《心理治疗的职业规范：社会变迁的挑战》-陈向一
摘要：本文介绍中国心理治疗的伦理规范的发展与制定的过程，讨论专业化、规范化行业标准与伦理守则的历史发展、必要性与特点，同时对在中国实行心理治疗规范和伦理守则时面临的实际问题和可能遇到的困境进行了讨论。
Abstract：This paper briefly introduces the development of standardization and normalization of the ethic code of psychotherapy in Mainland China. The author will concentrate this presentation on the development of the profession, and the regulation to the ethic conduct of psychotherapy in the West. At the same time, the paper will discuss that the realistic difficulties and dilemmas when we establish and carry out the new ethic code of psychotherapy in Mainland China.
中国心理治疗伦理守则的制定过程
我国心理治疗职业伦理规范的建立与发展
心理谘询与治疗在西方国家已经有近百年的发展历史，近些年来谘询心理学有不断发展和扩大应用到其他领域的趋势（Lambert，2004）。在中国内地，心理谘询与治疗在近年也呈快速发展的趋势（钱铭怡，2001；施琪嘉，2004；Chang, 2005）。2001年8月，国家劳动人事部《心理谘询师国家专业标准》获得批准，并于11月向全国发布执行，这是由劳动与社会保障部主持,中国心理卫生协会组织有关专家建立的一个规范心理谘询与治疗行业的具有法律效应的重要文件。标志着在中国内地，心理谘询/心理治疗作为一个专门的专业已经受到社会和官方的正式认可。
我国心理治疗职业伦理规范的建立与发展标志，是1989年中国心理学会首次提出的“心理治疗师的道德准则”，该文由北京大学心理系的钱铭怡执笔撰写。到了1993年，这个标准经过钱铭怡进一步的修改后，发表在中国心理学报（第2期，223-224）上，引起从业人员的关注。在1999年，该准则经过再次修改后，经由中国心理卫生协会下发到心理咨询和心理治疗学界，成为国内较为公认的心理治疗职业的伦理规范。
从2004年开始，因应国内心理咨询与心理治疗界的快速发展和人员的急剧增加，由钱铭怡发起，与陈向一、候志谨和李鸣在深圳组成“心理治疗师伦理守则修订工作小组”，定期讨论国内的心理治疗伦理的状况、翻译介绍国外伦理守则的发展等。同时开始进行心理治疗伦理守则的修订工作。在伦理守则草案的修订工作中，北京大学心理系承担了大量的具体工作。
2006年1月在北京召开了中国心理学会临床与咨询专业委员会的注册标准与伦理守则专题讨论会，会上对新的《中国心理学会临床与咨询工作伦理守则（草案）》进行了认真的逐条讨论和修改，最后获得通过，同时起草了伦理工作委员会工作章程，并建议中国心理卫生协会一起协调参与规范的编制工作。2006年5月在杭州举行了第二次专题讨论会，所有注册委员会和伦理委员会成员对草案进行了进一步的讨论和修订，形成草案第二版。同时开始准备报中国心理学会总会批准和准备具体实施的工作。2007年1月在北京，委员们第三次就草案进行最后讨论并定稿，上交中国心理学会总会批准。2007年2月5日中国心理学会在北京召开的常务理事会一致讨论通过了中国心理学会临床与咨询心理学注册系统的注册标准及伦理守则等文件。2007年3月15日注册系统网站(www.chinacpb.org)正式开始运行，接受注册的申请，同时公布了最新版的心理治疗伦理规范守则。
