主題：精神分析與宗教(一)：與一位見習醫師的對話
作者：劉佳昌
台北市立聯合醫院松德院區 / 松德院區思想起心理治療中心
台灣精神醫學通訊2010.04月
精神分析與精神醫學專欄
某一天的門診，與兩位追踨多年的個案有如下的對話。兩位都是女性，在藥物治療下情況都相當穩定。第一位的症狀是在完全緩解狀態，一直相當合作服藥，也認真地過生活，但對於自己的病，始終未能完全釋懷。（當然，嚴格說來，甚麼是完全釋懷？有沒有人完全釋懷？恐怕也不容易回答。）門診時間比較有空時，她總會抛下幾句對整件事的感想。這次她說，醫生治療這麼多病人，做出診斷，開藥給他們吃，回答數不清的問題，但她總忍不住想，醫生不曾真正生過病，不曾有過與病人相同的經驗，真的有辦法了解病人真正的感覺嗎？這已經是不知道第幾次聽到這樣的說法了，我坐在她對面，心裡想著她在做甚麼，她在諮詢、求助、或只是在抗議呢？
另一位基本上也很穩定，過著家庭生活，但長期以來都比較多愁善感、情緒易變(labile)。她是個虔誠的基督徒，很關心她的家人，希望他們也能夠像她一樣虔誠。但是她的熱切常常遭到拒絕，家人會強調宗教信仰是個人自由，個案的出發點雖然是善意的，因她相信對上帝的信心對大家都是好的，但家人直接感受到的，卻是她總以自己的標準在要求別人，這只會引起反感而已。照例，在門診與家人的對話沒有達成共識，個案依舊一廂情願，依舊挫折啜泣。我試著告訴她，有信仰很好，我相信對上帝的信仰一定給了她很大的幫助，因此她才會想與家人分享，但我想上帝應該不會樂見她為了勸家人信仰而弄得不愉快。臨走前，她突又抛下一句，教友問她為甚麼還需要一直吃藥，是不是對上帝沒有信心？
跟診的見習醫師對這兩位病人很感興趣，他很好奇那是怎樣的心情，會讓第一個病人質疑醫師能否真的了解她，又讓第二個病人一直想要別人接受她同樣的信仰。以精神分析的觀點，我想這涉及關係與界限。我的假設是，她們也許都忍受不了自己內在的一些「壞」的東西，以致需要把它切割和投射出去給別人。第一位的說法似是而非，即使以最表淺意義而言也不算對，因為人類的特徵之一就是能夠設身處地去了解別人，未必需要有過同樣的經驗。但更重要的是，她說沒有過同樣經驗的人不能真正了解，在象徵層次，可能也在說她內在對於曾經生過病的真實經驗的拒斥，也就是，雖然她有過這生病經驗，但那事實太痛苦了，以致她也不能真正接受和了解。
第二位的人我界限顯然是不夠清楚的，但可能同樣有類似的心理轉折。她亟言自己對上帝的虔誠信心，同時又憂心和不滿家人之信仰不足。她一味強調信心和善意，卻無視於自己在關係中引起的不悅和衝突。這讓我想到，也許她的內心也是容不下自己的懷疑和不信，乃至其他不是美德的東西，因而把自己內在的懷疑和不信切割而投射給他人。見習醫師對她臨走前把吃藥與信心對立起來的說法印象深刻。我認為那也許是基於類似的心理轉折，才會使她對上帝的虔信和對藥物的需要也變得難以相容。看來在她心裡，需要服藥彷彿承認自己有個問題不是上帝能解決的，於是她的潛意識反應是把生病和吃藥投射成是別人對她的要求，不屬於她自己。不過，這又讓我們的討論進一步轉向宗教議題。
見習醫師是基督徒，他很驚訝於個案的教會沒法解決她關於信仰和服藥的問題，而且竟會有教友會說對上帝沒信心才會靠藥物，以他對基督教信仰的理解，這是不可思議的。他的意見是，以他在教內的理解，個案的想法可謂犯了「律法主義」的錯誤。簡言之，律法是上帝頒布讓人遵行的，但有些人以自己的方式解釋和相信律法，卻違背了上帝的本意。以他的認識，上帝可以藉由各種途徑來幫助世人，包括需要的醫療及藥物。不過，他也承認基督教很強調定義問題，常會在定義上著力很深，而一旦確立了定義，就會以堅定的信仰去實行，因而有時在起點上的歧異會在實踐上產生明顯的爭議。
