接纳与承诺疗法（ACT）与佛学
（祝卓宏，中国科学院心理研究所）
（zhuzh@psych.ac.cn）
摘要：接纳与承诺疗法（Acceptance and Commitment Therapy, ACT）是新一代认知行为疗法（Contextual Cognitive Behavioral Therapy, cCBT）中最为代表性的经验性行为治疗方法。ACT以功能性语境主义为哲学背景,以关系框架理论（Relational Frame Theory，RFT）为理论基础，认为人类主要的心理问题源于语言/认知与我们的生活环境之间的交互作用方式，导致人们有悖于长期价值观的行为及心理上的不灵活。ACT通过正念、接纳、认知解离、以自我为背景、明确价值和承诺行动等过程以及灵活多样的治疗技术，帮助来访者增强心理灵活性，投入有价值、有意义的生活。ACT从创立到应用都与东方禅宗的一些观念相关，本文对ACT疗法的哲学背景和理论基础、心理病理机制、治疗模型，以及与佛学的相关性进行了综述，以供国内心理治疗学界同行更好地理解这一新的认知行为疗法，并了解认知行为治疗第三浪潮的意义和价值。
关键词：接纳与承诺疗法 语境认知行为治疗 关系框架理论 功能性语境主义
Acceptance and Commitment Therapy（ACT）and Buddhism
Zhuo-Hong Zhu
（Institute of Psychology, Chinese Academy of Sciences, Beijing, 100101）
（zhuzhuohong@psych.ac.cn）
Abstract: Acceptance and Commitment Therapy (ACT) is one of the most representative experiential behavior therapies in the new generation of Cognitive and Behavior Therapy, named as “contextual cognitive behavioral therapy”. The theoretical foundation of ACT is Relational Frame Theory (RFT) based on the philosophy of functional contextualism, which suggests that the main psychological problem derived from verbal and cognitive interaction with environment, leading to behaviors contrary to long-term values and psychological inflexibility. ACT aims to enhance the psychological flexibility in order to help clients devote to valuable and meaningful live, with mindfulness, acceptance, defusion, self as context,value and committed action as well as flexible treatment techniques. We reviewed the philosophy background, theoretical foundation, psychopathology, therapeutic model, and relationship with Buddhism, so as to promote a better understanding of the new cognitive and behavior therapy as well as the significance and value of the relationship of the third wave of cognitive and behavior therapy with Buddhism.
Keywords: Acceptance and Commitment Therapy, Contextual Cognitive Behavioral Therapy, Relational Frame Theory, Functional Contextualism Buddhism
1 前言