其他与职业规范相关的研究和探讨还有：1999年陈向一等调查了95名心理治疗师是否存在治疗关系利用不当的情况。发现对治疗关系利用不当有治疗师所在城市大小和性别的差异；社会、文化和经济水平的影响值得注意（中华精神科杂志，2001，34（2）：117-120）。此外，中国心理卫生杂志在2001年第15卷开辟了讨论园地，专门讨论有关职业标准和治疗伦理等问题。
2005年钱铭怡与同事网上调查，后来研究生进行访谈48人对伦理规范的知晓率。发现：1.伦理概念和知识缺乏；2.凭直觉对伦理问题做判断；3.面对伦理问题无处寻求解答；4.面对违反伦理情况无处举报，没有人管理。他们征询关于建立伦理标准的意见和建议有：先粗再细、考虑中国国情（请客送礼）、要能推广到各方面人群和出台后要有相关培训等。
新版职业规范的特点—原则与细则
新版职业规范的来源：1、1989年版1993年版和1999年版国内心理治疗师道德准则；2、国内有关心理治疗伦理的研究与探讨；3、参考了美国心理学会、美国咨询学会、欧洲心理治疗学会、台湾辅导学会和香港的相关规范。4、草案制定后，开展讲座、初步培训和广泛征求各类人士的意见建议，三次修订最后定稿。
新版职业规范的总则分为五大部分：1、善行：本专业工作目的是使寻求专业服务者由此获益。临床专业工作者应保障寻求专业服务者的权利，努力使他们得到适当的服务，避免伤害。2、责任：本专业人员在工作中应保持其专业服务的最高水准，对自己的行为承担责任。认清自己专业的、伦理及法律的责任，维护专业信誉。3、正直：本专业人员在临床实践活动、研究和教学中应努力保持行为的诚实性和真实性。4、公正：本专业人员应公平、公正地对待自己的专业工作及其他人员。临床专业人员应采取谨慎的态度防止自己潜在的偏见、能力的局限、技术的限制等导致不适当的行为。5、尊重：本专业人员应尊重每一个人，尊重个人的隐私权、保密性和自我决定的权利。
新版职业规范的细则分为七章：1.专业关系；2.隐私权与保密性；3.职业责任；4.心理测量与评估；5.教学、培训和督导；6.研究和发表；7.伦理问题处理。每一章都对相应的问题和可能发生的情况做了较为详细的说明和提出了解决矛盾的方法。
为什么要制定心理治疗的伦理守则
西方专业化的发展史
心理治疗源于西方，已经有百年以上的历史，被定义为是帮助人的专业（helping professional）。所谓专业，指的是人们所从事的一项专门性的工作。Millerson（1964）提出“专业”最基本的特点有：1、是一种有理论基础的技术（skill）；2、这种技术需要训练和教育；3、还要通过考试等方法来证明或考核执业者具有的能力；4、要有一个工作的守则（code of conduct）；5、服务是为了公众利益（public good）；6、这种专业是有组织的。
职业和专业的定义和发展是一个动态的过程。以最早的专业如神职、医学和法律业为例，它们也都是到1850年前后，才开始有了严格的考试和资格认定等制度，专业也才慢慢定型。但是，随着专业的发展，工作已经越来越不是一个个人所能从事和完成的。专业为他人和社会服务的使命，与从业者经济利益之间的冲突、以及专业发展带来的官僚主义和臃肿的机构、对机构的忠诚与个人的价值观冲突等等，都给专业本身带来许多两难的处境（Millerson，1964）。
现代心理治疗专业，起源于西方文化中助人的动机、理念和逻辑系统。心理治疗专业从一开始就是一个负载价值与伦理道德的实践。伦理学也称为道德哲学，现代社会伦理学突出地体现出对规范性伦理、程序性公正（procedural justice）的重视（何怀宏，2001）。因应这种社会潮流的变化，对于专业而言，对其伦理学规范和守则的要求也越来越高。
任何一个规范伦理学都有其完整的规范体系，这一规范体系包括彼此相联系的三个部分：道德理论、道德原则、道德规范（何伦，1988）。从心理谘询与治疗的角度可以这样认为：助人自助是心理治疗专业的道德思想；在此道德思想下形成几个大的基本原则，例如无伤害、有益性、公正、尊重等，它们也是其他助人工作和医学伦理的基本原则；在这些基本原则下，常常还要有一些具体的操作规范，例如许多西方国家的各种心理治疗和心理谘询学会、组织机构等都制定有自己的伦理规范（code of ethics）。
