www.psychspace.com心理学空间网边缘人格障碍治疗过程中需要注意的某些问题及处理原则
1.共病
共病对边缘人格障碍的诊断有阳性预测率。临床上遇到很多医生有不同诊断或者在病程期间出现多种诊断的患者应该考虑边缘人格障碍的可能性。和边缘人格障碍共病的疾病中，有三个危害最大，重性抑郁症，摄食障碍，物质依赖。因为这三种疾病都是本身就对生命的威胁性较高的。其中尤其是重性抑郁症和边缘人格障碍的共病需要特别注意严格防止自杀。出现这两者共病的时候。建议除心理治疗外合并使用SSRI类药物，三环类药物对此种情况效果不佳。同时也应该考虑住院治疗。
2物质依赖
合并物质依赖的边缘人格者往往治疗效果不佳，容易出现自杀死亡，而且患者的吸毒往往是一种冲动性的表现，经常同时出现自杀、性乱、攻击行为或者别人攻击。
边缘人格者很少会主动告诉治疗师自己有物质依赖的情况，尤其是在治疗早期。而对治疗师来说，主动详细询问这方面的情况很重要，而且还需要告诉患者物质依赖的危险性。
如果发现患者有物质依赖的情况，就需要合并物质戒断的治疗。(American Psychiatric Association, 1995)
很多边缘人格者之所以使用依赖型物质是为了排遣自己的抑郁和焦虑情绪，更应该考虑对他们使用SSRI类药物以及非依赖型的抗焦虑药如丁螺环酮。对于物质依赖本身，心理治疗的效果很有限，故也要考虑戒断药物的使用。
另外，戒毒所的工作人员也要注意到很多吸毒者其实都是PTSD和BPD患者，对他们来说，单一的药物戒断效果不好，复吸率很高。需要心理治疗手段的介入。
3暴力和反社会行为
对于中等程度的反社会行为（比如说在压力情境下偶尔偷窃一些小东西），使用认知疗法往往有效。治疗中注意比较风险和收益，短期和长期效应，并提供其他的应对压力的方式。(Stone，1993)
发现严重的反社会行为，需要住院治疗。住院治疗可以中可采取“治疗社区”（therapeutic community）或各种形式的集体治疗。如果暴力行为发作频繁，可以使用心境稳定剂和SSRI类药物。(Losel, 1998;Dolan etc,1992;Coccaro, Kavoussi, Sheline etc, 1996)
如果暴力行为严重又急切的话，心理治疗无效，需要立即住院治疗，可考虑采取非自愿住院的形式。治疗师还需要注意的是，即便患者的暴力倾向不针对治疗师本人，是针对其他人，而这种暴力行为又很有可能威胁他人的生命时，也需要打破保密原则，住院治疗。
在治疗师开始给边缘人格障碍者作治疗前就应注意，有下述三种情况者往往提示不适合做治疗或者治疗无效：1）合并反社会人格障碍；2）有严重的自恋特质，夸大、操纵、撒谎、缺乏同情心；3）过强的妒忌和复仇心。(Stone,1993)
4慢性自毁行为
慢性自毁行为包括自杀自伤、危险性行为，暴食和呕吐，鲁莽驾驶，疯狂购物。自杀自伤行为处于治疗目标等级的第一优选权的位置。需要立即心理治疗的处理，某些专家建议考虑讨论自伤行为的意义。往往需要合并SSRI药物治疗。
此时治疗自然是需要设定限制。但是有可能出现的风险因素是治疗师过于热衷于监控和控制患者，从而丢失了治疗目标。
Waldinger建议治疗的限制应该是针对那些对患者、治疗师、治疗本身有毁坏性的行为。而对治疗的持续性有害的行为不一定是需要限制的。（Waldinger,1987）
治疗师帮助患者反思自毁行为的后果，让自毁行为逐渐变成和自我不一致的行为也是有帮助的。
5童年创伤和PTSD
识别和询问患者的创伤史，可以帮助患者和治疗师理解创伤对治疗关系和患者症状的影响。忽略这方面会让患者无法整合自己的创伤体验，把治疗师体验为一个施虐者，对治疗师缺乏信任，从而影响治疗同盟的建立和治疗的进展。
一般认为，对创伤的处理应该在治疗稍后的时期，在建立起稳定的治疗同盟，症状得到一定控制，治疗师对患者的病史和心理结构比较了解之后开始。(Linehan, Armstrong,Suarez etc,1991)
对边缘人格者创伤的治疗工作需要注意避免再次创伤，故治疗师需要识别当前和未来的因素，尤其是移情。合并集体治疗对其往往有积极作用，可以分散移情并让患者得到支持。
某些边缘者没有典型的全套PTSD症状，但是有类似PTSD的症状。这些症状的本质也是创伤，故同样需要针对创伤的心理和药物治疗。
