唐子俊医师
高雄医学大学附设中和纪念医院精神科主治医师
东港安泰医院精神科主任
心理动力的基本原则
·所谓动力,就是和稳定不变作对比。在法文当中,用来连结到"功能性"vs."器质性"。H ghli gs Jack主要借用"生理的"来对比于"解剖的"。当代的用法,则是将"心理动力"等同于"精神分析"。
所以动力是来自于几股力量的互动和冲击,包括了:期望wish+对于期望的防卫;内在精神不同的部分,有不同的方向和前后顺序;冲动vs.觉察到内化外界现实的要求是一种缺陷论:发展过程中的缺陷,造成对于人和自我不同的表征,于是造成了人际互动的困境。但是这些部分是存在于个人的潜意识,也就是扭曲的内在的客体关系。
当代的精神分析必须要建立在整合心理动力心理治疗、神经科学、精神医学的新发现。
动力精神医学的四个大原则
主观经验的特殊价值
不同于描述性精神医学,这种治疗者对于个案常见的行为和现象加以描述,主要有助于分类。对于个案主观的经验比较不重视。强调个案之间到底有什么类似之处。
动力精神医学人希望找到每一个人的不同之处,重视每一个人内在世界的价值观(幻想、梦、害怕、冲动、自我形象、对他人的知觉、对于症状的心理反应)
潜意识
动力精神医学特别希望注意黑暗面、墙壁上的小洞。如果一些小洞会冒水,表示底层有压力
佛洛伊德认为潜意识分成两个部分:前面的意识、潜意识。
潜意识的证据来自于梦境和语误parapraxes。
儿童时期的期望是梦境的主要驱动力,所以藉由梦境的分析才知道真正的期待是什么。
语误是来自于潜意识的期待和感受。藉由这些了令人难堪的语误将潜抑的欲望表现出来,同时也会出现在每天的思考历程和神经质症状。
个案对治疗者的非语言行为:个案和父母亲相处的方式内化之后,会存在"历程的记忆"当中,这个部分和意识、语言、故事的记忆是区隔开来的,是非意识的。所以可能不自觉的对治疗者表示叛逆,却不知道为什么。
现代的动力精神医学将记忆分成
外显的记忆:包括了ge eric(事实和意念)、episodic(类似自传的事件群)
内隐的记忆:历程的(技术,如何去建立关系也就是客体关系)、相关的associate(将感觉、意念、人、事件、事实、文字连结起来)
例如:被老板骂感觉很焦虑,但是却没有办法回忆起童年被指责的经验。事件本身的记忆episode,是一种declarative;但是抽取这个记忆的过程,却是属于历程的proced ral、内隐的大大的海马受伤,意识上不容易将两件事情关联起来。但是情绪的反应却显示出两件事情已经在潜意识被联结了。
精神决定论
"我们在意识层面是困惑的co f sed,在潜意识层面是控制的co trolled"。虽然每天过自由的生活,但是事实上受到了远超乎我们想象的许多限制。事实上我们只是生活在过去潜意识写下的脚本之下。
心理动力藉由对这些症状的了解,来探索究竟受到潜意识的驱力、防卫、客体关系、自我障碍那些程度的脚本影响。
佛洛伊德也认为,行为和症状的表现,不只受到单一因素的影响当代心理决定论有两大修正:不是所有行为都受到潜意识影响;人类不是潜意识的被动受害者过去是一个序曲。
婴儿和童年的经验,是成年人格的主要决定因素
婴儿和童年观察事情的角度,是相当片断而且主观的。所以童年经验的顺利与否,其实是父母亲的特质和婴儿特质的适配性所展现。婴儿的气质大大地影响到主要照顾者对待他们的方式,心性发展阶段遇到障碍,容易形成固着,而影响成年的人的表现。
转移
个案和治疗师相处的时候,会重新扮演过去和重要他人的相处(是经由扮演而不是经由回忆起来) 只要相处的人对个案来说是重要的,最有可能挑起旧有的转移关系,未必是只有发生在治疗室当中,治疗者真实的个性,也会挑起个案合乎现实的转移关系。
精神分析师提出了两个转移的向度:重复出现的向度(个案预期、并且担心治疗师会出现和父母一样的行为)、自体客体向度(个案期待治疗师能够提供童年所缺乏的矫正性经验)
反转移
治疗师对于个案的反应,也可能挑起过去人际关系重演的感受。佛洛伊德的概念纯粹认为,是治疗师本身的经验对个案采取的一种转移而已。Wi icott由于接触精神病患及严重人格异常,他提出了客观的恨意objective hate,不是来自于治疗者的潜意识,而是对于个案令人愤怒的行为所引发的反应,也就是其它的治疗师也都会有类似的反应。
