巴林特小组—— 用精神分析的方法了解医患关系
Matthias Elzer,德国
杨瑞凤 黄玲 译
前言
1954年，迈克尔巴林特写了第一篇关于如何培训全科医生理解精神分析的报告，发表在《英国医学期刊》上，题为“对全科医生培训心理治疗”。三年后，巴林特发表了其经典著作《医生，病人及疾病》(<The
doctor, his patient and the
illness>)。随后几十年里，在欧洲乃至全世界，这种精神分析思考的训练方法被称为巴林特小组——也许在中国，也有人对其有所了解。
距离今天已经50年过去了，我想这个特殊的时间应该可以提醒我们这种临床方法无论是对以病人为中心的医学、还是对于动力性的心理治疗都具有重要性。
传记
迈克尔巴林特1896年出生于布达佩斯，他曾在匈牙利学习医学，在德国学习生物化学，并在英国学习过心理学。他的父亲是一位全科医生。巴林特在柏林接受了萨克斯的精神分析治疗训练，而在布达佩斯时，接受了费伦齐的训练。1939年他不得不移居英国。自1948年以来，他就以一名精神病医生和精神分析治疗师的身份在伦敦著名的Tavistock人类关系学院工作，并同时担任英国精神分析学院的训练分析师。他在不同的精神分析领域发表作品，其中部分是和其第一任妻子爱丽斯巴林特合作的成果，而1939年爱丽斯
巴林特去世后，他也和后来的妻子伊妮德 巴林特合作。（3）
巴林特较喜爱客体关系理论，以及其英国同僚温尼科特及费尔贝恩的思想。
其他出版物：精神分析训练；将精神分析的思考嵌入其他医学专业设置（尤其是全科医学）及其它相关健康的专业领域；团体心理治疗；相对聚焦的心理治疗；移情与反移情；恶性退行和良性退行；狂喜与退行；及原始自恋和原始爱等。（6）
巴林特小组的历史
对于怎样让临床医生无需采用精神分析的设置，却能够获得对病人和医生之间关系的无意识互动的理解，巴林特对此十分感兴趣。1930年，他在布达佩斯与全科医生进行了第一次尝试。（3）第一个定期见面的小组成员是伦敦Tavistock诊所的社会工作者，他们想进一步学习顾客冲突的无意识动力，这些都是一些伴侣和家庭。从1950年起，巴林特与一组全科医生，一些“家庭医生”工作。他称这些小组是
“附带研究的研讨会”。
1957年，他发表了其经典著作《医生，病人及疾病》，这实际上附带研究研讨会产生的资料，目前德文已经第十次出版。
在德国，所谓巴林特小组的概念在精神分析取向治疗、心理动力治疗的训练中，以及全科医生、儿科医生及内科医生组成的“基本心身症护理”的训练中都是很重要的组成部分。（4）
巴林特小组的概念在许多其它的社会和健康行业的个案督导中也有重要作用，如心理学家、社会工作者、护士、理疗师、教师、牧师和法官等，并在混合不同专业的治疗性小组的团体督导中也发挥着重要作用。
对于健康行业工作者进行心理动力训练背景
来自于临床经验的一个重要的观点是，来咨询全科医生或专科医生的病人经常不是由于最初的躯体疾病感到痛苦，事实上他们用躯体的方式，并以躯体的语言提出了精神和社会的冲突，或是创伤。病人和医生一样都没有意识到这一机制。如果医生没有意识到这一点，这便形成对沟通和互动的干扰。通常情况下，医生观察他的病人只用自然的科学教育的视角，这会导致错误的或只是症状的诊断，而不是复杂的、对因果关系的诊断。病人也许会不满，因为他们仍感到痛苦，因此他们对治疗并不完全遵从。病人的这些感觉也影响到了医生，由于帮不上忙，医生也感到不满意。有时病人在治疗过程中会遭受医生的虐待，这经常是一种窘境带来的结果。医生通常都缺乏精神-社会的视角。
这是和一个和医学同样古老的问题：身体和精神的冲突。这存在于所有现代医学中，无论哪个国家，哪种健康系统的组织中，这是为什么？
主要因为在自然科学和疾病定位方面的支配性的教育。我们称这种看法为以疾病为中心的医学。医学就像机器的修复，如：心脏等于泵，脑子等于生理神经中枢和生物化学调节，背痛等于生命力学功能紊乱等等。
对立的看法是以病人为中心的医学，这就意味着要将病人视作是一个正在遭受疾病痛苦的人。病人为中心医学尝试从生物、心理及社会整体进行理解生病的个体。知识及对自然科学的掌握是重要的，但我们必须将其整合在心理及社会的胜任中。医生应该用这两种视角去看病人。
