淺談「憂鬱心理位置」(Depressive Position)
前國軍北投醫院精神科主治醫師 蔡孟岳
(一)專欄緣起
轉眼間來英國留學已經八個月了，就讀的一年碩士課程(精神分析理論研究)也已經接近尾聲，回想這幾個月來，囫圇吞棗地唸了好幾百篇精神分析相關的論文，一邊頭痛要如何準備期末考試，一邊也回想到底讀了這麼多的文章有什麼心得。自從佛洛伊德在1895年出版Studies On Hysteria以來，精神分析也已經有一百多年的歷史，從早期的發展多在維也納(佛洛伊德的出生地)、布達佩斯、柏林等歐陸都會，克萊恩(Melanie Klein)在就在Jones邀請下由1925年起在英國講學，並且最終由柏林搬到倫敦，因而深深的影響了英國當地的分析理論及思想。由於二次世界大戰德國納粹對猶太人的敵意(許多早期精神分析師為猶太人包括佛洛伊德、克萊恩等)，歐陸的猶太裔分析師也漸漸外移，英國漸漸成為許多外來精神分析師群聚之地，包括佛洛伊德本人也在1938年與女兒安娜搬到倫敦，有趣的是精神分析的開山鼻祖到了英國其部分理論與克萊恩相異，反而變成「外來思想」，佛洛伊德在倫敦去世之後，兩派的支持者以及其他所謂獨立學派的學者在二次大戰及之後的數年開始辯論其理論的差異。這使得在英國的精神分析發展成為派別林立但是又和平共存，數十年來刺激了更多樣化的發展，成為精神分析理論(尤其是客體關係)發展的重鎮。在課堂上的討論中，同學已及老師們更是熱衷於常常討論以及比較佛洛依德派與克萊恩派(以及其他)理論以及其間差異。談到克萊恩對精神分析理論的貢獻，憂鬱心理位置(depressive position)無疑是後人最常引用的觀念之一，所以我將由此開始分享在倫敦唸書的心得。
另外，在林玉華教授等翻譯下，所有已出版的克萊恩的經典論文的中譯本都已經在臺灣出版，所以大家將可以透過直接閱讀來了解克萊恩的思想與理論，如果對於筆者所述有誤或是不同意之處也歡迎透過協會與我反應。讀精神分析理論最有趣的地方就是讀者常有自己的「誤讀」，但是在了解澄清誤會之中往往會有對理論本身或自我了解意外驚喜的發現。
最後，克萊恩的個人背景並非醫師或是博士教授，但是她成為分析師後對臨床觀察的敏銳，以及根據自己臨床經驗對於現有理論中不能解釋很好的地方進行原創的思考，因而成為可說是佛洛伊德之後最重要的思想家之一，提醒大家其實精神分析理論並不是只屬於精英才能了解，臨床工作的經驗觀察以及思考，以及投入相關閱讀，相較於所屬社會階層或職業團體來得更是重要。
梅蘭妮．克萊恩(Melanie Klein, 1882-1960)無疑是精神分析史上繼佛洛伊德後，對精神分析理論最具貢獻的領導人物之ㄧ，其主要貢獻在於對於兒童精神分析技巧與理論，對於幼兒的心理狀態的觀察及探討，試圖證實佛洛伊德對於人早期心理發展的推測，但是在過程中也發現若干與佛洛伊德的想法有些出入，例如伊底帕斯情結以及超我形成開始的時間的提前等，漸漸從討論驅力為主古典精神分析理論分離，並且擴展佛洛伊德理論中較未被其探討之客體關係(object- relation)部分，成為之後客體關係理論學派的濫觴。
雖然克萊恩一直堅持自己是傳統佛洛伊德學派(Freudian)學者，藉由其理論中對於生與死之本能等驅力理論的強調並且對於結構理論(超我-自我-本我, 1920, Freud)的認同，但是她的理論中對早期(幼兒)客體關係的強調以及敘述已與佛洛伊德有明顯差異。她並逐漸發展出獨特的分析技巧，例如：遊戲技術(play technique)、小孩的遊戲等於成人之自由聯想、詮釋焦點在潛意識焦慮、以及成人分析中對負向移情的重視，移情為潛意識幻想(unconscious phantasy)的此地此時表現等。