1847年美国医学会公布了医学伦理原则（the principles of medical ethics）。并对精神科有专门的原则出台。Redlich和Pope（1980）提出：在医学实践中有7个规范或者伦理的原则，其中前5个就是希波克拉底的誓言（Hippocratic Oath），后两个原则是为了适应现代社会加上去的。这七个原则是：1、不要造成任何伤害（Primum Non Nocere Above all, Do not Harm）；2、仅仅依靠自己的能力而行事（The Principle of Competence）；3、不要剥削病人（占便宜）（Not to Exploit）；4、以人的尊严来尊重人（Respect and Dignity）；5、保护隐私权（Confidentiality and Privacy）；6、知情同意原则（Informed Consent）；7、尽量在社会公平与公正的框架中工作（Equity）。
Kitchener（1984，1986）提出心理谘询的5个基本的伦理原则，它们是1、尊重自主权（respect for autonomy）；2、有益性（beneficence/doing good）；3、无伤害（nonmaleficence /avoiding harm）；4、公平/平等（justice or fainess）；5、忠诚/诚实/守约（fidelity or promise keeping）。
美国心理学会（APA）在1947年成立了“心理学家伦理标准委员会”。随后他们对当时美国心理学会的7500会员进行了有关伦理准则的调查。1952年，APA的第一个“心理学家伦理标准”问世，随后每隔几年就有新的修订版出台。到2003年6月，最新的APA心理学家伦理原则已经发展成为一个十分详尽的工作手册（APA，2003）。美国心理学会（APA）2003年开始执行的最新的伦理守则中说：.“心理学家承诺要增加有关行为科学的专业知识，增加人们对他们和他人的了解，并且运用这些知识来改善个体、组织和社会的状况。心理学家尊重并且保护人们的权利，并且十分重视人们在被研究、教学和发表文章中的自主决定权。心理学家们致力于增加人们在行为中作判断和选择时的能力，因此，他常常居于不同的角色位置，例如研究者、教育者、诊断者、治疗者、督导者、顾问、管理者、社会干预者、专业证人等等。该伦理规范提供了一系列的原则与标准，心理学家们用它来建立自己的专业和科学的工作。”（APA，2003，1）
在美国，与助人工作有关的伦理守则中，较有影响的是美国心理学会（APA）的“心理学家伦理原则”；美国谘询学会（ACA，American counseling association）的“工作用伦理与标准守则”，和美国社会工作者协会（NASW, national association of social workers）的“伦理守则。”等等
助人的工作强调自己的使命感，有自己工作的道德原则和伦理守则。近年来，西方心理治疗伦理守则的发展变化与社会的发展变化遥相呼应。例如增加了如何作出符合伦理的决定、如何避免受到诉讼等内容。它反映了西方社会中价值多元化、工具理性的风行，同时也引起人们对于专业化、专业的伦理与做人的追求等深层的思考。
西方现代理性主义对心理治疗的影响
传统的西方伦理学以人格，德性和至善为中心（苏格拉底，柏拉图）。而到了现代，伦理学的发展与变化是，以行为规则，正当和正义为中心（康德、罗尔斯、哈贝马斯等）。现代伦理学以及它与现代社会的配合与冲突，在最近年代又成为大家关注的焦点。