在欧洲和美国的医疗看护中，我们发现了一个很关键的讨论。1996年，著名的美国心脏病专家伯纳德劳恩批评道：医学界“失去了治疗的艺术性”，医生在评估上做的工作很简短，他们大多数都没有做到倾听病人。他提醒我们注意汉密尔顿（1975）的研究，医生主要是通过倾听并和病人交谈做出正确的诊断（大约占75%），身体检查（5%），生物测试（5%），及特殊的检验（15%）。（5）
一些其他研究发现，基本上病人开始诉说他的痛苦大致20秒后便会被医生打断。从业者和专家没有花足够的时间去讨论和倾听他们的病人。通常他们固着在躯体方面的思考，并容易有一种要去行动的强大压力。（7）
巴林特小组的目标
巴林特将医生和药相比较。药物具有一些想要的效用及一些副作用；剂量、应用和用药的时机决定了效果。这类似于医生的语言干预，他应该能够带着同理心使用。他的角色是要能够“调频”到病人的频率。医生其人格具有治疗的功能。（2）
巴林特说：“这样一个课程的目标是要能够帮助从业者获得一种新的技巧。这意味着一个相当大却有限的对医生人格的改变。医生必须发现自己内在的倾听的能力，去倾听那些病人几乎无法说出的东西，结果是，他会开始在自己内心中听到相同的语言。”（1）
这种新的能力的获得是有限的，因为医生并没有取得精神分析训练和自我体验。但由于巴林特小组中，我们会对医生与病人互动的无意识动力进行反思，这会让医生对病人承受痛苦的心理及社会维度有所感受。这对于那些具有心因性疾病的病人，以及那些比较困难与苛求的病人可能是很重要的。
巴林特小组的精神分析概念
巴林特小组的概念基于对疾病的精神分析及心理动力的理解。心理动力是指从其个人史，及童年、青少年期发展中的冲突，会被类似的冲突从潜意识中重新激活的角度来理解病人的疾病，其症状是妥协。病人会处于退行的状态，并对重要的个人或医生发生移情。移情的现象是一种不恰当的反应。医生应该能够理解这种移情的出现。他会使用这些问题来理解移情：“病人怎样对待我及他人？病人给予我及他人的关系是怎样的？”第二个要点是反移情。这是指医生对病人移情的某种特定反应。反移情可以使用这些问题来理解：“病人在我内在激起了什么样的情绪、认知及躯体的反应？”这意味着医生对病人的同情或厌恶，特别地感兴趣或冷漠，生气，热切期望，无助，顺从等感受。
反移情和对医生的移情不一样，这是医生内在的反应，而不是其个人的移情。反移情可比作物理上传声板的共鸣现象。对反移情的工作是巴林特小组的中心要点。
巴林特小组如何工作
巴林特研讨会是对一个个案报告的精神分析式的讨论，小组通常有8到10个人，由一位资深的分析师或心理动力取向的心理治疗师领导。这并不是自我体验，领导者并不是小组的治疗师，也并非督导或老师。如果领导者是一个精神分析师或团体分析师，这会有些好处。因为精神分析师对移情无意识过程，反移情，退行及阻抗有更深的理解与经验。团体分析师对小组中动力学现象有更多的经验，有时候这蛮难处理。领导者负责小组的设置。
工作的前提是接受精神分析的基本规则：自由联想。这意味着，所有成员能够真实且真诚地思考和感受，并能够不带任何审查制度将这些在小组中沟通。成员学习有耐心地倾听同僚的个案，并学习倾听他自己的自由联想。
巴林特的概念通过小组的过程发挥作用。这是一个在小组中学习的过程。小组有一种回音板、镜子，或是反射器的功能，汇报的医生能够从中得到更多关于医患关系的动力学的信息，特别是其中被防御掉的部分和反移情。小组能够对汇报的材料保持距离，并能在汇报中理解语言及非语言的医生和其病人之间的互动。
巴林特小组一次会面是90分钟。作为巴林特小组的领导者，我比较喜欢这些技术：一个小组参与者自发地汇报一个问题。他可以花他愿意的世界来汇报，小组成员只是倾听，这时候不进行提问或讨论。当汇报者结束以后，小组成员讨论材料及他们的想法，汇报者只是倾听。小组成员明确表达问题，但汇报者在第二部分结束之前不允许回答问题。在第三个部分，所有小组成员一起讨论，并试图找出对这一心理动力学问题的答案。
汇报者应在下一次会面时给予对这次讨论效果的反馈。
实例
下面是一次和护士工作的实例，来说明一下小组的功能：
1.
