色素浓缩激素(MCH)等,抑制摄食的有瘦素、促黑色素细胞激素(MSH)、胰升糖素样肽类-1(GLP-1)等。
瘦素是瘦素基因即肥胖基因(ob基因)的产物,是一种脂肪组织分泌的信号,作用于中枢神经系统,调节能量代谢。给ob小鼠脑脊液注入瘦素可使其摄食减少、体重减轻、基础代谢率升高,说明抑制食欲、提高能耗和减少体脂可能是瘦素减肥的主要机制。曾有报道认为有些BN患者血中瘦素水平下降,其它EDS却无变化。Monteleone
P等对此做了进一步研究,发现与健康妇女比较,低体重AN和正常体重BN患者血清中瘦素水平下降,瘦素水平与病程及暴食/呕吐的频率成反比。
神经肽Y是在哺乳动物脑内含36个氨基酸残基的多肽,向室旁核内重复注射NPY几天后即可表现出摄食过多和体脂增加等特征,弓状核是NPY高度表达的主要部位,给予瘦素后发现弓状核内NPY水平即下降,在禁食、哺乳等瘦素水平下降状态时NPY浓度升高,提示NPY是通过瘦素的负反馈抑制作用来促进饮食的。
此外,EDS的神经生物学研究也较多地涉及到单胺类物质如5-HT,依据药理学资料有人提出EDS患者中枢和血清中5-HT减少。以前研究认为5-HT降低可能是继发于异常饮食,并与体重下降有关。然而,EDS患者康复后5-HT功能仍异常,不但如此,若改变正常饮食妇女的5-HT浓度会使她们发生EDS,因此推测5-HT与EDS有关。
2、 心理学机制
心理学家认为EDS的发生、发展与特定的心理学机制有关,最具影响力的是认知行为理论。他们提出EDS患者早期限制饮食有两种动力学因素,一是将控制生命的需要转移到控制饮食,二是自我形象过度受体重或体形的影响。纠正以上因素对EDS的康复是很重要的。
五、 并发症
1、 内分泌
骨质疏松是EDS较常见的一个并发症,而且在患者恢复正常饮食后仍会持续存在。骨质疏松的发生除与体重减轻、节食(尤其是钙的摄入不足)等有关外,还与女性雌激素,dehydroepiandrosterone
(DHEA)水平及男性睾丸素水平下降有关。EDS还有低T3综合征、高皮质醇血症等内分泌方面的变化。
2、 妇科和产科
抑郁。由EDS所致的闭经或无排卵性不孕的治疗因应以调节饮食为主而不是促进排卵。
营养不良、低体重和暴食也是无排卵、月经不调和闭经的重要原因,EDS还会对怀孕造成潜在的负面影响,包括不孕、高流产、低出生体重、产科并发症增多及产后3、 心血管
心血管并发症严重影响EDS患者的健康,死亡的AN患者中约50%合并心血管并发症。心电图异常多为心率失常、Q-T间期延长,反复诱导呕吐还可出现心肌病的表现,以上变化在合并电解质紊乱的患者更常见。
4、 其它
EDS患者频繁呕吐及酸性胃内容物的作用可诱发咽痛、龋痴、胃食管返流或Mallory-Weiss肌撕裂伤、消化不良等,反复清除可导致水、电解质紊乱及酸碱失衡。
六、 治疗
在过去20多年中人们进行了大量探索,有关BN的大宗临床随机对照研究多达50余项,学者们对BN的治疗取得三方面的共识:1、认知-行为治疗对于改变EDS患者特定的行为、思维方式是最有效的;2、抗抑郁药物治疗有效;3、罕有资料证实以上疗效能长期维持。关于AN治疗的临床研究十分有限,概括当前主流观点有:1、首先要帮助患者认识到他们需要治疗;2、促进体重恢复;3、改变患者进食习惯及对体重、体形的过度关注;4、药物治疗尚无确定作用。
EDS的治疗需要心理、药物和营养学的共同介入。
1、家庭治疗对病程小于3年的年轻AN患者更有效。其它形式的心理治疗如人际间心理治疗(侧重于当前人际交往困难而非进食障碍)也已有应用,但较少证据支持该治疗有效。