从伦理学的发展变化历史来看，开始以人为中心转到现当代以行为为中心。从以德性、人格、价值、理想为主要的关注，转到以行为、准则、义务为其主要的关注。在这个历史性的转变中，社会的变迁是主要的原因。用罗尔斯（John Rawls）的话来说，就是在今天，我们不能再把别人歧异的价值追求，对于人的生活目标乃至终极关怀的不同理解，看成是反常或者暂时的、有待整合或者统一的现象了，因为它们本来就是正常的（何怀宏，2001）。一个人可以在不违反基本道德要求的前提下，过一种追求道德、圣洁和信仰的以神性生活为主的人生；他也可以是追求一种艺术的、审美的和诗意的灵性生活的人生；同样地，他还可以追求舒适的平静的一生，甚至是快乐和享受的物质为上的人生。
现代公共伦理学这种追求“规范的共识”而不是“价值的共识”，希望达到有关“应当”或者“公义”的共识而不是“好”的共识。常常表现为一种以理性规则、道德义务为中心的伦理。由此看来，现代公共伦理学主要是对事（传统伦理学对人）。即现代伦理学关注的不是行为要达到什么目的，而是行为的方式如何，行为对他人的影响会怎么样。不是一个人为什么要做某件事，她要通过此事达到什么目的和效果，而是她怎样做这件事，她所做的这件事情在道德上属于什么性质的行为（何怀宏，2001）。即所谓“不看你为什么要做，而看你怎样做事情。”
公共伦理学的发展与变化，也对心理治疗的伦理和使命产生影响。例如西方社会1960年代的道德革命（moral revolution），提出了包括接受个人主义、物质至上主义、相对主义等等价值观为“正常”（Reid, 1992）。其次，1960年代后的反战、反文化，1960到1970年代的反贫穷，人权运动，妇女解放运动等，都使人们关注到道德问题。当今吸毒与艾滋病问题，更使人们意识到道德的重要性（Reid，1992）。
Reamer（1992）从伦理学角度总结社会工作伦理随历史进程变化的特点，对心理治疗也有同样的指导意义。从家长作风的倾向（paternalistic orientation）；到穷病是文化与社会决定的倾向（social justice orientation）；同时宗教的倾向（religious orientation），即看重慈善和怜悯一直占有相当的分量；再后来发展到以临床工作为倾向的（clinical orientation）工作伦理。1970年以后，工作中遇到与职业伦理密切相关的问题：例如隐私权，个人的兴趣与价值观的冲突等，使得目前出现了保护性倾向的（defensive orientation）职业伦理。即要保护从业者的利益，防止被控告；现今，还有一种看法视工作伦理应该为非道德倾向（amoralistic orientation），即认为从事的只是一个技术性的工作，与道德无关，是道德和价值中立的。例如心理治疗的技术，管理主义的投入产出的比较，以及对工作的计划和评估等都被认为是价值中立的。
自从第二次世界大战以后，尤其近几十年来形成的所谓“消费者的时代”。从专业服务的角度来看，已经从专业人士如何能够将最好的服务提供给大众（卖方市场），变成了大众如何来选择我们专业人士提供的服务（买方市场），接受帮助者一旦成为了消费者（consumer）以后，我们就要向专业同事和公众解释：我们做了什么，我们要做什么和我们为什么要这样做。数字社会的出现，要求一切都要能计算，可说明（问责accountability），也促进了这个发展。
在中国心理治疗的规范化中面临的问题
在中国内地，对现代专业规范的重视开始于二十世纪八十年代，随着“改革开放”的进展，各项政策和法规都重新建立健全起来。从可见的有关规范中，有1988年卫生部公布的《医务人员医德规范及实施办法》，2001年中共中央提出的《公民道德建设实施纲要》等。
心理谘询与治疗在中国内地从20世纪60到70年代，因为社会政治因素的影响，此项工作几乎销声匿迹。从80年代起开始恢复和加速发展（钱铭怡，1998）。在此之前的相关工作主要由精神科医生承担，虽然近年来该专业的发展较快，但是从内部情况来看，多数从业者仍然认为心理治疗专业还处于初级化的专业成型阶段，有经验的专家太少，受过正规培训的人少，从业人员来源多样，基础教育起点低等（郭念锋，2003）。
