心中常存大師在（一條邁向存在的終極肯定之不歸路）
當接到易醫師之新兄寄來本書的譯稿時，我的第一個感覺是興奮得喜出望外，第一個想法是我終於等到了！台灣的讀者有福了！隨後又想到台灣的心理治療師和接受心理治療者恐怕更有福了，雖然要承受的責任也更大。
怎麼說呢？因為「存在」這個課題不碰則已，一碰就會進入不歸路；因為它是攸關生死的課題，而生死課題本就是不歸路，誰閃得開呢？特別是在這個憂鬱的新世紀，或新世紀的憂鬱中，在台灣這個蕞爾小島上，自殺率早已節節升高邁入十大死因的排行榜，能不重視乎？
可是反觀國內的精神醫療與心理治療現況，卻讓人憂心忡忡。生物精神醫學及精神藥理學的發展固然是從事精神醫療工作者所絕對無法忽略的領域，但筆者還是深信身為一位精神科醫師，仍必須以生物－心理－社會取徑為依歸，因為大部分的精神疾病和心理障礙在藥物治療的成效上，仍不是那麼得令人滿意。如果再賦予本書所涉的旨趣，恐怕得再加上「存在與倫理關係」取徑以為輔助。尤其是在現階段，筆者認為台灣社會正面臨醫療價值觀最為混亂的時刻。
柯士坦邦（Peter Koestenbaum）在其1978年所出版的巨著《人的新形象－臨床哲學的理論與實務》（The New Image of the Person－the theory and practice of clinical philosophy）中，即大聲疾呼精神科醫師及心理治療師迫切需要一門學問─「臨床哲學」，而這門學問要包括的是一種治療的生命觀、一種負責任的有關生命存有之對應模式。如果對生命的某些基本哲學提問，如：「我是誰？」「存在的意義是什麼？」「什麼是親密關係？」「為什麼是我得了病？」等等，無以回應或不願置喙，是不可能對人的
（健康）問題做出完整性及全面性的觀照而加以負責的。
本書的作者──亞隆醫師，在這方面卻早已是身體力行的人了。有關亞隆醫師的著作、筆者與之接觸的因緣以及接受其精神教導的歷程，在「給有血有肉的心理治療大師－歐文．亞隆的一封公開信」一文中已有詳細述說（見《生命的禮物》一書導讀，心靈工坊，2002），其中有一段話特別和本書相關：「台灣在心理治療的知識論上展現了無比的活力和潛力，但在實務應用上卻始終抑鬱不展。在這個當頭，我認為有一點被有意無意間忽略了，那就是六、七十年代間存在的、人文主義的自由精神及氣息。」
本書是亞隆在1980年出版的，根據亞隆本人的說法（The Yalom Reader，Basic Books，1998），他花了四年完成，而為了寫作本書，之前更花了兩倍的時間閱讀收集相關的書籍和文獻，甚至曾懷疑過自己到底有沒有能力寫出這本書。它是一本教科書，卻是為不曾存在的課程所寫的教科書。它是一門專門學問，卻難以歸類且引發爭議。在六、七十年代的台灣，年輕學子間受美國文化的衝擊和影響，曾在短期間內流行談論精神分析理論與存在哲學思想，只可惜未能蔚為一股風潮。而在那個年代間，亞隆卻紮紮實實地寫下了這本扛鼎巨著，更進一步奠定其一代心理治療大師的地位。
? 亞隆為什麼要寫這本書呢？
從一開始，亞隆就提到心理治療成功的關鍵因素常常不是那些精心設計的治療技巧、或讓人高深莫測的理論，而極可能是那有意無意撒下的一把香料（見本書導論）。究竟這一把香料是些什麼？在什麼時候撒下最能發揮治療功效？要回答這個問題，常常不是以經驗（即觀察和實驗）為依據，與現在大行其道的實證醫學（evidence-based medicine）正好背道而馳，它是以深層的直覺為經，以個體因存在而有的相關重要生存課題為緯，所開發出來的一門學問。亞隆把這稱為「存在取向的心理治療」。
其實大部分有經驗的治療師都會了解到：人對生命的有限性常感到憂慮，這樣的憂慮常能催化內在觀點做出重大改變；人們也常發現使病人得到療癒的其實是關係而不是技巧；病人真正受折磨的常是在做抉擇的剎那，這時治療師必得催化病人的意志以誘發出行動；大部分病人都是因為生命缺乏意義而感受到痛苦、發狂。所以「存在取向的心理治療」，也是一種精神動力取向的心理治療，只是其強調基本衝突的立場是不同的，即：它既不是本能受到壓抑所造成的衝突，也不是內化的重要成人關係所造成的衝突，而是個體面臨存在的「既定事實」所造成的衝突。這些既定事實的本質把它無限上綱拉到最底線，就是所謂的「終極關懷」（ultimate concerns）。本書共處理四大終極關懷的課題：即死亡、自由、存在的孤獨、以及無意義。而這四大終極關懷的課題，都是生死攸關的，當然也都是不歸路。