患者们往往会内疚或谴责自己，治疗师需要倾听理解他们的内疚感，并且在适当的时候进行干预。
EMDR是针对PTSD的首选疗法，从理论上来说，也应该可以处理边缘人格障碍的创伤，但是目前还没有这方面的研究证据。
6分离症状
大约有1/3的分离身份障碍者共病边缘人格障碍。但是边缘者出现分离症状的比例不祥。目前的提议时，如果发现边缘者共病分离身份障碍，催眠疗法是比较好的选择。同时，在治疗师指导下进行的自我催眠训练也有效果，并可以缓解移情-反移情关系中控制-自我控制的冲突。(Kluft,1992;Spiegel, Maldonado, 1999; Spiegel D,1996)
7心理社会应激
边缘人格患者对应激事件的承受能力较低，自尊感往往也较低。要注意提高患者应激应对能力。
而且需要注意的是患者的自卑有时候会以不切实际的自恋表现出来，故治疗师一方面要注意强化患者自信的方面，一方面也要注意不要被这种自恋迷惑，从而鼓励患者去承受其还无法承受的应激事件。另外，治疗师需要尤其注意的是，治疗关系的限制和变动对患者来说也可能成为应激源，故需要保证比较稳定的治疗关系和适当的限制。
8性别
性别方面，首先需要注意的是患病率的性别差异。由于将近2/3的边缘人格患者都是女性，临床工作者往往容易忽视对男性患者筛查边缘人格的可能性。而男性的边缘人格患者往往容易被误诊为反社会人格障碍或自恋人格障碍，虽然这几种人格障碍的共病很常见。故使用信效度较高的诊断工具如SCID-II等进行全面诊断是有必要的。
而对女性边缘者来说，怀孕和生育是需要心理医生关注的问题。对于已经怀孕和正处于哺乳期的患者来说，要和患者讨论使用药物的潜在危险和利益，以及不使用药物单一使用心理治疗的危险和利益，和患者协商、制定、更改治疗计划。对于尚未怀孕的育龄期妇女，要在服用药物前就提醒患者和家属药物对胎儿和孕妇潜在的危害，并和患者、家属约定在决定怀孕前需要和医生协商。
如果患者决定在怀孕期间继续使用药物，医生需要根据药物使用手册对药物的剂量进行相应的调整。(Altshuler , Cohen, Szuba etc.,1996;Cohen,Heller, Rosenbaum ,1989;Cohen,1998;Omtzigt, Los, Grobbee etc.1992)
9文化和人种差异
这方面需要注意的是,
第一，文化因素可能影响到诊断标准。故需要排除文化差异对诊断标准的影响。如在传统价值观受到冲击的发展中国家，大部分人由于丧失了信仰和理想，都会感到空虚和身份认同的紊乱。这种情况不应作为诊断标准。又如青少年亚文化中，斗殴和冲动可能是常态，故需要和边缘人格的冲动性作鉴别。
第二，人种的差异会影响到用药剂量。对于亚洲人来说，需要使用的药物剂量不能仅仅按照西方的药物手册进行。（Loranger etc.1994; Kissling W (ed),1991; Marcos ,1982; Escobar ,1980）
第三，文化因素会影响到心理治疗的形式和治疗关系。笔者认为，对于以家族为核心社会单位的中国文化来说，边缘人格障碍者的治疗形式中应该作为常规合并家庭治疗。
10 年龄
青少年人群的人格尚在发展的过程中，不应该轻易做出边缘人格障碍的诊断。虽然随着两邻的增加，边缘人格者的冲动性会降低，社会功能也会日渐稳定，但是老年人中仍然可以发现边缘人格障碍的患者。对老年人的诊断还需要注意和脑器质性疾病引起的情绪不稳定、冲动作鉴别。目前对这两个人群的实证研究非常少，大部分临床诊治过程都需要依赖医生的临床经验。
致谢：本文主要供边缘人格障碍研究者和治疗者参考使用。主要参照的文献是美国精神科协会出版的《边缘人格障碍患者治疗实践指南》手册（官方网站可免费下载www.psych.orgHTMLPDFBuy），经作者结合其他专业书籍并根据我国精神科实际情况以及本人的一些治疗体验选编而成。在此感谢美国同行的慷慨无私，并对其精进协作精神致敬。本文献给那些在我写作硕士学位论文期间给与我大量帮助的同行们。愿你们工作愉快，你们治疗的边缘人格障碍的患者能够早日康复。本文欢迎各位同道指正修改。
1.共病
共病对边缘人格障碍的诊断有阳性预测率。临床上遇到很多医生有不同诊断或者在病程期间出现多种诊断的患者应该考虑边缘人格障碍的可能性。和边缘人格障碍共病的疾病中，有三个危害最大，重性抑郁症，摄食障碍，物质依赖。因为这三种疾病都是本身就对生命的威胁性较高的。其中尤其是重性抑郁症和边缘人格障碍的共病需要特别注意严格防止自杀。出现这两者共病的时候。建议除心理治疗外合并使用SSRI类药物，三环类药物对此种情况效果不佳。同时也应该考虑住院治疗。