克萊恩在1935年發表的「躁鬱狀態的心理起源」一文中，首度提出了憂鬱心理位置(depressive position)的觀念，以及許多創新的觀念，例如兩種早期焦慮(妄想焦慮、憂鬱焦慮)、部份客體及完整客體的觀念、躁狂性防衛(manic defense)等等，並且在1940年的「哀悼與躁鬱狀態的關聯」一文中談到造成憂鬱心理位置的起源以及對之後成人心理之影響。克萊恩1946年在「一些類精神分裂機制的評論」中提出妄想分裂心理位置(paranoid-schizoid position)之後，此兩心理位置成為克萊恩理論對於精神分析理論的重要貢獻之一。
為何要叫做心理位置？
克萊恩在許多兒童分析個案之後認為兒童的心理發展並非能被非常清楚的劃分為不同的時期(stage)，並且一直向前進展(progression)，而是彼此有許多重疊、會前後進展/退行的變動，位了區別自己的發展觀點因而使用心理位置(position)此詞。另外，ㄧ個心理位置具有獨特之(1)焦慮、(2)防衛、(3)客體關係、(4)本能衝動(impulse)。
憂鬱心理位置的表現
憂鬱心理位置之前：部分客體(part-object)到完整客體(whole object)
嬰兒剛出生時，由於知覺運動以及心理功能上的限制，對於外在人物只能具有局部、「零件」式的了解，例如哺乳時只能了解到乳房的存在、被父母照顧逗弄時，只能了解到其手或臉部的存在，或是依嬰兒之本能需求是否被滿足，而被經驗為「好的」、或「壞的」客體，例如可以滿足嬰兒溫飽需求的乳房為好客體。此時嬰兒對於外界客體的認知只能停留在一個分裂、局部的層次，不能自行拼湊出一個整合、整體的客體觀念，「部分客體」即在描述此狀態。畢昂(Bion, 1959)對部份客體有進一步的描述：「部份客體關係不只是指解剖構造的層次，更是包含其功能的層次，不是指乳房而是指哺乳、被毒害、愛、恨。」(註一)所以部份客體一開始常是被經驗為一情感客體，指其功能性而非其物質存在。
部份客體對於嬰兒來說，似乎被經驗為自己的延伸，視為自己的一部分，例如嬰兒主觀感受為在其一有饑餓感時，一哭乳房就自動出現，嬰兒開始吸奶，這好像是把乳房吃進嬰兒之內(內射introjection機制)，在覺得自己溫飽需求被乳房滿足時，透過投射（projection）的機制(可以想像為把內在的客體排泄出去)，把此滿足、好的特質歸於客體，此時乳房就變成了好的部分客體；如果乳房並未出現或滿足其需求(例如母親沒有及時趕到或是乳汁不夠)，即被經驗為壞的部分客體。好似母親的乳房的特質是完全由自己來決定，呼之即來喚之即去(嬰兒的全能性, omnipotence)，嬰兒不能了解部分客體並非自己的一部份，實際上是分離、獨立存在並且不受其全能操控。嬰兒除了以投射來決定部分客體的好壞特質之外，同時也用內射來保存好客體在其內在世界以及自我的穩定性，例如嬰兒在母親不在並且不餓時，可以藉此內在好客體 (以一種幻覺的型式) 來「感受」好乳房的陪伴。
嬰兒在約四到六個月大時，開始可以把母親視為(視覺以及心理上)一個完整的個體，開始了解到那對乳房、手、臉，好的及壞的部分客體原來都是同一個母親！這個完整的客體觀念即為整體客體。嬰兒現在面對的這個有好有壞的完整客，充滿矛盾的感受，而這完整客體的出現也同時意味著先前受嬰兒全能控制的好客體的永遠離去，嬰兒則第一次經驗到失去好客體的失落，因而進入了憂鬱心理位置。因為完整客體不再是完全好的，嬰兒開始為此其所愛之完整客體(loved object)的生存感到擔心害怕，這過程讓嬰兒經驗到憂鬱性焦慮(depressive anxiety)。
（二）憂鬱性焦慮