接纳与承诺疗法（acceptance and commitment therapy，ACT，作为一个词读，而不是分开的A-C-T）[1]，由美国内华达州大学心理学教授Steven C. Hayes博士及其同事于20世纪末21世纪初所创立，是一种以有关人类语言、认知的关系框架理论和功能性语境主义哲学为基础的经验性行为心理治疗，采用接纳、认知解离、正念、观察自我以及价值、承诺行为等改变过程以创造心理灵活性（psychological flexibility）[2]。ACT将人类心理问题的核心根源归纳为四个方面，缩写为FEAR。分别是思维融合（Fusion with thoughts），经验评价（Evaluation of experience），经验回避（Avoidance of experience）和行为解释（Reason-giving for behavior）。而个体保持心理健康的策略是三点，缩写为ACT：接纳反应和正念（Accept reactions and mindfulness），选择符合自己价值观的方向（Choose a valued direction），做出行动（Take action）。接纳与承诺疗法（ACT）是认知行为治疗“第三浪潮”中最为核心的经验性行为心理治疗[3]。本文对ACT疗法的哲学背景和理论基础、心理病理机制、治疗模式，以及与佛学的相关性进行了初步探讨，以抛砖引玉，供国内心理治疗学界同行更好地理解这一新兴的认知行为疗法，并了解新一代认知行为治疗与佛学相关的意义和价值。
2 接纳与承诺疗法的理论背景
2.1 ACT的哲学背景：功能性语境主义（Functional Contextualism）
ACT起源于行为分析（behavior analysis），现代行为分析以“功能性语境主义”作为基础[4]。语境主义把心理事件理解成整体与具体情境（situation）（包括历史和环境）持续不断的相互作用，寻求保持与整个心理事件及其情境之间的联系，并以其整体性不遭破坏的方式分析心理事件，并试图预测和影响整体与具体情境之间的连续互动，力求使分析达到一定的精确度、范围和深度[4, 5]。相对于心理事件的形式，语境主义对心理事件的功能最为关注。语境主义认为，从某种程度上说，任何脱离历史和当前情境的事件都不能称之为“事件”；同样，行为也应该与具体的情境密切相关。
功能性语境主义作为ACT的哲学背景主要体现在几个方面。首先，ACT认为世界上没有绝对的普遍真理，强调了有效性（workability）的重要性，并将价值观作为衡量是否有效的前提。正如Skinner（1974）所提出的“如果建议使倾听者能对情境做出有效反应，那么这一建议便是‘正确的’”[6]。其次，ACT的行为分析将“预测和影响”作为整体目标，这就不得不将多维的语境变量也纳入分析的范畴。不改变语境，不可能对心理事件产生影响，而且只有语境变量是可以被直接操作的[7]。由此可见，ACT关注心理事件的语境及功能，而不仅仅是了解认知和情绪的形式和强度。这就不难理解，为何在ACT中，即便心理事件在形式上是“消极的”、“非理性的”甚至是“变态的”，治疗师都明显保持着开放接受的态度，因为判断事件是否成为改变的目标应取决于事件的功能而非形式。此外，功能性语境主义的实用主义取向使得目标变得尤其重要，ACT也非常强调这一点，来访者被鼓励热情地投入与自己价值观相一致的生活，实现自己的生活目标，而不是去追求空泛的理论。因此，功能性语境主义可以被看作是Skinner的激进行为主义（radical behaviorism）的拓展和语境解释，它不仅是关系框架理论（Relational Frame Theory，RFT）的基础，也充分体现在了ACT的实际应用中。
2.2 ACT的理论基础：关系框架理论（Relational Frame Theory，RFT）
关系框架理论（Relational Frame Theory，RFT）是有关人类语言和认知的基础研究的一个全面的功能性语境模式，这一模式指引着ACT的发展[8]。从这一点来看，ACT整合了人类语言和认知属性的基础研究科学，可以通过诸多实证研究和临床实证干预来检验。RFT理论认为，人类在进化过程中产生了语言，无论是现实社会生活还是内心世界，语言无处不在，了解语言和认知是了解人类行为的关键。人类语言和高级认知的核心是具有一种习得的和受语境控制的能力，可以人为地（arbitrarily）将事件相互关联和结合，并根据这些关系改变具体事件的功能。心理事件发生的语境包括个体所处的物理、社会、生物和文化特征，个人一生中与其环境交互作用的历史都会影响他在目前情形的心理事件。
人们对语言和认知关系的学习具有三个主要特征：第一，这一关系具有“相互推衍性（mutual entailment or bidirectionality）”。如果一个人学习到A在某一语境（context）中与B有着特定的关系，那么意味着在这一语境中B也对A有着这种关系。举例来说，如果一个人被告知“梅”（声音）等同于梅子（实物），那么这个人会推论出梅子就是“梅”。第二，这一关系具有“联合推衍性（combinatorial entailment）”。如果一个人学习到在特定的语境中，A与B有着特定的关系，而B与C有着特定的关系，那么，在这一语境下，A与B势必也存在某种相互之间的关系。例如，得知“梅”（声音）=梅子（实物），梅子（实物）是酸的，就会自然产生“梅是酸的”（声音）。第三，这一关系能使刺激的功能在相关刺激中转变（transformation）。如“望梅止渴”，听到“梅”的声音，就会联想起真实的“梅”，然后就会刺激唾液分泌。当所有上述三个特征确定并形成某种特定的关系时，我们就称这种关系为“关系框架（Relational Frame）”[5]。
关系框架理论之所以与临床应用紧密相关，原因在于某一事件被赋予某些功能之后，往往会改变与该事件相关的其他事件的功能。假设一个孩子从来没有见过猫，在学完“C-A-T”→动物和C-A-T→“猫”之后，这孩子就获得四种关系：动物→C-A-T、“猫”→C-A-T、“猫”→动物、动物→“猫”。现在，如果这个孩子在逗猫的时候被猫抓了一把，边哭边逃，随后，当听到妈妈喊“哦，快看，猫！”这个时候，尽管这句话并不会让孩子产生被猫抓的危险，孩子还是会边哭边逃。这个现象就能够很好地解释，为什么有人最初在拥挤人群中被困住时产生恐慌反应，会重复出现在其他类似的场所。出现这一现象的原因并不是这些情境的形式特征，而是这些事件中语言和认知活动的关系特征[2]。ACT技术的每一个关键要素都与RFT有关，到目前为止，已经有大量基于RFT的实证研究，ACT和RFT包含的许多关键要素几乎都得到了某种程度的检验[8, 9]。
3 接纳与承诺疗法的治疗模式
3.1 RFT在ACT中的应用：ACT/RFT的心理病理模型
虽然，人类的语言和认知可以帮助人类更加快速地接收和处理信息资源，然而，语言的滥用和RFT的一些关键特征却可能导致主观、自我中心、僵化、片面、歪曲、障碍，产生心理不灵活性以及继之而来的心理痛苦。因此，根据ACT/RFT的理论框架，人类主要的心理问题源于语言/认知与人们直接经历的随机性事件之间的交互作用方式，该方式会导致人们无法坚持或改变服务于长期价值观的行为，产生心理上的不灵活（psychological inflexibility）。
Hayes等（2006）以RFT的基本假设为基础，将ACT/RFT的心理病理模型总结为六大问题（如图1所示），该模型描述了心理的不灵活性是如何受到语言关系框架的限制。具体表现为：
（1）经验性回避（experiential avoidance）指的是人们力图控制或改变自身特定的内心经验（包括躯体感觉、思想、情绪、记忆和自动行为等）。由于思维压抑的悖论效应存在（如，当我们被告知“不要想白熊”时，脑海里首先反应就是“白熊”），经验性回避并不能起到很有效的作用。此外，单纯回避的方式即便能暂缓负性情绪，往往会造成来访者对刺激物的麻木或过敏，导致生活空间受阻。
（2）认知融合（cognitive fusion）指的是语言过程对行为的过度或不恰当控制[1]。语言法则通常会缩小直接经验的行为范围，限制偶然事件的影响力。这样一来，人们并不能很好地接触此时此地的经验和直接的偶然事件，而是更倾向于受语言法则和评价的支配[10]。根据ACT/RFT的理论，认知的内容和形式并不会直接导致问题，除非语境特征使得该认知形式以不健康的方式影响人们的行为。比如，在语言法则的影响下，人们会把认知内容和认知对象混同，把对事件的解释与事件本身混同。
（3）概念化的既往与恐惧化的将来（Dominance of the conceptualized past and feared future）指的是由于认知融合和经验性回避，不断回想过去的错误或可怕的未来，这就导致人们不能感受当下，失去直接的和此时此刻的真实经验，新的可能性就会被排除在外。
（4）对概念化自我的依恋（attachment to the conceptualized self）指的是用概念化的语言限制自我，使自我变得狭隘，导致不灵活的行为模式。比如，来访者对自己的描述是“我是一个恐怖症患者”而不是“我害怕”。
（5）缺乏明确的价值观（lack of values clarity）是指由于不良的社会环境和过去历史导致来访者无法选择有意义的方式生活，缺乏价值感和自尊感。
（6）不行动、冲动或逃避（inaction, impulsivity, or avoidant persistence）指的是来访者为概念化的自我进行防卫，表现为缺乏有效投入各个生活领域的活力和行动；从短期效应来看，可能会降低来访者的负性反应，让来访者觉得正确，但此类行为会使来访者失去与所想要生活方式的接触，导致长远生活质量（价值观）退化。
图1 ACT/RFT的六边心理病理模型[9]
3.2 ACT的改变模式
基于上述ACT/RFT的心理病理理论，ACT将最终目标确立为提高心理的灵活性（psychological flexibility），即作为一个有意识的人更充分地接触此时此刻的能力，从而能够在行为上做出改变或持久努力以达到既定的目标和价值观。心理灵活性可以通过ACT的六大核心过程获得（如图2所示），它们不仅仅是避免心理病理症状的方法，同样也是积极的心理技能。
图2 ACT致力于加强的积极心理过程模型
[5, 9]
六大核心过程具体包括：
（1）接纳（acceptance）：在ACT中，接纳不仅仅只是容忍，而是对此时此刻经验的一种积极而非评判性的容纳。即为痛苦的感受、冲动和情绪让出空间，不去抗拒、控制和逃避它们，将其作为客体去观察。
（2）认知解离（cognitive defusion）：是指将自我从思想，意象和记忆中分离，客观地注视思想活动如同观察车辆，将思想看作是语言和文字本身，而不是它所代表的意义，不受其控制。正念（mindfulness）练习可以有效帮助来访者关注思维本身的加工过程。
（3）关注当下（being present）：ACT鼓励来访者有意识地注意此时此刻所处的环境及心理活动，不做评价，完全接受。目的是帮助来访者更直接地经验周围的世界，从而提高他们行为的灵活性，与自己的价值观保持一致。
（4）观察的自我（self as context）：痛苦的思维和感受对来访者的自我产生威胁，这种负面的感受在自我作为概念化对象时尤为显著。RFT理论证明了指示关系框架，如“我——你”、“这儿——那儿”和“现在——过去”，会创造出一种视角感，视角采择（perspective taking）形成了人类灵性的直接经验[8, 11, 12]。观察的自我可以帮助来访者关注自己真实的经验，促进认知解离和接纳。ACT通常采用正念技术（mindfulness）、隐喻(metaphor)和经验化过程(experiential processes)来帮助来访者达到观察的自我。
（5）价值观（values）：ACT中的价值观指的是用语言建构的，是来访者总体的、向往的和所选择的生活方向。价值观与人们的行为不可分离，有意识地贯穿在生活的每一个有目的的行动中。基于价值观的行动是有建设性的，而不是为了逃避痛苦的感受。
（6）承诺行动（committed action）：ACT不仅是一种接受取向的治疗策略，更是一种改变取向的治疗策略。ACT的目的帮助来访者选择符合自己价值观的行为改变，对自己的行动负责，支持有效的基于价值观的生活。
ACT的六大核心过程可以分成两个部分，第一部分是正念与接纳过程（mindfulness and acceptance processes）：ACT试图通过无条件接纳，认知解离，关注当下，观察性自我减少主观控制，减少主观评判，减弱语言统治，减少经验性逃避，更多地生活在当下。与此时此刻相联系，与我们的价值相联系，使行为更具有灵活性。 第二部分是承诺与行为改变过程（commitment and behavior change processes）：ACT通过关注当下，观察性自我，明确价值观，承诺行动来帮助来访者调动和汇聚能量，朝向目标迈进，过一种有价值和有意义的人生。这一治疗模式之所以被称为“接纳与承诺疗法”，其原因就在于这两大过程在ACT中被融合成一个有机的整体[5]。
4 相关研究结果
为了初步了解ACT相关研究的情况，以“acceptance and commitment therapy”为关键词，在ISI Web of Knowledge数据库里共检索到1994年至2011年8月的313篇英文文献，无论是每年出版的文献数量（图3）还是每年的引文情况（图4）都呈现出逐年上升的快速发展趋势。
图3 每年出版的文献数
图4 每年的引文数
ACT的研究可以大致划分为过程研究和疗效研究两大取向。在过程研究方面，研究者做了大量实证研究来探讨ACT的核心成分及其与具体改变过程的关系，尤其是心理灵活性模型中涉及的几个主要的成分或方法。比如，关于认知解离，一项采用时间序列范式的研究发现，让被试快速重复一个与自我有关的消极词汇时，会降低与该词相关的消极情绪感受和信念，该研究支持了认知解离过程中采用的重复词汇技巧的必要性[13]；关于接纳，研究者通过严格控制的实验室研究范式，比较了惊恐障碍患者采用接纳、中性描述和情绪压抑三种策略时的反应，结果发现，接纳组的焦虑水平和回避行为要显著地低于压抑组和控制组[14]；关于价值观，研究者探究了社会心理干预对于弱势种族学生在现实生活中行为的影响[15]。此外，还有一些研究者将ACT与CBT进行了比较，结果发现ACT能降低消极思维的字面意义的可信度，能引起更快捷的改善[16, 17]。在疗效研究方面，研究者发现ACT能有效地治疗抑郁症、强迫症、物质滥用、慢性疼痛、进食障碍和职场压力等心理健康问题[2, 9, 18]。比如，ACT在治疗抑郁症上比认知治疗更有效；在职场压力管理中的效果要优于职场行为调整训练；在治疗社交焦虑问题上，ACT比团体认知治疗的效果更为显著[19]。此外，ACT临床治疗师在面对来访者时，表现出更高效快捷的处理能力和更低的转诊率[20]。
考虑到ACT整合模型的复杂性，以及该疗法在时间维度上的长期影响，目前已有的实证研究尚不成熟，还有很多问题亟待未来的验证和解答[21]。但总体而言，无论是疗效研究，还是心理病理以及治疗性改变的研究，就目前已有的结果来看，依然是很鼓舞人心的[22]。
5 ACT与佛学的相关性
从更广阔的视角来看，接纳与承诺疗法（ACT）属于语境行为科学（contextual behavioral science，CBS）取向，是一个整合基础与应用、理论与实践的集合体[23]。非常值得注意的是，ACT的理论和实践技术中，融合了很多东方文化，特别是佛学、禅宗的概念。
佛学“四圣谛”是了解佛学的总纲，其中的“苦圣谛”强调人生有很多种类的痛苦，从生到死有三苦和八苦，最根本的是“行苦”。“行苦”的真正含义即是一切无常，不随主观意志而停留。佛学四圣谛的“集圣谛”认为人有八万四千烦恼，其中有六种根本烦恼，这六种根本烦恼是“贪、嗔、痴、慢、疑、见”，解决烦恼的办法即“灭圣谛”，即是苦灭圣谛，它说明众生可以从生死相续不断的苦报中得到解脱。灭是指灭除惑、业、苦，断著贪嗔痴等无明烦恼，不再有造作之心，究竟不生，不生所以不灭，即是涅盘。佛说涅盘是诸法实相，所谓“诸法空相，不生不灭。”实相即是真理，不是语言文字所能诠释，唯有智者亲自证悟方知；故说：“语言道断，心行处灭，非妄想凡夫所能臆测”。达到涅槃的方法即是“道圣谛”道是出世间的因，解脱苦的方法，通往涅盘之路称为道。主要的法门有“五停心”“四念住”“八正道”，这些几乎均是认知和语言方面的心理活动以及自我意识层面的观察。ACT的理论也认为人类的痛苦状态是一种常态，谁也无法逃避，这与佛学的“苦谛”相一致。Hayes认为人类具有区别于动物的精神或心理痛苦，其主要根源是语言和认知的负性一面所致，人类的语言使人们过分概括化而失去现实觉察、行为被语言规则束缚而僵化、沉湎于内在思考而脱离现实生活、以自我为中心、迷恋自我概念而忽视了自我觉察等，这与佛学强调的“贪、嗔、痴、慢、疑、见”有很多相似之处。Hayes在ACT专著引用三祖僧璨的《信心铭》中的名句“多言多虑，转不相应。绝言绝虑，无处不通”“将心用心，岂非大错。”强调语言带来的混乱和苦恼。ACT的解决之道强调接纳，这与《信心铭》中强调“违顺相争，是为心病”“ 一种平怀，泯然自尽”如出一辙。ACT强调接触当下（being present）增加对现实的接触和觉察与佛学中正念（mindfulness）训练非常相似，都是以减少对过去记忆的沉湎和对未来想象的焦虑。 另外，ACT强调的认知解离（defusion）与正念中的对意念的觉察或“五停心、四念住”都是相同的心理过程。最为重要的是，ACT强调以观察的自我（self as context）来消除对自我概念的迷恋（attachment of self conception），这一点与佛学中强调的“无我”也近似，观察的自我如同觉察的我，亦即佛性所在。观察的自我是以一种“不生不灭，不垢不净，不增不减”的“空相”状态存在。在这种觉察状态下，自然能够消除一切苦恼。ACT中的价值（values）与承诺行动（commitment action），与佛学八正道中的“正业”“正命”“正精进”有相似之处，均是强调在正确的价值取向和积极的信念指导下选择正确的行为 [24] 。另外，ACT强调以体验和隐喻的方式来引导来访者领悟ACT的原理，而不是用认知行为治疗（CBT）的心理教育的语言指导，这与佛学中强调的证悟双修极为接近。
通过比较ACT与佛学的理论与技术，可以感受到两者之间存在诸多融合贯通之处，但是，两者之间的区别还是很多，毕竟ACT是建立在RFT理论及科学哲学基础之上的心理治疗方法，各类技术也是基于实证研究和实验证明，而佛学是基于佛祖的顿悟及两千年来佛教弟子的修行和证悟不断发展起来的宗教。本文第一次对此进行大胆尝试，旨在抛砖引玉，树立靶子，以期佛门弟子与心理学同道开展更多交流，对两者之间进行系统的比较研究，以利于将ACT心理治疗引入中国本土，并在中国佛学文化熏染下建构出适合中国文化语境的新的治疗方法。
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