2物质依赖
合并物质依赖的边缘人格者往往治疗效果不佳，容易出现自杀死亡，而且患者的吸毒往往是一种冲动性的表现，经常同时出现自杀、性乱、攻击行为或者别人攻击。
边缘人格者很少会主动告诉治疗师自己有物质依赖的情况，尤其是在治疗早期。而对治疗师来说，主动详细询问这方面的情况很重要，而且还需要告诉患者物质依赖的危险性。
如果发现患者有物质依赖的情况，就需要合并物质戒断的治疗。(American Psychiatric Association, 1995)
很多边缘人格者之所以使用依赖型物质是为了排遣自己的抑郁和焦虑情绪，更应该考虑对他们使用SSRI类药物以及非依赖型的抗焦虑药如丁螺环酮。对于物质依赖本身，心理治疗的效果很有限，故也要考虑戒断药物的使用。
另外，戒毒所的工作人员也要注意到很多吸毒者其实都是PTSD和BPD患者，对他们来说，单一的药物戒断效果不好，复吸率很高。需要心理治疗手段的介入。
3暴力和反社会行为
对于中等程度的反社会行为（比如说在压力情境下偶尔偷窃一些小东西），使用认知疗法往往有效。治疗中注意比较风险和收益，短期和长期效应，并提供其他的应对压力的方式。(Stone，1993)
发现严重的反社会行为，需要住院治疗。住院治疗可以中可采取“治疗社区”（therapeutic community）或各种形式的集体治疗。如果暴力行为发作频繁，可以使用心境稳定剂和SSRI类药物。(Losel, 1998;Dolan etc,1992;Coccaro, Kavoussi, Sheline etc, 1996)
如果暴力行为严重又急切的话，心理治疗无效，需要立即住院治疗，可考虑采取非自愿住院的形式。治疗师还需要注意的是，即便患者的暴力倾向不针对治疗师本人，是针对其他人，而这种暴力行为又很有可能威胁他人的生命时，也需要打破保密原则，住院治疗。
在治疗师开始给边缘人格障碍者作治疗前就应注意，有下述三种情况者往往提示不适合做治疗或者治疗无效：1）合并反社会人格障碍；2）有严重的自恋特质，夸大、操纵、撒谎、缺乏同情心；3）过强的妒忌和复仇心。(Stone,1993)
4慢性自毁行为
慢性自毁行为包括自杀自伤、危险性行为，暴食和呕吐，鲁莽驾驶，疯狂购物。自杀自伤行为处于治疗目标等级的第一优选权的位置。需要立即心理治疗的处理，某些专家建议考虑讨论自伤行为的意义。往往需要合并SSRI药物治疗。
此时治疗自然是需要设定限制。但是有可能出现的风险因素是治疗师过于热衷于监控和控制患者，从而丢失了治疗目标。
Waldinger建议治疗的限制应该是针对那些对患者、治疗师、治疗本身有毁坏性的行为。而对治疗的持续性有害的行为不一定是需要限制的。（Waldinger,1987）
治疗师帮助患者反思自毁行为的后果，让自毁行为逐渐变成和自我不一致的行为也是有帮助的。
5童年创伤和PTSD
识别和询问患者的创伤史，可以帮助患者和治疗师理解创伤对治疗关系和患者症状的影响。忽略这方面会让患者无法整合自己的创伤体验，把治疗师体验为一个施虐者，对治疗师缺乏信任，从而影响治疗同盟的建立和治疗的进展。
一般认为，对创伤的处理应该在治疗稍后的时期，在建立起稳定的治疗同盟，症状得到一定控制，治疗师对患者的病史和心理结构比较了解之后开始。(Linehan, Armstrong,Suarez etc,1991)
对边缘人格者创伤的治疗工作需要注意避免再次创伤，故治疗师需要识别当前和未来的因素，尤其是移情。合并集体治疗对其往往有积极作用，可以分散移情并让患者得到支持。
某些边缘者没有典型的全套PTSD症状，但是有类似PTSD的症状。这些症状的本质也是创伤，故同样需要针对创伤的心理和药物治疗。
患者们往往会内疚或谴责自己，治疗师需要倾听理解他们的内疚感，并且在适当的时候进行干预。
EMDR是针对PTSD的首选疗法，从理论上来说，也应该可以处理边缘人格障碍的创伤，但是目前还没有这方面的研究证据。
6分离症状