克萊恩的焦慮定義是以佛洛依德1926年發表的「Inhibitions, Symptoms, and Anxiety」中的焦慮概念（註二）延伸而來，她主要強調焦慮的意義是與幻想或是現實事件的內容(content)有關。在1935年的「躁鬱狀態的心裡起源」中，她將嬰兒早其焦慮稱為精神病性焦慮(psychotic anxiety)，大致分為妄想性焦慮(paranoic anxiety，註三)，以及憂鬱性焦慮。後來她認為兩種此兩種焦慮，分別是妄想分裂心理位置及憂鬱心理位置的主要特質之一。憂鬱性焦慮的來源是因為害怕失去所愛的客體。在嬰兒的幻想中，因為自己對客體的施虐性衝動(sadistic impulse，註四)可能傷害了所愛的客體，而會失去後者以及相對應的所愛的內在客體(loved internal object)。這種幻想會帶來罪惡感(guilt)，這同時意味著嬰兒開始想像其對所愛的客體具有責任感、同時會害怕其受傷、為其著想，這種為「客體」的命運而感受到的焦慮，是憂鬱心理位置的特色，與妄想分裂心理位置之妄想性焦慮(其特質是為「自我(ego)」的命運感受的焦慮)不同。
與完整客體之關係
在憂鬱心理位置中，此時對嬰兒來說的好(完整)客體，已與先前（妄想分裂心理位置）的好（部分）客體不同，而是大致為好但又帶著被損壞、污染、敵意的客體，較貼近現實，並且有被傷害的可能，相較於先前想像中完美的乳房，現在比較像是真實的母親。現在嬰兒開始可能在幻想層次中出現可能有關好客體遭遇的痛苦幻想，有可能其好的特質會消失、或被壞的特質污染、被損傷甚至殘酷地傷害，這些基於嬰兒自身衝動而產生的潛意識幻想，讓嬰兒感到特殊的哀愁以及強烈保護好客體的責任感（憂鬱性焦慮）。嬰兒必須滿足地接受其實他最恨的（壞部分客體）事實上也是他最愛、會照顧並且愛他的好客體。此時嬰兒了解到此客體是實際上與其分離的獨立客體，並且可能有其自身的特質，不受嬰兒幻想的全能控制。自我在世界上只據有小小的地盤，而客體則來來去去…。
這樣的歷程會讓嬰兒更有愛的能力：對於客體有真正關切、哀愁與愛，而不是基於自身是否慾望被滿足。此接近亞伯拉罕(Abraham, 1924)首先描述的真正客體愛(true-object-love)。在妄想分裂心理位置的嬰兒在感覺到好客體具有壞的部分時，好客體馬上就變成迫害性的壞客體，而憂鬱心理位置的客體儘管帶有壞的成分仍可被愛，因此在憂鬱心理位置時，愛可以持續並開始具有穩定性。不過在此時期多種情緒的匯集矛盾對嬰兒來說是非常困擾的，所以嬰兒在成長過程會有很強的回到妄想性的關係傾向，克萊恩認為這種退回妄想性關係是面臨憂鬱性焦慮的一種常見防衛機轉。
憂鬱心理位置的防衛機轉
相對於妄想分裂心理位置的主要防衛機轉為分裂(spliting)、投射(projection)，憂鬱心理位置的防衛機轉大致分為妄想性防衛(paranoid defense)以及躁狂性防衛(manic defense)。
妄想性防衛即前述之面臨憂鬱性焦慮(也就是罪惡感guilt)而退回早期的妄想性客體關係。克萊恩(1935, p.274) 寫道：「我發現對抗憂鬱心理位置的防衛，會加強妄想性害怕以及懷疑。」這會讓客體被視為全好會全壞的部份客體，同時會使用分裂的機制來避免對客體又愛又恨的矛盾，這樣好似又退回到先前的妄想分裂心理位置。
躁狂性防衛的中心概念為否認客體關係的重要性而相對過度自我膨脹。自我覺得那好像已經被破壞、甚至死亡的所愛客體，似乎一點都不重要，他不需要依賴任何客體也都可以過的很好。「在此時期衝突的來源是自我不願意也不能放棄好的內在客體，卻又努力想逃離依賴好和壞客體的危險…，妥協結果為否認好客體的重要性與壞客體以及本我的威脅危險。」(Klein, 1935, p.277)