认知-行为治疗是以认知-行为理论为基础,旨在教给病人一些方法,来应对那些使病人产生清除欲望的感受,并设法纠正有关体形的不正确理念(如把身体外表当作个人的价值体现)。接受认知-行为治疗的BN患者中暴食、清除行为得到缓解的约占30-40%。但最近一项复发预测研究提示,通过认知-行为治疗康复的BN患者,约44%治疗4月后复发。既然认知-行为治疗用于BN的有效性已得到公认,那又有人提出将其用于年龄较大的AN患者是不是应同样有效呢?但目前鲜有资料证实此种治疗对AN有效,另有研究却认为2、 药物治疗
无论有无相关的抑郁症状,目前认为各种抗抑郁药(三环类、选择性5-HT再摄取抑制剂、安非他酮和曲唑酮)都能减轻BN症状的严重程度。氟西汀是迄今唯一得到FDA批准用于BN的药物,它可使近1/3病人的暴食清除行为得到完全抑制,有效性已被双盲随机临床试验证实。氟西汀的推荐剂量为20-80mg/d,而有资料报道60mg/d更有效。虽然目前认为药物对AN无确切疗效,但Kaye WH的研究证实氟西汀可预防AN患者恢复体重后的复发。
关于EDS的治疗也有人提出抗抑郁药联合认知-行为治疗比任何单一治疗更有效,而饮食咨询的作用尚未得到充分研究。
摄食障碍(eating disorder,ED)越来越得到公众的重视,近年来越来越多的研究者也将目光放在这一疾病上。ED是有着明显的摄食习惯的紊乱或控制体重的行为;摄食的紊乱和对体型、体重过高的评价所致的生理和心理社会功能的明显受损;且这一行为不是继发于其它任何躯体和精神疾病。
(一):分类
ED可以分为四种:神经性厌食(anorexia nervosa,AN);神经性贪食(bulimia nervosa,BN);不明确的摄食障碍(eating disorder not otherwise specified,EDNOS);暴食症(binge eating disorder,BED)AN、BN有着共同的精神病理机制,患者过高地评价自己的体型、体重。正常人以自己不同方面的成就为基础来评价自己,如工作、人际关系、抚养儿女等。而AN、BN患者评价自我价值却完全将重点放在她们的体型、体重及其自己控制它们的能力上。许多其它临床表现也都基于此,像自我饥饿(self-starvation)。对AN来说,她们有着坚定执着的减低体重、追求苗条的信念,从某种意义上来说她们是成功的,她们的行为在她们看来并不是问题,不是病态,她们经常把她们的低体重视为一种成就而不是折磨。她们没有动机去改变自己的低体重状态。对于BN来说,她们的控制体重与体型的努力却经常因为频繁的暴食而遭破坏,她们认为自己是失败的节食者。该精神病理特点还包括患者将机体或情感的某些副性状态误认为是感觉到了肥胖,因此她们反复审视自己的体型。
(1)AN
由于心理因素引起主动拒食,导致体重明显减轻,伴有体像障碍的一种摄食障碍。通过严格选择性的限食,排除所有被认为是增肥性食物,患者的低体重追求获得成功。一部分患者的节食或许来源于禁欲主义(asceticism)、竞争或惩治自己的想法。许多病人过度运动、自我催吐、应用泻药和利尿剂。AN还伴随着许多其它症状,如抑郁、焦虑、易激、情绪不稳、注意力不集中、性欲低下、强迫症状,这些症状随着体重的下降而恶化,随着体重的恢复而改善。患者对外部世界的兴趣减弱而变得社会退缩、离群。
幸福的婚姻或儿童时期不愉快的性经历。