見習醫師問我，精神科病人有宗教問題的很多嗎？我回答，受苦和心理困擾是很普遍的人類現象，而宗教和醫療同樣都承諾某種形式的醫治，因此精神科病人中很多人同時有宗教信仰應不意外，雖然這只是我自己觀察的主觀印象。見習醫師的回應頗有意思，他說感性理由固然是信仰的因素之一，但他個人的信仰還是有很強的理性基礎。他曾廣泛接觸和深入思考，關於上帝的說法怎樣才算值得他信仰。他覺得，以容忍我們對上帝仍有未知的心態去信仰祂，那是一件理性的事。
這引起我的興趣，因為這觸及的心理狀態，與精神分析有異曲同工之妙。精神分析重在潛意識，精神分析的訓練強調容忍未知的態度，我們盡力去了解個案，但同時也要小心不要太過急切想去了解，更不要太急切想去治癒。在這看似矛盾的原則的底下，其實是認識到我們潛意識的全能幻想可能帶來的危害。不論在精神分析或在信仰當中，人內心的自戀和自大幻想都有可能反客為主，結果是犯了自以為是的毛病而不自知。當然，如果是個案，影響只是妨碍了他好好接受治療或正確認識上帝，但如果是治療師，影響的就是眾多個案了，更加不可不慎。
見習醫師進一步問我，精神分析如何看個案一廂情願地想要改變家人這件事。我提到一方面，個案做為一個病人的多年經驗，或許確實在生活中累積了不少委曲和挫折，因而會更強力地索求親人的認可肯定。然而，個案隱現的全能幻想和自戀特質，也許是更重大的因素，這就必須談到精神分析的發展理論。佛洛伊德相信所有人在早年都曾有原發自戀的階段，小時候，我們都曾經自以為全知全能，而現實感是經歷漫長而曲折的過程才逐步發展出來的，正因如此，過程中出差錯的機會很多。最明顯的病態也許是自戀型人格違常，但自戀的問題其實在精神科病人中很普遍，而當前接受長期精神分析取向心理治療（或精神分析本身）的個案中，自戀也是個重要議題。
見習醫師問，那怎麼解決呢？我告訴他在這方面，精神分析其實是很謙卑的，儘管有多麼龐雜精闢的見解，我們不會自誇有多大本事一定可以解決這問題，不過，精神分析的確會認為有個方向。例如前面第二位個案的問題，以基督教的看法，見習醫師指出她犯了律法主義，也就是曲解了信心的定義才導致問題。以精神分析角度，則會不停試著去理解為甚麼他需要以自戀的方式曲解那定義。我們會相信個案的潛意識幻想孳生了那些曲解，因而會不停去理解那些內在幻想，以及是甚麼樣的焦慮讓個案堅守這樣的幻想，而不能更接觸現實。當然，我這些說法基本上是借用Klein和Bion的理論概念。
見習醫師進一步問，治得好嗎？我回答，這是個複雜的問題。事實是，精神分析界普遍注意到被長期治療的個案中，很多人有自戀的問題。這個事實一方面顯示，顯然有很大的治療需求；另一方面或許也顯示，這問題確實是個很難治好的問題。然而，對治自戀的問題，當前精神醫療中除了精神分析取向的做法，恐怕也沒有多少其他選擇。
雖然佛洛伊德基本認為宗教只是一種心理防衛的產物，然而宗教與心理治療的相互影響看來是錯綜複雜的。理想上，我們或許會期待宗教應有助於個案的心靈慰籍；但心理治療臨床實務上，宗教卻常常變成個案藉以逃避現實的工具，成為一種阻抗，以致妨害了治療的進行。見習醫師問了一個有趣的問題，如果逃避本來就是他的問題，心理治療要他去面對這逃避，結果他面對了卻更想逃避，那豈不是解決無望？聽起來，這問題似乎指向精神分析這個治療工作的侷限性。我回應，我們終究是臨床家，臨床經驗顯示，幸好人的複雜度是很高的，因此矛盾不一定會導致無解的死結。人的自戀或許會遮蓋現實，但個案卻也不會完全盲目。長期留在治療中的個案，我們固然要小心是否陷於僵局，但其實也正顯示未知的心智力量仍在掙扎著延續分析治療的過程。
