将心理治疗根植于精神科临床工作中
肖泽萍
应邀为杂志写一篇内容是心理治疗在精神科临床工作的作用的稿件，落笔却发现不知从何谈起，看看文献，不少通道已有很多论述［1-3］。想放弃时，正好受邀到美国参加第46届国际精神分析大会（每两年一届），看到这个已过百年的古老却严格的学术组织仍然活跃在世界精神心理学界的最前沿，而中国精神科临床心理治疗的水平和质量仍处于低位，有些地方甚至空缺，思想再次活跃起来。在回沪的飞机上，依着脑中出现频度最高的话题，表达几层意思。
1 内部与外部世界哪个更大、更重要
法国作家雨果名句“比陆地宽广的是海洋，比海洋宽广的是天空，比天空宽广的是人的心灵世界……”，总是让我们在仰望天空时，驰骋思想。假使能跳出三界外，俯视人类自以为是“轰轰烈烈”的活动时，看到的就像儿童在园子里看蚂蚁搬家一般，决不会想到轰轰烈烈的词汇。心理的幸福并非完全依赖于拥有的物质世界是否丰厚。在对外部世界进行探索的同时，人类对内心世界的探究也从未停止过，近代心理学和心理治疗学就是最活跃的部分。
在全世界医学同道都在说“19世纪是认识传染病的世纪，20世纪是认识慢性病的世纪，21世纪是认识精神病的世纪”时，我们准备好了吗？
当今医学模式是“生物-心理-社会”共同作用的模式。尽管有这样的共识，在精神医学界却漠视了“心理-社会”因素是如何影响疾病的发展转归，针对这部分因素进行干预的研究，其深度和广度远不及我们对生理因素的关注。
精神药理学的迅猛发展，让大多数精神科主治医生对症状的控制轻车熟路。只是对于药物治疗几乎无效的人格障碍、严重神经性厌食症、强迫症、边缘障碍、躯体化障碍、分离性障碍等等，需要结合中长程心理治疗才能提高疗效，但目前多数临床医生对此尚不擅长。专业治疗师严重不足，使这部分工作的开展受到一定影响。
同样，快速发展的社会，抑郁、焦虑、失眠等等如瘟疫瘴气般包围整个社会时，人们想到了心理咨询、心理治疗非常重要，知识这些并未发生在大多数精神科专科医院中。
作为精神世界故障的修理者和修理场所，精神科医生和精神病专科医院，面对与外部世界至少同样大的内在心理世界，我们准备好做得更多些吗？
2 现代精神医学发展与心理治疗发展密切相关
生物精神病学的发展与上世纪50年代以氯丙嗪为代表的抗精神病药物的出现密切相关，使包括精神分裂症、双相情感障碍等重性精神障碍的治疗效果得到大大改善，也带来了精神病理学生物机制研究的快速发展。
在这之前，19世纪末弗洛伊德（S Freud）的精神分析学发展了精神障碍的病历心理学机制，精神分析治疗曾经是那个时代精神卫生机构的主要治疗方法，也使人们对癔症、强迫症、焦虑症的理解加深，提高了治疗效果。
这之后的心理生物学派沃尔特·坎农（WB Cannon）、行为学派约翰·华生（JB Watson）、人本主义学派马斯洛（AH Maslow）和卡尔·罗杰斯（CR Rogers）及认知学派的亚伦·贝克（AT Beck）分别提出了行为治疗、咨客中心治疗机认知治疗，不仅提高了对抑郁症、焦虑症、进食障碍等的治疗效果，也使精神神经心理学和神经心理诊断学得到长足发展［4］。
然而，令人遗憾的是在20世纪中期，我国人文科学受到极大抑制，心理治疗学同心理学一起被认为是唯心主义而被批判和否定。临床心理学和心理治疗没有成为医学生必修课程，也就造成了我国几代医学工作者在这方面的知识出现断层。
最近二十年来，临床心理学、心理治疗在中国大力发展，多数医学院校已设立临床心理学必修课程。遗憾的是，心理治疗尚未成为独立的职业系列，培训和临床治疗规范存在严重的良莠不齐现象。
3 心理治疗以及心理治疗性检查的特点［5］
所谓心理治疗，是在治疗师与来访者建立良好关系的基础上，由经过专业训练的治疗师运用心理治疗的有关理论和技术，对来访者进行帮助的过程；目的是激发和调动来访者改善的动机和潜能，以消除或缓解来访者的心理问题与障碍，促进其人格的成熟和发展。
请注意，只有经过专业培训才可以成为心理治疗师，目前普通精神科医生如果没有经过系统培训也不能保证治疗的质量。