反转移可以当作是诊断个案的重要工具,而不是出现反转移治疗师就要接受分析。
现在认为反转移主要有主观(和治疗师的过去有关)的和客观(和个案当下的行为有关)的两种
阻抗
佛洛伊德认为"治疗的进行过程,每一个步骤都带着阻抗。这是由两股力量,一股是想要复原以及一股是对立的力量所组成"。
表现方式:迟到、不愿意吃药、忘记治疗者的建议和解析、会谈当中沉默、只有谈论不重要的事情、忘记付钱。
阻抗可以是意识的、前面意识和潜意识
阻抗的目的是为了忘记不愉快的感受,包括了:愤怒、责任感、恨意、爱意、嫉妒、羞耻、哀伤、焦虑甚至是混合的情绪。
内在的冲动越强,阻抗和防卫机转越强。阻抗和防卫机转是用来保护个案自己的。所以治疗师最重要的任务,就是了解个案采取这种阻抗到底想要保护些什么。
佛洛伊德认为,阻抗代表着两种现象:个案的自由联想中止了;个案将过去重要的客体关系带到和治疗者的当下。所以治疗者的目的,就是协助这些人了解过去的客体关系如何影响当下的人际关系。
自我心理学ego psychology
历史
佛洛伊德早期精神分析的研究,受到拓普图形模式topographical model影响很大。佛洛伊德认为只要将潜抑藉由心理治疗去除,就可以把过去的压抑的记忆回忆起来。经由谈论起回忆的内容伴随着强烈的情绪,症状就可以解除。
然而佛洛伊德遭遇了许多阻力。许多回忆即使藉由防卫机转的解除,也仍然没有办法回想起来。于是他将ego也分作意识和潜意识两个部分。
弗洛伊德(1923/1961)开始提出了自我、原我及超我的结构。他认为ego和原始的本能是不一样的结构,而意识层面的ego是用来作决定以及整合来自于主观知觉的种种资料。而潜意识的自我则包含了防卫机转,需要用来对抗原我储存的重要本能,就是性和攻击。
原我纯粹是潜意识的,只有对于释放张力有兴趣。受到潜意识的自我以及超我的控制(超我大部分是潜意识的,只有一部份是意识)
超我包括了两个部分:一个是道德的良心moral co scie ce,一个是自我的理想ego ideal
道德的良心来自于内化父母亲和社会规范,告诉你哪些东西不应该做,是一个proscribe。后者则是prescribe,告诉你应该做什么和应该成为什么。超我对于原我的意图特别的敏感,所以大部分是隐藏在潜意识当中,比自我进入潜意识的部分更多。超我、自我和原我对于如何处理性和攻击的冲动产生冲突,就会引发焦虑。
讯号的焦虑signal anxiety就会让自我挑起防卫机转,神经质症状的形成就是藉由这种方式来加以了解 冲突引发焦虑,焦虑引发防卫机转,最后让原我和自我中间达成妥协。所谓症状就是让原我和防卫机转当中达成部分妥协的表现方式。
这种妥协的是一种正常的心智活动,只有到病态的程度才会产生症状。所以妥协的过程其实是精神内在冲突想要适应环境的一种解决方式而已。
防卫机转
安娜佛洛伊德让动力治疗不是只有在找出原我在潜意识的欲望而已,他将焦点移到自我的防卫机转,以及这些机转在治疗当中的阻抗。他并且让动力精神医学对于神经质症状的注意力,转移到人格的病理特质,由于采取了许多原始的防卫机转,让这些人形成人格疾患。所有的防卫机转都是来自于自我想要对抗原我的本能。
Vailla t(1977)将防卫机转分成几个层级
原始的、不成熟的防卫机转:分裂、投射认同、内射、否认。一般人也都可能采取这些防卫机转
成熟的防卫机转:压抑、利他、升华、幽默
自我的调节功能
Hei z Hartma 对于当代自我心理学有最大的贡献
他将焦点放在自我的非防卫的层面(o -defe sive aspect)
他将自我移开纯粹是用来掌握原我的观点,导向了"自我的没有冲突面conflict-free sphere of ego"。认为如果给予一个平均可以预期的环境(average expectable e viro me t),自我的自主功能就可以发展,不会受到冲突的影响。包括了思考、学习、知觉、运动的控制、语言