什麼是「終極關懷」？依亞隆的說法，如果我們能排除掉日常的生活世界，如果我們能深深反思我們在世上的處境、我們的存在、我們的界限、我們的可能性，如果我們能達到所有根據之下的根據，那我們就必然會面臨存在的既定現實，就是那最深處的、最底層的結構，是那個被某些急迫經驗所催化而成的「臨界處境」。比如面臨親人或自身的疾病、痛苦、創傷、死 亡；比如面對重大而無法改變的決定；比如本來有意義的生活架構突然間完全瓦解、或造成信仰上的危機等等。由這裡乃產生存在的精神動力學和存在的精神病理學，因而有存在取向的心理治療。這裡並不排斥或排除弗洛伊德的個體內在精神動力學，或新弗洛伊德學派的社會文化精神動力學，反而是那加成的或彌補的效果，甚至極可能就是先前所提那撒入的一把香料，是治療有效的最關鍵要素。不過，就如亞隆本人所提醒的，筆者也要提醒這裡所講的精神病理，並不包括生物化學或遺傳因素所主要影響的重大精神病（Major Psychoses）。當然如果讀者看過R. D. Laing的《分裂的自我》（The Divided Self，Tavistock，1960）一書裡的個案報告，或者亞隆曾接受其治療（分析）達兩年的另一位存在治療大師──羅洛．梅（Rollo May），在1958年所編輯的一本極具影響力的書──《存在》（Existence，1958）當中由存在精神分析大師賓斯旺格（Ludwig Binswanger）所撰寫的個案報告，還是可以欣賞到精神分裂病人的存在體驗及其存在精神分析的精彩歷程。
當代精神病理學的發展，因為美國的DSM診斷及統計分類系統不預設病因學上的探討，而淪落為慘不忍睹的精神症狀學水平，當然我們也不能否認DSM的功勞。幸好近幾年來，已有多方有識之士重新檢討DSM分類系統，筆者在兩年前（2001）的美國精神醫學會年會中有幸聆聽到Johns Hopkins大學白髮蒼蒼的Paul McHugh教授從多元觀點來談精神病理及疾病分類，很可能會顛覆DSM未來的發展方向（詳見《The Perspectives of Psychiatry》一書，2nd Edition，Johns Hopkins University Press，1998）。他把精神病理及其分類用四大迥然不同的觀點取向來看待，包括強調病人具有的症狀的「疾病（disease）觀點」、強調病人所做的行為的「行為（behavior）觀點」、強調病人行事風格的「人格層面（dimensional）觀點」、 以及強調病人其思想、感覺、行為之意義的「生命經歷（life-story）觀點」。這最後一項觀點強調用敘事邏輯（logic of narrative）來看待疾病，用敘事詮釋（narrative interpretations）讓症狀成為有意義，這似乎有點貼近存在取向的精神病理觀點。如果能進一步把存在取向的觀點放進去，也許更能豐富總體精神疾病之精神病理學的意涵。
總之，亞隆在七、八十年代所提倡的存在精神動力學及精神病理學以及存在取向心理治療，似乎並沒有在當代精神醫學學術主流中引發重大的影響力，但在實務取向上，我們卻可以在其一再暢銷的著作中看出他個人的魅力來。尤其就在該年年會中，美國精神醫學會以亞隆對人文及靈性層面作出重大貢獻而頒予Oscar Pfister獎，更是一項實至名歸的榮耀。
? 那麼這樣一本書，在經過整整二十多年後，在台灣出版了中譯本，這又 代表什麼樣的意義呢？
