月色沙上澹,
山云天际浮,
春江万里阔,
独见一渔舟。
——边贡,《杂诗》
各位同事好:
开始今天的本院临床讨论会前,首先说明一点。
众所周知,我是比较讲究理论的。今天肯定会有很多理论的。
谈一下如何使用理论。
对我们来说动力学理论,就只有一个作用——帮助我们如何共情理解患者和我们自己。
所以理论中那些话,其实就是你在治疗中对患者表达深层共情要说的话,就是你自我分析的时候对自己说的话。
但是由于传统的影响,学术语言和口头语言长期处于二元分化的状态,就像城乡二元分化一样。
本来就分化厉害的再经过翻译者对高雅的执著追求就更加难懂。比如说,Object翻译成“人物”、“对象”,大概所有人都听得懂,翻译成客体,那就只有城里的知识分子懂了。
其实精神分析早期,尤其是弗洛伊德的理论,是很口语化的,弗洛伊德书里面那些术语,就是他和患者对话中使用的词。不信你把弗洛伊德论述自我和超我的关系的话,换成用“我”代替自我,用“别人”代替“超我”解释给患者听,看他能不能听懂。
另外,大家千万不要以为患者们都是学术上的“乡巴佬”,不可能懂客体关系、投射认同这些东西。其实往往我们不懂的理论,很多患者一听就懂了。因为这些东西说的就是他们心灵最深处的痛苦。
就像柳永的词,你讲给幼儿园的小朋友听,他会觉得高深莫测;你念给正在为失恋死去活来的少男少女听,听到一半他就泪如雨下,以柳永为贴心知己,共情大师。
今天主要讲两个方面的内容:
一,边缘状态的青少年。会有很多理论,这方面精神分析讲得不错,我个人的发挥不会太多;
二,如何巩固和这些患者的治疗同盟。主要是介绍如何使用家庭治疗的技术巩固治疗同盟,具体的技术方面我会有一些自己的东西带出来。
相信绝大部分人都会对第二部分感兴趣。
不过正如我们所知,任何技术如果不在充分理解患者的基础上使用,最终是不会有任何效果。不要有反效果就不错了。
我们还是首先安抚一下自己那颗焦躁急切地要追求奇计淫巧的心,体会一下在边缘状态的青少年的眼睛里面,这个世界是什么样的。
一,边缘状态的青少年
随着心理治疗科普工作的开展和心理咨询诊所的增加,以后中德的人大概是很难见到不是边缘状态的青少年了。但是现在明确区分边缘状态的青少年和其他青少年还是重要的。
边缘状态的青少年就是在青少年中也是“很边缘化”的。
简单的说,如果你发现一个青少年符合或接近边缘人格障碍诊断标准,但是年龄不符合,就要考虑这个人是不是边缘状态。
究竟有多少人会是边缘青少年呢?
这就要记住一些流行病学的资料了——
1)BPD是一个较为普遍的障碍,成人患病率0.7%-2%不等;
2)精神科的病人中有15-20%的人是边缘人格障碍,其中70-77%都是女性;
3)青少年中,BPD在9-19岁的人群中患病率高达11%,在11-21岁的人群中也有7.8%,也是女孩多于男孩。(傅文清,2005,Nehls 1999; Swartz et al.1990)
现在我们要简要回顾一下有关边缘状态青少年这种提法的历史。(Meekings,C. and O’Brien.L., 2004)
1949年,分析家Mahler等发现了一组儿童青少年,症状介于精神分裂症和神经症之间,她错以为这些人是未来的精神分裂症患者。后来到1954年,Ekstein and Wallerstein的研究证明,这些人没有得精神分裂症,而是出现了边缘状态。60年代又有一些学者进一步研究了此类儿童青少年的心理状态和临床表现,边缘状态(borderline state )或边缘病理性(borderline pathology)这样的词在文献中已经比较常见了。
值得注意的是,关于边缘状态的青少年是否就会成长为边缘人格障碍者是有争议的。有些学者的研究发现,只有23-33%的人在诊断后2-3年后仍然符合诊断;但是同时也发现有些边缘人格的症状会持续存在。另外一些学者认为,边缘状态就是边缘人格障碍的前体,虽然成年后这些人可能不符合边缘人格障碍的诊断,但是边缘人格的病理性会持续存在。
但是总的来说,人们都认为早期干预边缘状态青少年是有益的。
从我们临床采集病史的程序来看,遇到有下述病史特征的人要注意考虑边缘青少年:
1) 有创伤史
Trull (1992)报道 ,57%的BPD患者在幼年期曾因为父母离婚或死亡而失去父母中的一个或两个。
Grant(2005)报道。20%到40%的BPD患者有与一个或两个父母或短暂或长期分离的创伤性经历。
其他有关这方面的研究简直是汗牛充栋,就不再列举。诸位有此概念即可。