此外，在我国其他各种专业伦理规范的建设也是一个起步缓慢，只到近年才逐渐被重视（孙笑侠，2002）。在助人的领域里，虽然早在1915年中华医学会成立时，医生的专业责任和义务的协调，以及制定医生道德准则就已经成为学会的一项重要工作。但是只到今天，在可见的几个卫生部的医务人员道德规范中，仍然主要是一些大的概念和框架，类似于专业的伦理总原则，或者象希波克拉底誓言（Hippocrates Oath）等口号性的文本，没有细化到可以操作的具体守则和规范（陈向一，2006）。
在心理谘询和心理治疗方面，因为从事心理治疗的人员较多与较近的专业是精神医学，目前在国内进行心理治疗的人员中，精神科医生仍然占的比例较大（施琪嘉，2004; Chang, 2005）。有关心理治疗人员讨论伦理问题时，大家认为确实需要一个规范，但是希望符合中国国情，而且是具体的有实地研究的、切实可行的规范（钱铭怡，2005）。
从理论与形而上的层面来看，从人治到法治，现代中国社会对于程序性公义的认识和必要性也越来越认可，所谓“没有规矩不成方圆”。现代西方伦理学的发展变化也是：从以人为中心转到以行为为中心。从以德性、人格、价值、理想为主要的关注，转到以行为、准则、义务为其主要的关注。现代伦理学的这种转向已经和必然会影响到我国的社会生活中来。
在中国文化里，人们对于“仁”的伦理和道德的超越与追求，同样地表现在社会生活里的各种人际互动的行为，包括助人的行为中。不同的是中国文化中常常表现出既有广义的“仁”的观念，同时人们在处理事物时又会有由近及远而差别对待的特点（Wilson，1974）。这种特点在现时中国内地是否仍然存在，如果存在对心理治疗专业有什么影响需要进行探讨。
专业的发展与社会发展变化有联系，专业发展与大众思想、伦理价值观发展变化也有联系。专业的发展与从业者自身的进步与完善关系更大。心理治疗是一种伦理的实践，而伦理存在于生活之中。心理治疗中西方有关的伦理规范，从源头上表达了西方对人的理解、认识的世界观。现代心理治疗在中国引入与发展时，有关的伦理规范在中国本土上，怎样被从业人员所认识、所掌握，怎样与现代中国人的价值观与人际交往法则所纳入，怎样在我国内地的心理治疗界建立起明确的原则和工作指引等等，需要认真研究。
目前在国内制定心理治疗的专业伦理守则需要考虑的具体问题有：1、伦理守则的基本原则如何在实际工作中体现，其中与专业和社会文化的协调等问题需要关注；2、有关自主性（autonomy， self-determination）与中国人的自我概念问题。自主性是西方心理治疗的基石，但是研究本土心理学者认为，中国人的自我与西方不同，它表现为“差序格局”和可变性；3、隐私权与中国人的边界意识（boundary issue）。本土心理学认为中国人自我的边界是可变的，是一种特殊性的内外群体动态分布；4、避免双重关系与中国人的人情交往关系问题。这些问题在制定规范时要根据当地的情况和具体的实践中仔细考虑（陈向一，2006）。2006年1月在北京举行的中国心理学会的伦理标准守则修订会上，参会者讨论较多的问题集中在治疗关系方面（例如送礼、社交、性的亲密关系等），其次是隐私权问题。它们都与中国人人际交往有关系，在专业伦理规范中属于治疗师与来访者关系的范畴（陈向一，2006）。
笔者在平时工作中的经验和与其他同道讨论时也了解到：从业者常常对工作伦理守则不熟悉。虽然在学习心理治疗的过程中有过类似的必修课程，但是学习时上课简单化、政治化气味太浓，常常像是思想教育课，没有介绍具体可以操作性的内容。而国内既往的相关伦理（专业道德）标准也存在抽象化、概括化、大词化等口号样的语态，成为了一种新的八股文。
作为一个心理治疗和心理谘询工作者，作者希望通过对伦理规范问题的讨论，在较高的理性层面上，探讨国内目前对心理治疗伦理规范认识的来龙去脉；在较具体的操作层面上，更加清楚自己在工作中的位置与行为的准则。同时为国内建立一个符合现实情况的工作伦理守则贡献力量。
(陈向一)