心理治疗是治疗师和患者平等互动的结果，治疗并没有凭空给予患者什么，只是调动和激发了患者本身的潜能，当然这要在患者有强烈治疗动机的前提下，才会有坚定的工作联盟。
在实际操作中，心理治疗访谈检查与普通医学检查有所不同，至少表现在以下五方面。①检查目标：心理检查在于明确对方是何种人，在下文提到的心理动力学诊断至少有五方面的描述，而普通临床检查重点在于明确是何种症状，只得出表面症状群为导向的描述性诊断；②诊断与治疗关系:心理治疗中诊断与治疗不是一次完成而是层层推进，一层表象的症状有一个方向的诊断，相应一段治疗后，一组症状得以缓解（如患者出现移情神经症时），对患者心理结构理解加深后诊断又进一步，治疗方向和内容随之调整和加深，又有新的深层心理结构内容呈现，再丰富诊断，再指向新的治疗方向，如莲花呈现般层层递进，由远及近，由浅而深，最后诊断呈现的是一个丰满清晰的人的心理结构，目前欧洲心理动力学治疗应用的《操作化心理动力性诊断和治疗手册》反映了这一过程［6］，而普通临床检查是诊断后立即治疗，是平面而非立体地反映问题；③医患关系：心理治疗性检查强调医患双方共同主动参与的治疗联盟，治疗的进程和效果很大程度上取决于患者的参与程度，而普通临床检查患者是被动服从，有可能产生患者治疗依从性差、治疗关系肤浅等问题；④采集资料的方式：心理治疗性检查注重收集与患者有关的所有信息，包括言语信息和非言语信息，普通临床检查则更多是症状指向性的；⑤医生对自己感觉的反馈：心理治疗性检查非常注重对检查者自我感觉的反馈，如为何对患者产生同情、气愤、嫉妒、有趣、悲伤等的感觉，即治疗师的反移情是治疗的重要技术和载体，而普通医学检查对此不关注，亦不注重发展治疗关系。
通过以上的比较，不难看出目前精神科三级查房中，很多医生还是停留在一般医学检查水平，会出现不同医生对同一患者做出不同诊断的现象。临床诊疗中的病例大讨论，只看到患者的症状表现，加之设置上常常是一位患者同时面对多位医生的询问，这样公开地方式，体现了医生作为专家的权威、强势，但可能会平面化而难以立体地、发展的地看待患者的病情变化，容易造成诊断结果众说纷纭、莫衷一是。笔者多年来参加中德精神分析治疗高级培训［7］，学员较为全面地对病例进行心理评估（详见表1），较少出现诊断意见不统一的情况。因此，笔者认为，目前精神科检查的评估方法有待进一步改进。
4 心理动力学诊断
上文提到，心理学诊断希望得到的是对人的较全面和立体的评估，否则流于表面，无法深入了解患者症状的心理机制，诊断易陷入混沌或混乱。
Glen O Gabbard［5］在其著作“心理动力性精神病学的临床实践”一书中对于心理动力学诊断评估作了全面描述，见表1。
在我们平时的临床实践中，对表1心理动力学部分的重视不足，因而对患者的理解和治疗容易作简单化处理。例如，一位抑郁症患者反复住院，药物治疗对其症状控制有效，住院令患者暂时离开充满应激的环境。但是，医生一直没有注意或忽略了导致患者情绪波动的夫妻矛盾问题，而后者与患者的人格特点和行为方式（心理预防机制）有关。患者每年住院一次，因反复发作，患者对预后悲观，第三年再次住院时有严重消极观念。住院期间，医生未针对性地进行心理治疗，没有对引起其每次症状变化的应激源进行干预，患者出院后症状很快复发，远期疗效受到严重影响。
对患者心理动力学的评估和理解是由精神科医生、心理治疗师、护士、社会工作者等组成的治疗团队共同进行并达成共识的，这个团队每个成员的工作组成了住院病房的整体设置，每一部分工作必有内在联系，达到整体治疗效果。毋庸置疑，精神科医生是这个团队的核心。当然，患者的心理治疗不必全部由精神科医生实施，但作为治疗团队核心的精神科医生，如果能够对患者和治疗环境的每个部分治疗的作用和内在关系有很好的心理动力学理解，那么将有助于提高病房整体治疗效率。否则，所有工作彼此疏离，整体设置效果发挥的效率低下。目前，国内上海交通大学医学院附属精神卫生中心（即上海市精神卫生中心）心身科病房、北京安定医院心理科、武汉心理医院等机构均进行了深入的实践，积累了一定的经验。