實習醫師末了補充了他的看法。他認為正確而理性的信仰不會導致有害的結論，以基督教言，自以為是地解釋上帝等於自以為是上帝，那麼這就是個罪。這樣的罪，根本上有可能是魔鬼的問題。若果然如此，唯有以宗教途徑解決。不過他也強調做這樣的診斷也不能光靠人的層次，而需借助上帝的引導啟示。
我覺得這是很有意思的說法，不過那也涉及我完全不懂的範圍了，只能保持沈默。但是可以看得出來，這隱含的仍是如何理解人的困擾。精神分析的理解無疑是想從精神內在來了解，包括自戀的問題；而基督教則會相信有些時候人的精神困擾乃是來自不屬於自己內在的力量。事實上，這當然不限於基督教，其他宗教也不乏自身對各種心理困擾乃至精神症狀的解釋。
筆者在松德院區的「思想起心理治療中心」剛開始主持一個名為「心理治療與宗教」的工作坊，正是想在臨床情境中持續探討相關議題。然而筆者也深知這是多麼艱鉅的一件事，並不敢設定多大的目標，只求先有個機會，能與關注這個議題的專業同伴互相討論，則願頗足矣。
台灣精神醫學通訊2010.08月
精神分析與精神醫學專欄
主題：精神分析與宗教（二）：知人者智，自知者明
作者：劉佳昌
台北市立聯合醫院松德院區 / 松德院區思想起心理治療中心
心理治療者若遇到那種不停抱怨的個案，當然是不舒服的；個案的抱怨若不少是針對治療者的攻擊，就更辛苦了。最糟的情形下，最終可能是兩敗俱傷，不歡而散，個案累積更多的抱怨，而治療者如果是新手，可能因此大感挫折，甚至對做心理治療失去信心。
有個個案經歷了幾任的治療師，從一開始她就對新的治療師充滿敵意，明言或暗示他不關心、不了解、能力有問題，她指責他聽不懂她的意思，不能掌握她的問題。治療師對這無中生有的攻擊覺得莫名其妙，起初是有點難以招架而感到害怕或生氣，但幾次之後心情轉為比較消極被動，保持距離，敬而遠之。治療進行了幾個月，個案的攻擊趨緩，但態度仍十分不友善，而治療的素材仍多隱晦不明，主要是圍繞著對過去治療者的抱怨和不滿，同時也開始表達對是否要繼續治療的懷疑心情，就在此時，治療師因個人原因決定停止治療。個案得知之後的反應卻是十分耐人尋味，一方面，她想起過去被一再拋棄的痛苦經驗，如今歷史重演，她再次讓另一位治療師不要她，再次證明她的問題真的是沒人幫得上。二方面，她卻又吐露好不容易正準備試著信任新的治療師，卻是如此收場。最令人不解的是，個案最後戲劇性地吐露一個深埋的秘密，讓治療師措手不及，整個治療的結束又加深了未竟卻無助的感覺。
另一個比較長期的個案，在治療中她總是憤憤不平地抱怨，她的身邊彷彿永遠充滿不合理的對待，每次的治療個案都像在倒垃圾，而對治療師的任何回應，她絕大數都反駁回來。長久下來，個案一貫憤世嫉俗的態度和顛撲不破的堅持己見讓治療師在心理下結論：自己幫不了她的忙，也沒有理由繼續耗時費力去做一件沒有幫助的事。當治療師告訴個案準備要結束治療，個案的反應令他有點意外，因為她向來頑強的姿態開始軟化，談到更多過去感情關係的挫折和困惑。此外，個案不經意地提及自己其實也有些改變，有在嘗試運用治療中學到的東西，彷彿隱約在邀功，暗示希望治療可以繼續。
或許可以說，心理治療讓我們不斷接觸到受苦的人們，和他們的苦。與心理治療相關的專業常自稱為「助人工作者」，理所當然地要去幫助那些受苦的個案。然而，要提供這種幫助決非輕鬆的事，本身往往也是一件苦事。前年來訪的Michael Rustin教授稱這種工作為情緒的勞務(emotional labor)，換言之，就像勞工的工作是靠勞力賺錢，心理治療的工作付出的是情緒的勞力，此事之艱難可見一斑。這麼苦的工作，我們該如何看待呢？