大约有1/3的分离身份障碍者共病边缘人格障碍。但是边缘者出现分离症状的比例不祥。目前的提议时，如果发现边缘者共病分离身份障碍，催眠疗法是比较好的选择。同时，在治疗师指导下进行的自我催眠训练也有效果，并可以缓解移情-反移情关系中控制-自我控制的冲突。(Kluft,1992;Spiegel, Maldonado, 1999; Spiegel D,1996)
7心理社会应激
边缘人格患者对应激事件的承受能力较低，自尊感往往也较低。要注意提高患者应激应对能力。
而且需要注意的是患者的自卑有时候会以不切实际的自恋表现出来，故治疗师一方面要注意强化患者自信的方面，一方面也要注意不要被这种自恋迷惑，从而鼓励患者去承受其还无法承受的应激事件。另外，治疗师需要尤其注意的是，治疗关系的限制和变动对患者来说也可能成为应激源，故需要保证比较稳定的治疗关系和适当的限制。
8性别
性别方面，首先需要注意的是患病率的性别差异。由于将近2/3的边缘人格患者都是女性，临床工作者往往容易忽视对男性患者筛查边缘人格的可能性。而男性的边缘人格患者往往容易被误诊为反社会人格障碍或自恋人格障碍，虽然这几种人格障碍的共病很常见。故使用信效度较高的诊断工具如SCID-II等进行全面诊断是有必要的。
而对女性边缘者来说，怀孕和生育是需要心理医生关注的问题。对于已经怀孕和正处于哺乳期的患者来说，要和患者讨论使用药物的潜在危险和利益，以及不使用药物单一使用心理治疗的危险和利益，和患者协商、制定、更改治疗计划。对于尚未怀孕的育龄期妇女，要在服用药物前就提醒患者和家属药物对胎儿和孕妇潜在的危害，并和患者、家属约定在决定怀孕前需要和医生协商。
如果患者决定在怀孕期间继续使用药物，医生需要根据药物使用手册对药物的剂量进行相应的调整。(Altshuler , Cohen, Szuba etc.,1996;Cohen,Heller, Rosenbaum ,1989;Cohen,1998;Omtzigt, Los, Grobbee etc.1992)
9文化和人种差异
这方面需要注意的是,
第一，文化因素可能影响到诊断标准。故需要排除文化差异对诊断标准的影响。如在传统价值观受到冲击的发展中国家，大部分人由于丧失了信仰和理想，都会感到空虚和身份认同的紊乱。这种情况不应作为诊断标准。又如青少年亚文化中，斗殴和冲动可能是常态，故需要和边缘人格的冲动性作鉴别。
第二，人种的差异会影响到用药剂量。对于亚洲人来说，需要使用的药物剂量不能仅仅按照西方的药物手册进行。（Loranger etc.1994; Kissling W (ed),1991; Marcos ,1982; Escobar ,1980）
第三，文化因素会影响到心理治疗的形式和治疗关系。笔者认为，对于以家族为核心社会单位的中国文化来说，边缘人格障碍者的治疗形式中应该作为常规合并家庭治疗。
10 年龄
青少年人群的人格尚在发展的过程中，不应该轻易做出边缘人格障碍的诊断。虽然随着两邻的增加，边缘人格者的冲动性会降低，社会功能也会日渐稳定，但是老年人中仍然可以发现边缘人格障碍的患者。对老年人的诊断还需要注意和脑器质性疾病引起的情绪不稳定、冲动作鉴别。目前对这两个人群的实证研究非常少，大部分临床诊治过程都需要依赖医生的临床经验。
致谢：本文主要供边缘人格障碍研究者和治疗者参考使用。主要参照的文献是美国精神科协会出版的《边缘人格障碍患者治疗实践指南》手册（官方网站可免费下载www.psych.orgHTMLPDFBuy），经作者结合其他专业书籍并根据我国精神科实际情况以及本人的一些治疗体验选编而成。在此感谢美国同行的慷慨无私，并对其精进协作精神致敬。本文献给那些在我写作硕士学位论文期间给与我大量帮助的同行们。愿你们工作愉快，你们治疗的边缘人格障碍的患者能够早日康复。本文欢迎各位同道指正修改。
参考文献
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- Dolan BM, Evans C, Wilson J,1992, Therapeutic community treatment for personality disordered adults: changes in neurotic symptomatology on follow-up. Int J Soc Psychiatry1992; 38:243–250