躁狂性防衛實際上是許多防衛機制的組合，包括了(1)否認（denial），即否認心理現實、否認所愛客體的重要性，(2)輕視(disparagement)，即詆毀所愛客體因此對於損失其感覺比較無關緊要，(3)控制(control)，要一直掌握、控制所有客體的努力，(4)理想化(idelization)。因上述機轉而有一種感覺是自己把所有困擾都擺平的勝利及全能感，這些都是為了減輕對於損失以及罪惡的感受。
本來克萊恩還在1935年的文章中描述了強迫性防衛(obsessional defense)，指為了要逆轉嬰兒的破壞(施虐性)衝動，以重覆的行為或想法來作為控制。但由於漸漸發現其很不容易與躁狂性防衛做區別，在接受Fairbairn的批評後她後來就不強調此強迫性防衛在憂慮心理位置的重要性。
（三）哀悼(mourning)與憂鬱心理位置
克萊恩的憂鬱心理位置觀念是由佛洛伊德(1917)以及亞伯拉罕(1924)對於憂鬱(melancholia)的研究發展而來，其重點為在個人發展以及經驗中的「害怕失去所愛客體」。佛洛伊德把哀悼(失去外在客體)以及憂鬱(因為矛盾感受而產生一種對內在客體不正常且迫害性的關係)做連結，亞伯拉罕後來則認為哀悼及憂鬱兩者皆是同一現象的部份。克萊恩則認為哀悼是愛多於恨，憂鬱則是恨多於愛。
嬰兒很早就被哀悼所困擾，嬰兒哀悼的對象就是因為斷奶(weaning)而失去的乳房，其與乳汁提供給嬰兒的愛、安全感與好的特質。在斷奶前後嬰兒經驗到憂鬱的感受，也就是憂鬱心理位置概念的來源，因此憂鬱心理位置即是嬰兒哀悼失去母親乳房的工作(註五)。克萊恩認為嬰兒在此時經驗到的心境與成人哀悼的歷程可相比擬，反過來說，這種嬰兒早期的哀悼會在以後其經歷類似經驗時會再重演(1940, p.344)。哀悼是一種感覺內在有什麼似乎已死去，ㄧ個正在或已經死亡的內在客體，一個早期無數情境的重複。
自從心理發展的最起始以來，真實客體(外在客體)以及駐在自我中的客體(內在客體)一直有持續的關聯(Klein, 1935, p.266)。在由哀悼狀態恢復的過程中，哀悼者…不但把其失去的人併入(reincorporate)自己內在，同時也使好客體(最終指所愛的雙親)復原回來(Klein, 1940, p.353)。也就是哀悼者透過將失去的人內化進來並且認同之，使得在外在客體死亡時，同時感覺好像被損壞、或消失的最初客體(primary object，指雙親之一)也復原過來。許多哀悼者因為必須掙扎於內在的混亂所以只能慢慢地再度建立與外在世界的關係。哀悼者在失去外在客體同時，潛意識中亦出現失去內在客體的感受，同時被內在的傷痛以及外在的失落折磨，使其成為可能被壞客體迫害的獵物，因而再次喚起早期的迫害與憂鬱性焦慮。克萊恩認為要走出哀悼，修復(reparation)扮有重要的角色。
修復 (reparation)
修復是憂鬱性焦慮的進展，是一種焦慮的修改而不是去逃避焦慮而產生的防衛機制。修復的經驗包含了忍受失落、對失落的罪惡感與責任感，同時感覺到並非一切都隨之失落了，有彌補此災難的可能性且提供了一絲希望。不管有多少的壞感受爆發出來，在內在世界中總有一些好的特質存活下來，這是對樂觀的終極自信。罪惡感會帶來對客體的關切，關切是把事情處理好的動力。最終修復變成嬰兒成熟過程的基石並且帶領其渡過憂鬱心理位置。修復與現實感(reality-testing)是渡過憂鬱性焦慮的兩個主要方法。必須注意的是，此「關切」並不只是嬰兒為了自己的存活因而才透過維持一個母親來支持照顧自己，還包含了對客體的真正關切。修復的動力是來自對客體真正關切，並且包括了很多自我犧牲。所謂「母性」在克萊恩的想法中，是指母親在其罪惡感與修復的推動下，以愛與同情為嬰兒設身處地著想，最後形成的完全自我犧牲態度(Klein, 1937)。另外，由於在憂鬱心理位置時，嬰兒關切的客體除了指外在客體，同時也指相對應的內在客體，而後者又常被嬰兒自我所認同，所以為了恢復好母親外在客體而進行的修復，同時也會在對應到嬰兒自己內在狀態有所影響。