然而，如果你是從精神分析的角度來看，或許會覺得這個問題不是那麼熟悉和切題。在精神分析取向的研討場合，包括督導和個案討論，重點往往不會是個案的苦本身，而比較著眼於如何去了解個案帶來的素材(material)，尤其是經常放在移情和反移情的脈絡下來了解那些素材。由於治療預設的遊戲規則是個案自由聯想，而治療師以平均懸浮的注意力聆聽，中立而不評斷，因此個案不論說了甚麼，聽在治療師耳中，首先都被當作是特定關係下流出的話語，代表了個案在治療當下對治療師說的話。這些話語的代表了哪些含意，精神分析傾向於以更開放的態度去解讀，因此往往不會只就表面意義去理解。正因如此，當我們說個案很苦時，精神分析或許會說個案讓治療師覺得他很苦，但他本身到底有多苦則並不容易真的知道。更重要的是，精神分析通常也並不將解救個案免於受苦當作它可以直接達成的主要任務，而是致力於協助個案在治療過程中深化了解，相信深化的了解能讓個案有更徹底的改變或療癒。
不過，以上這些說法是筆者為了凸顯問題而刻意簡化了事情，真實情況當然遠比上述複雜。當我們聆聽一場個案報告，不論採取多麼精神分析的姿態去聆聽個案的素材，相信我們還是常常可以感受到個案所受的苦。不論只是身為一個人，或身為一個精神分析取向心理治療師，我們可以如何看待那些苦？反過來說，有時在討論中聽到批評，認為精神分析的姿態比較是客觀超然的觀察，而較少涉入個案的生命，而那對在世受苦的個案未必是最適切的，這樣的批評是否有理，精神分析又該如何理解這種批評呢？
筆者今年三月起在松德院區的「思想起心理治療中心」主持一個每週一次的「心理治療與宗教工作坊」，第一個學期到七月底剛剛告一段落。我們在這個工作坊中的許多討論，對前面提到的這些問題的思考頗有啟發，筆者在此要向參與這個工作坊的學員特別致謝。
像前面舉的兩個個案，還有許多情況比她們更糟的個案，很多時候，個案的情緒在治療中簡直可說氾濫成災，雖然那些苦痛的情緒通常也透過話語來表達，然而弔詭的是，治療者卻常感到個案的話語變成只是漂浮在情緒洪流之上的碎片，很難讓它停駐下來接受更仔細的檢視。面對這些簡直淹没治療師的強烈情緒，光是告訴治療師他應該要中立和涵容可能是不夠的，也許我們也需要對情緒的本質有更深的了解。
傳統上，不同宗教對人類的受苦各有不同的說法。佛教把貪、嗔、癡稱為世間眾生的「三毒」，分別是貪慾、嗔恨、愚癡，加上慢和疑則名為「五毒」。天主教則有「七大罪」之說，包括貪婪、色慾、貪食、妒忌、懶惰、暴怒、傲慢。若拿這些名相去比對我們的個案，不難看出宗教的眼光會如何理解他們的問題。然而，身為心理治療師，了解到個案是三毒或七大罪的犠牲者，對於治療個案有沒有幫助呢？參考精神分析史上有過的著名例子，是自體心理學的創始人Heinz Kohut將佛洛伊德的人性觀稱為Guilty Man，而將他自己的人性觀稱為Tragic Man。大意是，佛洛伊德認為人恒常受苦於自己內潛意識衝突而自覺罪疚，而Kohut則認為人是受苦於不可抗力而具有悲劇性。重點不在誰比較對，而在這兩種觀點也許各自更適合某些個案。筆者認為，從精神分析的立場看，不妨把那些源自宗教（或哲學）的看法當作灌溉精神分析後設心理學的泉源。這些對人類受苦方式的描述，或許也會有助於治療師更清楚了解自己的反移情。說得更具體些，當我們可以用不同眼光看待個案所受的苦，我們或許有更多機會貼近他們的經驗。
然而進一步的問題是，用了宗教觀點來理解我們的個案，那是否代表我們也就要認同宗教的解決方法而鼓勵個案去修行呢？而這會不會偏離我們心理治療的宗旨，尤其是強調中立的精神分析取向心理治療？這是一個更大的問題，不是這篇短文可以充分討論的，筆者以下僅就工作坊曾討論的面向勾勒一個輪廓，拋磚引玉，就教於方家。