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- Linehan MM, Armstrong HE, Suarez A, Allmon D, Heard HL,1991: Cognitive-behavioral treatment of chronically parasuicidal borderline patients. Arch Gen Psychiatry 1991; 48:1060–1064
- Kluft RP:1992, The use of hypnosis with dissociative disorders. Psychiatr Med 1992; 10:31–46
- Spiegel D, Maldonado J,1999. Dissociative disorders, in The American Psychiatric Press Textbook of Psychiatry, 3rd ed. Edited by Hales RE,Yudofsky S, Talbott JA. Washington,DC, American Psychiatric Press, 1999,pp 711–737 [F]
- Spiegel D.1996. Dissociative Disorders: A Clinical Review. Lutherville, Md, Sidran Press,1996, pp 1156–1172
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- Omtzigt JG, Los FJ, Grobbee DE, Pijpers L, Jahoda MG, Brandenburg H, Stewart PA,
- Gaillard HL,Sachs ES, Wladimiroff JW,1992. The risk of spina bifida aperta after firsttrimester exposure to valproate in a prenatal cohort. Neurology 1992; 42:119–125
- Waldinger RJ,1987. Intensive psychodynamic therapy with borderline patients: an overview.Am J Psychiatry 1987; 144:267–274
- Loranger AW, Sartorius N, Andreoli A, Berger P, Buchheim P, Channabasavanna SM,Coid B, Dahl A, Diekstra RFW, Ferguson B, Jacobsberg LB, Mombour W, Pull C, OnoY, Regier DA:1994，The International Personality Disorder Examination: the World Health Organization/Alcohol, Drug Abuse, and Mental Health Administration International Pilot Study of Personality Disorders. Arch Gen Psychiatry 1994; 51:215–224
- Kissling W (ed): 1991，Guidelines for Neuroleptic Relapse Prevention in Schizophrenia. Berlin,Springer-Verlag, 1991
- Marcos LR, Cancro R，1982: Pharmacotherapy of Hispanic depressed patients: clinical observations.Am J Psychother 1982; 36:505–512
- Escobar JI, Tuason VB，1980: Antidepressant agents: a cross-cultural study. Psychopharmacol Bull 1980; 16:49–52