(2)BN英文bulimia简单意为像公牛一样的吃。BN的最大特点就是暴食,暴食时患者有着对食物失去控制的感觉,通常能吃下不同寻常的大量的食物。暴食后跟着就是辅助性的自我呕吐、泻药滥用,但有一BN的亚型不用泻药。节食与暴食的结合就使得BN低体重不明显。许多BN由于失去控制的暴食而感到悲伤和惭愧,这也使得BN比AN更容易参加到治疗中来。焦虑、抑郁在BN也很明显。在1979年Russell将短暂的行为紊乱与时断时续的饥饿、辅助性行为、强烈的苗条欲望、饮食和体重控制的渴望结合起来,形成了一种新的综合症,即BN。BN是一种现代病,史无记载。或许可以认为是新时代的年轻女性所面临的一种困境,她们必须做出选择:一,为了苗条而节食;二,屈服于易得的高能量食物,随后产生正常甚至肥胖的体型。这一困境是通过暴食、食后催吐或导泻来摆脱热量、饥饿直到下次暴食的发生。BN还可以是处理不相关的应激事件的一种方式,如不(3)EDNOS虽然许多EDNOS与AN、BN相似,许多也有着长期严重的节食,但她们不符合AN、BN的诊断标准。如患者的体重在诊断AN的域值(体重指数BMI≤17.5Kg/m2)以上或者患者正常月经。有些患者节食、过度运动、偶尔的暴食、体重稍低于正常。许多患者过去是AN或BN患者。对体型和体重的高估在该型ED也十分普遍。
(4)BED是最常见的ED,并且BED经常可以自发性的康复。BED的特点是与主观上、行为上对食物失去控制相关的暴食,对暴食的明显的忧虑,暴食后无辅助性的活动,如导泻、禁食(fasting)、强迫运动。BED的诊断标准由Spitzer等人提出,目前已被《精神疾病诊断与统计手册》(the
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)的附录收录。BED的表现有①严重的肥胖 ②早期出现的体重过重 ③节食出现的更早、更频繁
④更多的精神病理症状,如抑郁、物质滥用、情感问题。[1] BED患者蔑视自己,对体型、体重的顾虑比BN患者更严重。BED的诊断的关键是暴食。目前科学界一致同意由Fairburn和Cooper提出的观点,暴食至少包括两种成分,一是主观的失去控制的感觉,二是客观的吞下大量的食物。但目前对于暴食的食量及暴食发作的持续时间仍无一致的意见。BN的导泻的亚型在出现导泻时则意味着暴食的终止,而BED却无明显的终止点。关于BED,有研究者认为暴食的持续时间是两个小时,有的报告为一整天。BED的另一个特点是暴食间期患者仍然有饮食过多的倾向,而BN暴食的间期却是严格的食物限制。
(二):历史
ED是涉及紊乱进食(disordered eating)的一系列的综合症。AN是一精神和躯体疾病。在19世纪的法国明确,随后被英国女王维多利亚的医生解释,随后被美国人广泛使用。将AN作为一种的疾病独立出来是来自于与其它不同形式的严重的消耗性疾病(wasting disease)相区分的需要。早在1689年,Morton的《结核病学――消耗性疾病的治疗》中就包含了神经性消耗的概念(nervous consumption),我们目前把他认为是AN。150多年后,这种疾病的精神病的特点已得到了充分的理解。在Marce、Laségue、Gull、Janet在19世纪晚期的著作中就描述了一些临床表现与今天的患者相似的病人。不象其它精神疾病,AN即使没有精神疾病的特点,也是现代医学所必需的一个诊断。即使没有精神疾病,现代生物医学依然不受影响,但AN的诊断却为了包括这些病态的、消瘦的患者而保留下来。在过去的半个世纪里,由于AN被归入紊乱进食与摄食障碍的模式中,而使得AN的精神病学的特点被忽视。这一时期,紊乱进食成了主要的医学问题。后来,营养过度变得越来越普遍、重要,腹部肥胖(abdominal obesity)成为主要的公众健康问题,并导致了明显的机体损害,但腹部肥胖很少与心理困扰相关。腹部肥胖的临床表现多样,发展过程不同,病因复杂多样,因此精神病协会认为它不是精神疾病。与此同时,一系列的以紊乱进食为明显症状的综合症被称为摄食障碍。在该组疾病中,摄食是非常特异的,有的过多,有的过少,有的在不同的模式间改变。一些患者体重过重,但过重的脂肪组织主要沉积在大腿和臀部。一些患者体重处于正常范围或者轻微的过高或过低。[2]
(三):发病率