他认为性和攻击的冲动会逐渐和本能的原我的力量分开,而脱离成为次发性的自主和适应的行为。
后来发展成为自我功能、自我强度、自我弱点weakness
自我的功能(by Hartman)则包括了:现实感、冲动控制、思考历程、判断力、整合功能、效能、初级和次级的自主。
客体关系
历史
自我心理学将性和攻击当作是最主要的驱力,而客体关系是次要的。古典的精神分析将客体当作是"一个人perso "。并且认为婴儿是这样的议题就是驱力在一定的压力之下,如何将这些张力宣泄。
客体关系认为驱力出现在婴儿和母亲的两人关系当中。而费尔本(Fairbairn )却认为驱力主要是寻求个体而不是解除婴儿的张力。
婴儿所内化的,不单是母亲和客体,而是整套的人际关系。在母亲关爱的环境当中,形成了原始的自我经验(受到关心的婴儿)、正像的客体经验(专注的、关心的母亲)、正向的情绪经验(愉快、饱足)。 如果婴儿的饥饿母亲没有给予即刻的响应,就出现了负向的自我经验(挫折、苛求的婴儿)、不关心而且令人挫折的客体(找不到的母亲)、负向的情绪经验(愤怒甚至是害怕)。这两组经验内化成为两套对立的客体关系,形成了自我表征、客体的表征、以及两者所伴随的情绪(Ogden ,1983)。
婴儿刚开始内化的母亲,是一种内射,刚开始只有包含和母亲相处时的生理反应,直到16个月,婴儿和母亲的界限产生,才能够逐渐将母亲当作是一个长久的精神表征,而这时候也逐渐产生长久的自我表征。刚开始只有身体的表征,最后逐渐加入感觉、属于婴儿专有的经验。
Schafer(1968)提出,好的客体表征刚开始只是来自于饥饿的婴儿,对母亲的类似幻觉式的期望(hall ci atory wish),最后逐渐成为一个婴儿的内在的认知直觉功能。
而如何吸收母亲坏的部分比较复杂。原始的动机包括了幻想想要将客体包含成为自己的一部分而加以控制;
另外一个动机是,经由持续的经历来自于客体的创伤经验,想要达到掌握的感受。
第三个动机是,有坏的客体总比没有好。临床的经验显示,内化一个敌意的客体,其实是对于比较好的客体关系有所期待。被内化的客体和实际的客体没有一对一的关联性。有时候妈妈因为照顾其它兄弟姐妹而没有办法满足个案的需求,婴儿就会内射妈妈一个有敌意的照顾者
对于冲突的看法
自我心理学认为是来自于原我和自我的冲击。潜意识的冲突挑起了防卫机转
客体关系认为这两组内在的客体单位相互对立
客体关系内化的过程,必须要将自我的功能分成潜意识的两套次组织snb-organization (ogden ,1983)
自体的次组织:是自我架构的一部份,这个人比较可以完全经验到自己的意念、对于自己的感受
客体的次组织:是自我架构的一部份,是自我对于客体认同的一部分,所赋予了意义所组成。这个部分对于客体的认同是这么的完整,所以几乎丧失了对自我的感受。这个架构几乎承袭了佛洛伊德超我的观点,就是认为客体的次组织来监控自我的次组织到底在做什么。Ogden也将内在的精神导向人际。也就是说转移关系可以当成两个部分。
一个是来自于自我的经验
一个是来自于自我的客体经验,将他外化投射在治疗者身上
客体关系的发展史
客体关系起源于英国,克莱恩是其中的开创者,受到Fre d的影响但是将焦点放在内在的客体,经由分析儿童的经验,他发展出以潜意识的幻想为主,并且提出了出生第一年的发展时间表。伊底帕斯情节大约出现在第一年的后半断奶的时间。
出生的前几个月婴儿主要的害怕和佛洛伊得死亡的本能类似,为了抵抗这些害怕自我发展出分裂。也就是将所有坏和攻击的感受(死亡的本能)投射在母亲身上。
婴儿活在担心母亲迫害的恐惧之中,因为他们害怕母亲会侵入他们而且破坏他们身上所有的好(来自于原欲),所以婴儿也将好分裂出来存在自己内部而保护他。这种担心成为婴儿的妄想-类分裂位置,主要来自于自我的分裂(类分裂)加上投射(妄想)。
婴儿将坏投射在理想的客体上,一方面可以和好分开,二方面可以重新内射而来掌握他们。好的客体也需要经由投射婴儿的体内才能够跟坏的客体分开。