憂鬱心理位置與發展(development)
嬰兒如何最終達成內在好客體的穩定維持?有四個因素會影響之：(1)母親的真實特質對於嬰兒發展度過憂鬱心理位置扮有決定性影響；(2)修復的能力是來自嬰兒對罪惡感與自責的忍受至一個限度後會去找修復辦法；(3)在進到憂鬱心理位置之前的嬰兒擁有的資源是建立安全感的先決因素；(4)憂鬱心理位置的痛苦與折磨嬰兒是否能處理係依賴其建立並維持自身愛的能力，以及後者與自身恨的平衡。除了嬰兒對於外在客體的認識漸漸成熟使嬰兒邁向憂鬱心理位置外，其原慾(libido)的自然展現也很重要。嬰兒對完整客體的生殖性衝動(genital impulse)也增強了愛與修復的力量，嬰兒維持對好客體的愛的能力似乎已經在其內在生根，形成其人格的一部分。克萊恩認為，穩固的個人自信是來自於其人格中穩定愛的核心。在憂鬱心理位置，基於嬰兒對客體的現實了解，是其許多發展潛能的開端，對內在現實的真正誠實的評估能力也由此發展。焦慮性憂鬱激發了關切客體的能力，提升至社會人際層次與推進與他人真正地建立關係。
結論
憂鬱心理位置對嬰兒早期發展具有重要決定性的意義，在斷奶時面對完美的母親乳房以及相對內在好客體的失落經驗下，嬰兒感受到憂鬱的狀態，面臨完整客體同時具有好壞特質的矛盾，讓嬰兒經驗到憂鬱性焦慮，這種罪惡感讓嬰兒對客體產生關切及責任感，由於擔心自己(源於施虐衝動)對客體的恨可能帶來客體失落的危險，在對客體的愛的推動下，修復漸漸開始，以改變緩和憂鬱性焦慮。妄想性防衛與躁狂性防衛是對抗憂鬱性焦慮的防衛方式，但是此逃避焦慮方式並不能造成憂鬱心理位置的進展。成人時期的哀悼是早期的憂鬱心理位置經驗的重現，渡過哀悼的能力與早期在憂鬱心理位置的發展有關，另外後者也同時影響了後來個人與他人建立人際及社會關係的能力。
附註
註一：在嬰兒經驗到其飢餓感被乳汁滿足時，乳房與乳汁被經驗為具有好的、值得愛、滋養的特質的(部分)客體，但如果反之嬰兒因乳房未出現或出現卻不能滿足其飢餓，其被經驗為壞的、需要被恨、毒害性的客體。【註一之全文請見96年6月刊】
註二：早期佛洛伊德本來認為焦慮為原慾因為與自我本能(ego-instincts)衝突，因而不能向客體灌注(cathexis)，阻塞住的原慾因而轉換成焦慮來排出。在其1926年的文章中提到訊號焦慮(signal anxiety)，非指衝突的本能性緊張(instinctual tension)，而是一個在自我中產生的一個訊號，代表有預期的本能性緊張。
註三：後來改稱為被害性焦慮(persecutory anxiety)，是指早期自我在面對可能被客體毀滅(annihilation)的威脅下掙扎維持自己的完整，在自我分裂(splitting)的經驗中擔心自我會被分裂成碎片的焦慮。此焦慮會以對不可控制的強大客體的害怕，以及怕由自身內在被毀滅來經驗感受，其起起源與死亡本能有關。這是妄想分裂心理位置主要的焦慮。
註四：有關施虐性本能的細述請參考Melanie Klein的The Psychoanalysis of Children的第八至十二章，中文翻譯為兒童精神分析，林玉華譯，心靈工坊出版社。
註五 :克萊恩在後來比較不強調斷奶是最重要的挫折經驗，而強調內在客體的變遷以及害怕失去之，而較不是指外在客體(即實際乳房) 的命運。
參考文獻
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中文
Klein M着(1932)，林玉華譯(2005). 兒童精神分析. 台北. 心靈工坊出版社
( 全文完 )