15到19岁女性的AN发病率是0.5-1%,20到24岁女性AN发病率是0.25-0.5%,而年轻女性BN的发病率是3-6%.BED的发病率的估计由于对暴食的标准的不同定义和暴食容易受暗示的影响而有很大差别。在因为肥胖而来求助的人群中通过自我报告量表的方法计算的BED发病率是29-30%,后通过询问病史及检查认为该人群的BED发病率为8.9-18.8%.在普通人群中BED的发病率是1.8%,且大部分患者肥胖。
(四):病因
对于摄食障碍的病因研究着眼点主要放在了AN与BN上。20世纪30年代开始对病因进行研究,主要集中在性心理发展障碍,50年代又进行了家庭心理动力学研究,70年代转向社会文化和生物学因素方面的研究。无疑遗传的先决条件和环境的危险因素构成了ED的病因,但病理生理机制以及这些病因之间的相互作用、在ED发展过程中这些病因的变化还知之甚少。
⒈生物学因素
ED以及ED患者相关的性格特点可以在家系中传递。AN、BN、EDNOS也可以交叉遗传(cross-transmission),即AN先证者亲属中AN的发生率也较高,BN的发生率也很高。但BED患者与其它ED间却无家族联系。[3]
BN先证者家系中物质滥用、抑郁的发生率明显提高。AN与强迫、完美主义的性格也有着明显的家族聚集性。双生子研究被有效地用来评价ED发病中遗传方面的作用。临床资料表明,对单卵双生子,AN有着大约55%的一致性,而已卵双生子仅5%的一致性。对于BN则两者一致性分别为35%、30%,这些发现意味着AN有着很高的遗传倾向,而BN不是。不过也要考虑到对临床入院患者研究的偏差,因为不是整个人群的调查研究。且有一研究报道BN有80%的原因来自遗传。[4]
因此目前仍不能确定遗传在AN、BN的发病中究竟占了多大的比例。
控制摄食最关键的部位是下丘脑,因此我们需要从下丘脑的结构说起。人类的下丘脑(hypothalamus)很小,只有4cm3的神经组织,占整个脑组织的0.3%,但它通过内脏神经系统及内分泌系统控制着机体的多种功能。下丘脑位于丘脑的腹侧,它被第三脑室分为左右两半,下丘脑的前方和外侧被大脑基底部及第丘脑所包围,其后方连接中脑。下丘脑的内侧面和底面游离。内侧面构成第三脑室的侧壁的下部,借下丘脑沟和丘脑分界,前起自终板,后至乳头体后缘平面。下丘脑底部外露,自前向后为视交叉(optic chiasm)、灰结节(tuber cinerum)、正中隆起(median eminence)、漏斗柄(infundibular stalk)、乳头体(mamillary body)、后穿质(posterior perforated substance)。漏斗柄发自灰结节的正中,向腹侧续于垂体柄。
下丘脑从前到后可分为四个区即视前区(preoptic region),位于视交叉前缘与前连合之间;视上区或称交叉区(supraoptic region , chiasmatic region)位于视交叉上方;结节区(tuberal region)位于灰结节上方及乳头区(mammillary region)位于乳头体上方。从内侧到外侧可分为三个带,室周带(prriventricular zone)、中间带(intermidiate zone)、外侧区(lateral zone)。视前区有视前室周核(peroptic periventricular nucleus)、视前内侧核(medial peroptic nucleus)、视前外侧区(lateral peroptic nucleus)。视上区有交叉上核(suprachiasmatic nucleus),交叉上核是人体的生物钟,视网膜至交叉上核的投射是环境昼夜节律和体内生物钟的解剖联系。