这种投射和外射的循环会一直延续,直到婴儿了解好母亲和坏母亲其实是同一个人。当这两个部分整合成为一个客体时,婴儿发现自己虐待和破坏的幻想可能会毁掉自己的母亲,而是出现了对于整个客体的近乎忧郁的焦虑(depressive a xiety),也就是所谓忧郁的位置。这个时候的个案担心自己伤害别人而产生主要的忧郁感。需要经过修复的过程。克莱恩提到伊底帕斯情节就是解决近乎忧郁的焦虑以及罪恶感的修复过程。
克莱恩最大的贡献是提出这两种位置,但是和当代精神分析也重视外在世界的影响背道而驰,因为他太过强调幻想的死亡本能。真正的用途其实是在一生的成长过程当中,我们都在这两种辩证的位置交互变动,而不只局限在出生的第一年。
克莱恩认为趋力主要是寻求不同的客体达到不同的满足,而不纯粹是减轻焦虑。引起的英国精神分析学会的分裂,A团体则继续由克莱恩领导,B团体则由安娜佛洛伊德领导,而中立团体则发展成为今天的客体关系理论,这些人包括了Winnott、Balin、Fairbairn 、Heimann 、Gnrip。这个学派的焦点都放在伊底帕斯情节之前的发展,也就是内在的客体关系而不是趋力。但是不像克莱恩团体这群人仍然用精神分析的方法来处理比较严重疾病的个案
为了平衡克莱恩太过强调幻想对于婴儿早期的影响,Wiicott提出了够好的母亲,表示婴儿的发展过程中,仍然需要最少的环境支持。
Wiicott还提出了自我实现。他认为经由母亲的催化,真实的自我可以得到成长,也就是孩子能够在于母亲的互动中真实的表达自己。而Bollas加以补充,认为如果母亲没有办法达成这个角色,孩子就会成为虚假的自我来满足母亲的需求。
Balit:提出许多病人失去了Basic fa lt(基本失误),主要是来自于母亲没有办法正确响应婴儿需求造成
Fairbairn 算是最偏离趋力理论的,认为类精神分裂的病人所遭遇的困难不在于趋力,而在于这些个案的母亲没有办法让他们真正相信母亲是爱他们的,所以他认为本能不是寻求快乐而是寻求客体。
这些理论强调了是缺乏而不是如同精神分析的冲突,治疗师不是担任分析冲突的角色,而是担任需要让个案内化来补充内在精神缺陷的角色,这个部分也受到自我心理学的认可。Sto (1967)说到"在成人的分析当中,分析师担任了一个新的个体,而不是只有转移的客体,因为个案会认同分析师这个人以及他的态度"
自体self和自我ego
自我心理学不太强调自体的重要性,而强调自我与现实协调的功能。而客体关系强调自体和客体的关连,所以特别花许多澄清来了解自体的功能和重要性。
某些美国的理论家例如科恩伯格、莫勒、Jacobso ,想要尝试整合自我心理学和客体关系。
佛洛伊德提到Ich,Strachey在佛洛伊德的标准版文献当中认为就是ego,而且ego成为人格结构的一个特有的部分。
Hartma(1950)更将Ich分成ego和self。他认为ego是属于内在精神的结构,和原我与超我共存,而自体则是与客体互动的部分。有些学者认为他开创了客体关系的理论架构,也就是说自体会随着和环境中的重要客体互动而逐渐发展出来的、相对应的内在客体。
一旦自体和自我区分之后,再来就是自体具备了哪些功能。经由辩证之后,S thermad(1983)认为自体的基本功能就是主动的寻求和环境有关系以及想要和环境连结。
科恩伯格(1982)认为自体是存在于自我当中,而且是由许多的自我表征所组成的,他是一个终产物,但是却不是一个连续的、固定的实体。也就是说真正的自体包含了许多片段的自我,而且继续受到真实的关系和幻想而一直在变动。而Schafer(1989)认为经由许多的小故事和故事的发展线,我们才形成了一个比较前后连贯的自我。Mitchell(1991)观察到许多的病人需要经由学习如何容忍这么多面向的自体,才能够形成一个比较长久和一致的自体。
防卫机转
分裂
潜意识的、主动的将矛盾的感受、自我表征和客体表征加以分开,克莱恩认为这是出生前几个月想要在情绪上存活下来的防卫机转。婴儿将不好、不愉快的经验分开以便自己能够保存好的情绪、自我表征和客体关系,以免受不愉快经验的威胁。科恩伯格认为他也是自我功能减弱的一种防卫机转,必需要将好和坏的内射加以整合才能够将攻击的能量中性化,分裂让这种中性化无法达成,也剥夺了成长的部分能量。
科恩伯格认为分裂包括了几个特色: