「行動化」的挑戰：「2009春季精神分析工作坊」隨想
台北市立聯合醫院松德院區 劉佳昌
原刊於< 台灣精神醫學會通訊>2009.04月號
臺灣精神分析學會從去年開始舉辦一年三場的「精神分析工作坊」，旨在結合學會最初三年的「精神分析的臨床與個案討論會」和「閱讀佛洛伊德」兩項學術活動，而形成一種常態性的國內精神分析研討活動。活動分為上半場的精神分析取向治療臨床個案討論，及下半場的兩場理論演講和綜合討論。去年的工作坊反應都頗熱烈，可惜討論時間仍嫌不足，總覺意猶未盡，因此今年的我們再次調整為全天的活動，除了讓個案和理論的討論時間都更充分外，也希望讓與會者有更大空間，更從容的心情去消化聽到的內容，畢竟，精神分析的東西是很需要時間消化的。今年的第一場，「2009春季精神分析工作坊」，活動標題是「此恨綿綿：邊緣型個案的錐心之痛」，於三月二十八日星期六在台大醫學院104講堂舉行，由臺灣精神分析學會與台大醫院精神部合辦。今年計畫的另外兩場精神分析工作坊，一場是六月二十七日星期六，與台北馬偕醫院精神科合辦，地點在台北馬偕醫院新大樓15樓階梯講堂，主題是兒童精神分析；另一場是九月十二日星期六，與台中靜和醫院合辦，地點就在靜和醫院。
個案的行動化
這次工作坊的主題是圍繞著邊緣型人格的個案。個案討論中報告的個案是一名邊緣型人格的女性，她在為期數年的心理治療中，呈現出不少邊緣型個案的特質，例如全好全壞的客體關係、極端尖銳的攻擊性言詞、言詞中流露出的強烈恨意、言詞反覆矛盾自己卻不以為意、索求無度地依賴著重要客體、人我界限模糊不清，在在顯示出個案性格中慣用分裂(splitting)和投射性認同(projective identification)等原始防衛機轉。從一開始，個案就極度貶抑心理治療，一直抱怨治療根本沒效，她只是被親人叫來做治療的。但是個案卻並未離開，她一直抱怨没效，卻又一直來。只是，彷彿標記她的出席是被人逼著來的，個案每次總是遲到。另外，個案總會在每次治療時間將近結束時，拋出一些新的話題，那些事往往聽來是很重要的。治療師於是被放在一個兩難的處境：因個案遲到，談話時間已經減少了，倘若治療師尚未回應個案拋出來的新話題就準時結束，彷彿再次印證個案堅稱的治療無效的說法；但若延後治療結束時間，雖然可以對新話題稍做處理而讓結束不致顯得那麼突兀，但卻有與個案共謀而破壞治療結構之嫌。當治療師覺得不得不多給一些時間時，那種不得不的被迫心情正好透露出個案潛意識投射性認同的線索。
說話做為一種行動化
精神分析被稱為一種談話治療(talking cure)，一般而言，我們也比較鼓勵個案口語化(verbalize)，而個案的行動化，常被視為當內在衝動或幻想無法口語化時，一個較不成熟的出口。個案的遲到顯然是一種行動化(acting out)，然而臨床上有某些個案，就像這個個案，其獨特的說話方式，有時不禁令人懷疑是在用說話遂行某些行動化的目的。例如個案在治療初期，一來總是以尖銳的言語不斷地抱怨，而且好像倒垃圾一般，倒完就走，似乎完全不在乎治療師的反應。個案說話的方式傾向於斬釘截鐡，不留餘地，令人覺得她彷彿是以說話當做武器在發動攻擊，如發洩情緒、貶抑治療；有時也像是拿說話當作盾牌在做防衛，為了不讓治療師的話影響自己。她只是不停地說，而拒絕真正去聽。另外有些個案，滔滔不絕的說話方式讓人強烈覺得是在用話語和聲音填滿治療時間，似乎極力在避免安靜和空白。言語在這種情形下，似乎更像是釋放驅力能量的一種行動，而比較不像是承載意念內容的溝通工具。當然，嚴格說來，任何人在說話時都同時包括許多不同的向度，例如說話做為一種行為，以及說話所傳遞的意義本身。只是在極端的例子裡，有時會見到前述情形，話語的意義向度被強大的行為向度蓋過，彷彿淹没在強大的軀力能量洪流中。
「中立」和「此時此地」
工作坊進行過程中，與會者對個案的遲到行為以及對人一貫的嚴苛批評都提出不少看法，筆者在此無意一一詳列，而是從兩場演講之講者的主要論點出發，試著思索行動化的問題。
蔡榮裕醫師演講的主題圍繞著兩個主軸，一是「中立」(neutral / neutrality)，二是「此時此地」(here-and-now)的概念。筆者恐怕無法忠實傳達蔡醫師的想法，因此下文所述純屬筆者對他演講內容的解讀，言責在本人。依據Laplanche與Pontalis的The Language of Psychoanalysis，中立是分析師在治療中的態度的決定性特徵。分析師在宗教、倫理、社會價值方面必須中立，意即不可拿某種理想(ideal)去指導他的治療；他必須對移情的展現維持中立，亦即他不可隨個案起舞（反映在一句格言：‘Do not play the patient’s game.’）；最後，他必須對個案說的談話(discourse)中立，亦即，他不應特別偏重個案話語中的特定部分，也不應根據他的理論預設而從那些話語中做特殊的解讀。
蔡醫師指出，臨床上，有些個案來到治療中時，對於自己問題的來籠去脈，早就已經有一套自己的解釋，而且往往個案還會彷彿努力想要說服治療師接受自己的那套解釋。個案似乎無視於一個顯然的矛盾：如果他的故事版本真的那麼有道理，他怎麼還會需要進入治療呢？反過來說，進入治療理當意謂尋求他人的意見來幫助自己擺脫困境，或有所改變，個案卻常常執守著自己固有的解釋。中立，在這裡意謂著治療師應克制自己接受個案那套說詞的誘惑，而保有空間去容納其他更多的想法。進一步言，不僅那些（縱向的）解釋，個案對自己當前狀況（橫斷面）的描述，治療師也應設法中立，意即不宜理所當然地就相信個案所說足以反映其真實的現況，不論外在現實或內在思想感受。他必須看到，即使看來只不過是陳述事實般的談話，在分析中永遠已經是潛意識地篩選過的，而那無形的篩子往往就是移情。
若不嫌簡化，我們可以說，個案自己的那套病理發生學(pathogenesis)包含了他對過去時間（then, 彼時）的看法，而個案對目前生活的描述則包含了他對外面（there, 彼地）的看法，兩者相加，可謂「彼時彼地」(there-and- then)。當我們透過前述反思，而能對個案話語中彷彿反映的彼時彼地風景經常堅守中立及反思的立場，讓個案話語中承載的彼時彼地不再被視為理所當然時，治療的焦點自然會聚焦在在「此時此地」，因為唯有當下此刻，個案在我們面前談話這件事，才是我們真正有把握的事，對移情的重視也就順理成章了。
對個案的反思
筆者試著以這些想法反思個案。個案慣常振振有詞地抱怨和批評家人對她如何不公平，直言心中憤恨難消，她不想要這些感覺，但治療沒辦法消除她心中的憤恨，於是又指責治療無效。中立的態度或許有助於我們去看到，此時此地，她在治療師面前是一個憤憤不平的人，但她把話語運用得如同刀劍，彷彿在攻擊治療師的耳朵，其實是不想讓治療師真正聽到。種種跡象顯示，個案也不想真正去聽治療師說的。也許，在個案張牙舞爪的說話風格底下，埋藏的是「聽」的問題，而非「說」的問題？稍加引申，診療室裡，說與聽是一個人影響另一個人的主要途徑，個案似乎是在抗拒讓那種影響發生的機會。也難怪，不論在給她更多時間，或給她一個明確的界限，兩者都會是為難的事。
自殺與強迫性重覆
筆者負責第二場演講，講題是「生死邊緣：從佛洛伊德的『記憶、重覆與疏通』(1914)看個案的自殺」。邊緣型個案有強烈的行動化傾向，而自殺，或許可說是行動化的極致。筆者意圖反思自己臨床上經驗過的為數不少的邊緣型個案，檢視自殺在這些個案呈現的形式。這是一個很大的題目，筆者的作法則是設法把它壓縮在精神分析技術的界限內加以思考。這樣做並不表示自殺可以化約為只是一個精神分析技術問題，也不表示關於自殺議題的其他部分不重要，例如在社區中的自殺防治問題。但是邊緣型個案經常出現的反覆自殺威脅或自殺／自傷行為是個令人望而生畏的棘手問題，極容易在心理上癱瘓掉臨床工作者。透過精神分析技術性的思考，我們至少能夠試著去論述這件事，而不致很快就淹沒在巨大的困難感覺裡。
從佛洛伊德1914年的論文「記憶、重覆與疏通」(“Remembering, Repeating and Working Through”) 出發，精神分析治療可說是記憶與重覆的永恒拔河。佛洛伊德說，不論精神分析技術如何演變，目的都是一樣的：「描述意義上，在於填補記憶的空缺；動力意義上，在於克服來自潛抑(repression)的阻抗。」個案來到診療室，被告知他擁有想到甚麼就說甚麼的特權，理論上，他若能真正暢所欲言，則可以「回想起」導致其心理困擾的內容，這樣的的「回憶」或「記憶」可望解除他的症狀或困擾。但一大難題在於阻抗，「在比較鮮明的情況下，個案並非記起任何被遺忘和潛抑的記憶，而是將它做出來(acts it out)。他重覆，而不知道自己在重覆。」由於這種重覆的不由自主性質，佛洛伊德稱之為「強迫性重覆」(compulsion to repeat)。
記憶、重覆與疏通：從個案反觀治療師
我們若將邊緣型個案的反覆自殺行為或自殺威脅，視為強迫性重覆，則治療的挑戰就在如何一貫地將個案的衝動，或精神能量，導向記憶的方向。如佛洛伊德說的，阻抗越大，行動化(acting out)（重覆）就越會取代記憶。完全沒有阻抗時，才會完全順利地想起忘掉的事。正向移情可以暫時促成這類的記憶。一旦出現強烈敵意的移情，有必要被潛抑時，記憶就讓位給行動化。分析師與其個案進行持久的奮戰，將個案意欲導入行動的一切衝動都保持在精神領域──經由記憶的工作(through the work of remembering)去處理個案欲透過行動而釋放的東西。借助移情，個案想要重覆的意圖可以成為治療工作的題材。當應用在邊緣型個案時，有些術語也許需要修正，但基本原則並無不同。
其實不僅是自殺的問題，與會聽眾也回饋了邊緣型個案曾帶來的各種行動化的挑戰。筆者覺得對這些難題的反思勢必會導向治療師的反移情的處理。當我們發現個案的行動化把我們逼到死角時，其實我們也正處在行動化的邊緣。這時，我們若能克服行動化的衝動，才會有機會去想起一些東西，而讓治療工作如佛洛伊德所言，「都保持在精神領域」。(2009/04/02)
註：原刊於2009.04月號< 台灣精神醫學通訊>