表1 心理动力学评估与诊断
病史资料
注意目前疾病与轴V的应激源的关联性
重视过去的病史怎样在目前重复出现
成长发育史
家族史
文化和宗教的影响
目前精神状态的检查
定向与感知
认知
情感
行为
投射心理学测定（如果可及的话）
躯体和神经系统检查
心理动力学诊断
描述诊断DSM-IV
轴I-V之间内在关系如何
自我（ego）的特征
强＼弱；心理防御机制和冲突；与超我的关系；
客体关系的性质
家庭关系；移情-反移情的方式；内在客体关系的推测；
自身（Self）的性质
自身的信心和自身的内在紧密性（self-cohesiveness）
自身稳定性
自身边界
心身（Mind/body）的关系
对以上所有资料内在关系的分析
5 心理治疗的核心要素
5.1心理治疗师的培训
显而易见，心理治疗师的培训专业性很强，否则从业者难于理解和驾驭整个治疗过程，特别是长程/深层心理治疗。例如，在德国有《心理治疗师法》，对从事心理治疗的人员有明确的要求。要成为任何一个流派心理治疗师的人员，其大学学历背景往往限于医学或心理学；儿童和青少年心理治疗师，教育学背景者也可申请参加培训（目前德国有医学背景的心理治疗师近4500人，占所有心理治疗师的25%）［8］。
一般心理治疗师的培训分为四个部分：①理论部分，培训时间至少需600小时；②实习部分，为1800小时，包括在精神病院工作1200小时，在有资质的心理治疗机构或心身科病房工作600小时；③在监督指导下的实践，至少750小时，包括600小时的个别治疗和接受150小时的督导，即给患者每做4次治疗，接受一次病例督导；④自我体验部分：至少120小时。通常接受培训的心理学者需完成为期三年的全日制研究生阶段的培训，共4200小时的理论学习、实习及在精神病院的实践后，成为有资质的心理治疗师。而精神分析治疗的要求更高，其自我体验时间为600～800小时，并需提供两例治疗时间在300小时以上的病例报告供专家评议（长程病例说明了病例足够复杂以反映治疗难度，再则反映该候选治疗师已经较熟练治疗技术持续治疗，否则患者早已脱落）。候选治疗师毕业时参加德国联邦考试，包括笔试（理论部分）和由专家小组进行的面试，通过后方可获得心理治疗师执照，申请心理治疗师开业，获得许可后可以此为职业。
之所以有这样严格而长程的培训，是因为我们要面对浩瀚无垠、纷繁复杂的内心世界，要面对生命本身，这是一项艰深而细致的工作，就如同培养任何一名专科医生都需要至少五年以上的时间，培训外科医生历时更久，均无法一蹴而就。
5.2心理治疗适应症
对每一位来访者/患者，我们都需要有全面的心理学理解，做出诊断并确定恰当的治疗方案。事实上并不是对每位来访者/患者都适合进行某种心理治疗。
适合做心理治疗的来访者/患者的选择标准，至少应包括：患者多为神经症性障碍（不排除特殊训练的治疗师对边缘性障碍和精神病性障碍恢复期的治疗），有心理学头脑，能够体察自己的感情，能够运用理解而使症状缓解，有环境支持（如医保保证等），认为是良好的医患配对等［9］。当然，可以根据患者的领悟能力、家庭功能等再细分患者，确定首选何种心理治疗方法。图1是本中心心理咨询部和心身科诊疗团队总结多年临床经验，以焦虑障碍患者为例，推荐的标准治疗途径，供同道们参考。
焦虑障碍患者
领悟力评估
有领悟力
无领悟力
症状轻度
评估家庭功能
家庭功能良好，予个别治疗
症状中重度
药物治疗，症状缓解
家庭功能差，予家庭治疗
焦虑障碍患者
领悟力评估
有领悟力
无领悟力
症状轻度
评估家庭功能
家庭功能良好，予个别治疗
症状中重度
药物治疗，症状缓解
家庭功能差，予家庭治疗
焦虑障碍患者
领悟力评估
有领悟力
无领悟力
症状轻度
评估家庭功能
家庭功能良好，予个别治疗
症状中重度
药物治疗，症状缓解
家庭功能差，予家庭治疗
图1 焦虑障碍治疗标准流程图
5.3心理治疗的设置（setting）