视上核(supraoptic nucleus)、下丘脑前区(anterior hypothalamic area)、室旁核(paraventricular nucleus of the hypothalamus,PVH),室旁核接受来自弓状核(arcuate nucleus)、下丘脑背内侧核(dorsomedial hypothalamic nucleus)的神经投射。PVH中包含了神经内分泌小细胞性神经元,它们投射到正中隆起来调节促甲状腺激素(TSH)、促肾上腺皮质激素(ACTH)的分泌。PVH受损导致摄食增多、过度肥胖。PVH还包含了直接支配交感、副交感节前神经元(延髓、脊髓内)的小细胞性神经元。因此PVH可能是内分泌和自主神经反应的最后通路。[5]
结节区的神经核团有弓状核(arcuate nucleus,Arc),其中有些细胞有发达的内质网和高电子密度的小囊泡,表明有合成和分泌功能,这些细胞的轴突参与组成漏斗垂体束。此区重要的核团有下丘脑腹内侧核(ventromedial hypothalamic nucleus,VMH)、下丘脑背内侧核(dorsomedial hypothalamic nucleus,DMH),DMH接受来自下丘脑前区/室旁下带(AHA/SPVZ)的神经传入,VMH和交叉上核投射到AHA/SPVZ,AHA/SPVZ被认为整合了昼夜节律与代谢的信息。瘦素(leptin)是由白色脂肪组织产生的影响到摄食、生热、神经内分泌功能的激素。瘦素缺乏或抵抗就会出现肥胖、糖尿病、生育功能的低下和其它神经内分泌功能的紊乱。外源瘦素的替代会使leptin缺陷的ob/ob小鼠食量下降、体重趋于正常。Leptin通过脑内微血管、脉络膜处的leption受体经过血脑屏障进入大脑[6],直接作用于Arc、PVH、DMH、VMH等处。所以在下丘脑的调节摄食和内分泌的通路可能为:
在动物,垂体中间叶分泌促黑素细胞激素(melanocyte-stimulating hormone,MSH),而在成人,产生MSH的细胞分散在腺垂体。MSH在脑内的其它部位,如下丘脑的弓状核生成,发挥着广泛的调节作用。1980年,MSH的前阿黑皮素原(pre-pro-opiomelanocortin,POMC)的基因克隆成功。MSH可以分为α、β、γ三种,POMC的基因产物经过降解可以得到促肾上腺皮质激素(ACTH),β-促脂解素(β-lipotropichormone, β-LPH),β-内啡肽(β-EP),α-MSH、β-MSH、γ-MSH。人垂体中含有较多β-MSH,下丘脑α-MSH含量最高,且主要集中在下丘脑的弓状核、下丘脑的背外侧区,在外周α-MSH以肾上腺、胃含量较高。促黑皮素受体(melanocortin receptor,MCR)有MC1R、MC2R、MC3R、MC4R、MC5R,分布在下丘脑的受体主要是MC3R、MC4R。促黑皮素系统(melanocortin system)是摄食调节中的重要成分。南美豚鼠蛋白(agouti protein)在南美豚鼠体内过度表达,它是一131个氨基酸组成的肽,作为MC4R、MC1R的拮抗剂在促黑皮素系统对体重的调节中起了重要的作用。MC4R基因敲除的小鼠摄食量明显增加、代谢改变,有着异常的肥胖表型。94年瘦素作为饥饿信号被发现,成为揭开调节能量平衡信号通路的里程碑。Leptin基因变异所致的功能丧失,leptin受体的变异均可以导致人和啮齿类动物肥胖,但是leptin基因及其受体的突变十分少见,并且这些基因的位点不和肥胖相关。这就表明这些基因在人群中不是肥胖的危险因素。并且大多数的肥胖患者血浆中的leptin的水平是增高的,这就意味着肥胖个体对leptin的作用产生了抵抗。这一抵抗作用被定位在脑内leptin的下游的信号通路。[7]