介绍：安娜，一个有经验的护士想讨论关于她关于重症特殊护理的工作，她感觉很不满，而且情绪很糟。在同一个病房，她得看护一个患心率不齐的女性，疑似心绞痛，以及一个年老男性，患有心机能不全。这位女性的状况比较稳定，“她并不需要重症监护，将两位病人分开应该会更好。”那位男性的状况则比较严重。安娜讲道：她非常关注那位男性，而这位女性病人对她的护理则从来都不满意，一直在抱怨不同的症状（“全身都痛”）。她试着忽略这位总是呻吟的病人。“在夜班结束的时候，我和这位女人说再见的时候，讲了一些不太友好的话，像是：不要这么小题大做……接下来的一天我感觉很内疚，对自己很生气，因为我一向不会这么对病人。”
2.
小组的反应：大多数成员都在询问病人的情况（年龄，外表），指标，和医疗结果。“当然了，这个女性病人是需要想想办法，”另外一个护士评论道。紧接着，小组开始讨论加护病房的一些技术性问题，以及处理不同病人的自己的经验，等等。安娜对这些轻松、愉快的同事看起来越来越生气。我这时干预了一下：我们并不想要对病人和同事有很多期待。小组同意地说：“是的，在这个案子里也是这样的”，但是继续交流他们的经验。过了几分钟，我提到这种放松的氛围好像是一种阻抗，提醒大家使用自由联想的方法。一位护士说道：“当我在听的时候，我有个想法，那个老人在那天夜里死去了。”小组一些其他成员也说了同样的幻想。
3. 整个小组的总结和讨论
安娜说：“我非常生气，因为你们没有处理我的问题！我想，我在这里和我和病人在一起的情况是一样的。”过了几分钟，她说道：“哦，我忘了说，那个女性病人告诉我，在家里她得照顾患有严重癌症的丈夫。”通过这一信息，小组可以理解这个苛刻的女性病人对另外一个病人有某种移情，从而产生了退行的状态，并用躯体化的方式表达其焦虑和压力。安娜补充说，当病人提到她生病的丈夫时，她没做任何反应。讨论的中心于是转到：为什么安娜忽略这个评论，并忽视自己将两位病人分开的想法。安娜厌烦进入这一主题和病人的苛刻的方式有关，而从她自己的家庭中她很熟悉这些，在她的家中，只有“真正的疾病”才会被接受。
结语
使用巴林特的概念，让无法接受自我体验和精神分析训练的健康从业者产生精神分析的理解是可能的。移情、反移情现象在任何一种关系中都会发生，但大多数还是发生在病人和医生的医患关系中。巴林特概念提供了一种精神分析训练，从而能将自己的移情从病人的移情中抽取出来，而这是对反移情理解的前提。定期参与（比如在两年间一个月一次或两次）让医生能够对其病人产生更宽广更深刻的理解，他将用两种视角看待病人。他可以使用小组会面，其实是比较短的时间，对病人进行躯体、心理和社会的整体视角的理解与治疗。最重要的是用一种专业的方式去倾听病人。
巴林特的概念一方面可以提升医学治疗的质量，另一方面、能够改善医生的工作满意度。在德国的健康系统中，从巴林特小组获得资格认证的家庭医生和专家，因其从业更有效率，他们可以从保险系统获得更多地钱，从而可以更轻松地倾听并与病人谈话。
关键词：
巴林特小组，医患关系，沟通技巧，治疗性倾听，移情与反移情
参考文献：
1. Balint M: Training general practitioners in psychotherapy. BMJ. 1954;
1:115-120
2. Balint M: The doctor, his patient and the illness. London: Pitman Medical
Publ. 1957
3. http://www.balintgesellschaft.de
4. Elzer, M.: 50 Jahre Balint-Gruppe. Deutsches Ärzteblatt. 2004; 101:A
1722-1723
5. Lown, B: The Lost Art of Healing. New York: Houghton Miffin Company 1996
6. Nedelmann C, Ferstl H (Hrsg): Die Methode der Balint-Gruppe. Stuttgart: Klett-Cotta
1989
7. Rabinowitz, I., Luzzatti, R., Tamir, A., Reis, S.: Length of patient’s
monologue, rate of completion, and relation to other components of clinical
encounter: observational intervention study in primary care. BMJ 2004; 328:
501-2