如同外科治疗需要在具备消毒隔离条件的手术室进行一样，否则如屠夫操刀不如不做；心理治疗如果没有相应的心理治疗设施的客观保障和约束，不如不做，这次汶川大地震后，不当的心理救援，一度被灾区人民调侃为“防火防盗防心理”。
心理治疗的设置包括心理治疗室的建立、心理治疗的预约和频率确定、心理治疗协议的形成、心理治疗费用的执行方式等。已有文献和教科书对心理治疗的设置有详细说明［10］ ，本文对此不再赘述。
5.4心理治疗的基本理论和技术
心理治疗不仅仅是一般谈话，它具有严密的理论基础和技术内容，以精神分析治疗或心理动力学治疗为例，其基本理论包括了潜意识理论、人格结构理论内驱力学说、客体关系理论、心理发展理论、关于焦虑的理论、心理防御机制理论等，相关的治疗技术包括精神分析/心理动力学治疗的设置、治疗联盟、移情与反移情、阻抗、见诸行动、梦和梦的分析、节制和中立、自由联想、解释与重建、修通、心理防御机制等，只有对基本理论和技术灵活掌握和应用，才能保证疗效。
当前精神科临床工作中还缺乏足够的治疗师和能够进行心理治疗的精神科医生［11］，这是一项在大学就应该建立基础课程、毕业后接受系统专科培训的系统工作。相信随着中国精神卫生法规出台，建立国家认可的心理治疗体系也为期不远，指日可待。
限于篇幅，本文仅仅就几个问题，做些说明和讨论。心理治疗对精神科临床工作的重要性显而易见。目前，心理治疗在精神科临床开展得还不够广泛，相信更多的同道会关注这一问题，一起呼吁当前精神病学界更加重视心理治疗的相关工作，使其真正根植于精神科临床实践。而且，心理治疗中国化发展还有较长的路要走［12］。
值得强调的是，面对人类广博的心理世界，心理治疗无疑是一种有灵性的工作，需要以科学的精神艺术般的进行操作。本文仅为抛砖引玉，对于心理治疗的理论和技术的详细研究讨论，相信会有大量的文章发表。
（致谢：感谢徐韬园教授对本文拨冗指导。）
参 考 文 献
1 曾奇峰.心理治疗在精神科领域的应用及相关问题.中国现代临床医学,2005,8:65-67.
2 缪绍疆,张红,童俊.精神科开放式病房中的心理治疗.中国心理卫生杂志,2009,4:238-241.
3 唐登华,季益富,薛伟,等.心理治疗在精神科的应用.中国心理卫生杂志,2003,5:355-358.
4 张春兴.现代心理学.第2版.上海:上海人民出版社,2005:492-514.
5 Glen O Gabbard. Psychodynamic psychiatry in clinical practice.4th edition. Washington,DC: American Psychiatric Press,Inc.,2005:70-72,87.
6 肖泽萍，蒋文辉，仇剑□，等主译.操作化心理动力学诊断和治疗手册,第2版.北京:人民卫生出版社,2009:16-22.
7 肖泽萍.不寻常的学习班——“中德高级心理治疗师连续培训班”.上海精神医学,1998,10(1):62-63.
8 Dietmar Schulte. A new law psychological psychotherapists in Germany. European Psychologist , 1992(2):106-108.
9 全国卫生专业技术资格考试专家委员会编写.2003年卫生专业技术资格考试-精神病学专业,心理治疗学专业.北京:知识出版社,2003:351.
10 李晓驷.心理治疗设置的作用及其意义.上海精神医学,2003,(1):60-61.
11 肖泽萍,施琪嘉,童俊,等.谁适合作心理治疗师——对心理咨询与心理治疗专业人员资格的讨论.中国心理卫生杂志,2001,2:141-144
12 Xiao Zeping.Application of psychoanalytically oriented therapy for the Chinese:cultural considerations.World cultural Psychiatry Research Review,2008,1:20-23.