首先，台灣的精神醫療史上，從西方引進心理治療（包括個別與團體、家庭）的理論與實務大概也已超過四、五十年的歷史了，只是很可惜受到許多主客觀因素的影響，主要仍受限於西方理論的應用，而且是比較表淺的，一直談不上本土心理治療的發展。直到今年（2003）四月初，終於在花蓮的東華大學召開了第一屆本土心理治療研討會，會中有精神科醫師、心理師、民族學研究者、社會心理學家、人類學家和哲學研究學者等，似乎涵蓋的範圍還不小。但能具體提出本土的理論與實務發展取向的仍微乎其微，當然其難度本就不在話下。筆者在前面「公開信」一文中曾提到：「台灣是一個背負著許多複雜歷史、政治、文化傳統、不同族群間差異的國家，在西方（特別是美國）文化的衝擊下，所呈現個人的精神病理或迥異於西方人，甚至一般所知道的中國人。在這個氛圍下，如何從事心理治療是新一代精神科醫師以及心理治療師的責任．．」而有關最基本的存在課題，除了某些是人類共有的現象外，許多課題特別是台灣人始終揮之不去的夢魘，從國家認同到文化認同再到個人認同，總是一道道難題。尤其在兩岸開放之後，更是錯綜複雜，筆者的門診就有不少是兩岸通婚所引發的適應危機問題。還記得多年前曾參加過在香港舉辦的「第一屆中國人心理治療研討會」，當時香港尚未回歸中國，但會場中的氣氛和感受只能以詭譎古怪來形容，光是語言就有廣東話、閩南語、北京腔及大陸各種腔調，到最後竟然是用英語來溝通了。可見文化心理因素對存在課題的影響有多大。
雖然這中間有這麼多複雜的因素在影響，亞隆總是幫助我們指點出存在的四大終極關懷課題，只不過我們不要忘記，這是西方學者的觀點。儘管有人認為西方的存在哲學思想和東方人文思想常有可會通之處，尼采、海德格、容格等人的思想不都曾有過中國思想的某些影子或影響了近代中國某些思想的發展嗎？而當我們在講中國思想時，作為台灣主體意識的我們，又是如何看待呢？
我們知道西方的心理治療思想發展史一直由兩個意識型態的學派所主導，即科學的實證行為主義和弗洛伊德的精神分析，雖然後者在歐洲曾產生一反動的存在精神分析思潮，但並未蔚為一股風潮。反倒在五十年代的美國，建立起了所謂「第三勢力」的人本心理學和之後的人本學派精神分析（之後更發展出超個人心理學）。而存在精神分析和存在心理治療的發展在美國就受到很大的限制，一方面歐陸的傳統和美國實用主義較不相容，語言翻譯上的困難是另一個因素，另一方面在學術研究上的發展，有關存在議題要進行實證研究是非常困難的，結果就只能在「底層」發酵，成了實務上的香料，卻抬不上桌面。
總之，亞隆所提出的是一種典範，一種向臨床工作者提供的解釋體系。它是一個典範，但不是唯一的典範。然而，能夠在科學主義掛帥、經濟橫流阻擋中，堅持人本的取向、建立自己一家之言，不畏艱難，亞隆已然不愧是一代大師！至於台灣的本土心理治療可不可能包容進來這個典範，要看諸多因素的配合，如果以現今健保體系和醫療管理及醫療經濟掛帥的情況下，可能並不樂觀，但如果以台灣人的存在宿命來看，似乎它可能擁有相當大的解釋力量。
很感佩譯者易醫師發大心把這本書譯出來，他不僅譯筆詳實、譯文流 暢，而且專業素養夠，能夠完成這部大作，相信對台灣的心理治療專業人員絕對是一大貢獻。筆者在寫這篇導讀期間，面臨了身體病痛住院動手術的生存現實，在抱病中仍出遊號稱匯合東西方文明的十字路口──伊斯坦堡，及土耳其這個國家，吸收到許許多多以前從不知道或誤以為知道的歷史、宗教、文化習俗以及生活種種知識，特別對西方文明的起源──希臘、羅馬、古埃及等在地中海沿岸所蘊育下來的文明有了更真實的體驗，也參觀到可能是目前所知世界上最早設立的心理復健治療中心──在西元前117-138年由羅馬帝國所建立，位於貝加蒙（Pergamon）（伊斯坦堡下方）的Asklepieion（醫神神殿）。站在神殿上，雙手接著聖泉，人存在的基本課題和感動油然而生，心想古人也許比今人更接近或更能體會人存在意義的幽微意識吧！至於它的具體內容，就請讀者細細地從本書中去擷取吧！最後給新一代的精神科醫師及心理治療師一句話：若要修行能得道，心中常存大師在。
陳登義 於2003年9月8日
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