個案常常把宗教帶進心理治療，這是很多人都有過的的經驗。宗教的歷史遠遠超過心理治療，而宗教信仰對很多人是生命重要的一部分，因此我們也許可以期待一個好的宗教信仰應該對於心理治療會有相得益彰的作用。很不幸的，在我們的臨床討論中看到的卻幾乎相反。絕大多數被提到案例，個案的宗教信仰都明顯地對心理治療有害無益。往往我們可以清楚看到個案如何把他的宗教信仰拿來當作防衛或阻抗。常見的情形是，治療佛教徒，個案較難進入（我們期待的）「內在」，因為某些戒律，他們在治療中往往傾向情緒壓抑，或是難以覺察或停下來檢視負面的感受。治療基督徒，則是治療師往往敵不過上帝，因此難以把個案帶回（我們期待的）「人間」。對這樣的困境，有些人自我解嘲：「心理學無神性，而靈修者無人性。」
然而儘管宗教對個案的心理治療有加成作用的案例如此罕見，筆者認為這很可能是因為我們畢竟是在臨床情境中尋覓，才會舉目盡是宗教作為症狀的情形，並不能因此否定宗教解決人的精神苦痛上的潛力。
另一個常被討論的主題，姑且名為治療師的宗教情懷。精神分析的中立聆聽姿態常常被批評為過於冷酷而缺乏人性的溫暖。復次，如前所述，精神分析的論述方式也傾向於將個案訴說的素材理解為移情的表現，個案意識上表達的種種苦痛遂在後設心理學的架構下而被拆解得失去了經驗的立即性。論者質疑這是否會模糊了個案最關切的焦點？而治療師在這樣做的時候是不是也在逃避去面對某些嚴肅的課題，例如，個案需要的真的只是不停的解析和了解嗎？會不會有時個案需要的是治療師與他的苦更直接的接觸？
這似乎是很有說服力的說法，筆者只能先表達自己目前的想法。即使我們把討論範圍限定在精神分析，歷史上，前述問題也已有過數不清的爭議和辯論。關鍵問題似乎是，治療師要在多大程度上讓個案覺得是可以與他有情感接觸的。當然，每個治療師都應該認真面對這個問題。然而，回到臨床，筆者相信還是要依個案而異，有些個案對治療師的無法被接觸特別敏感，已經在精神分析中被深入探討過。倒是如何面對某些個案如同洪水氾濫的情緒，可能是個需要更多思考的議題。（2010/08/01完成）
讨论
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1.
我個人覺得，不管是要談「心理治療與宗教」、 「宗教、心理治療、精神分析」，或者是要反過來談 「宗教與心理治療」，都應該要有時代性，也就是說，還是要儘可能的從實證的方法來看待宗教與其他學科之間的關聯。
世間眾生無量無邊，心行自然也是百千萬億。不同的人接觸同一樣事物後的反應，可說是千差萬別。不只是在宗教範疇如此，在種種世間事物乃至一般內外科醫學、精神醫學、心理治療與精神分析都一樣，都可能會有不同的褒貶。以宗教為例而言，如果只從宗教信徒或所謂的修行者，在接觸宗教之後的表述與反應來評價該宗教的是與非，毋寧只能說是外行人看熱鬧，還談不上對宗教真正的理解。真要探討宗教與其他學科之間是否能會通，應該要從宗教教義與義理上來看待，到底與心理治療或精神分析等其他學科之間，是否有同或異、互補或牴觸的關係存在，是否能超勝於其他學科對世間現象的理解。以這樣的觀點來看宗教，才不會落入先入為主的刻板印象，才能說是一種科學的實證態度吧。
以劉醫師這篇文章來說，文章中所提到的 「三毒」 、「五毒」、 「七宗罪」，這是宗教對人的內心狀態理解的描述，你如果高興把人內心的負面說成是罪或毒或陰影或情結都可以，那只是不同的觀點之間，不同的表述罷了。這種表述其實只是一種表淺的現象，因為真正的重點在於，佛教所談的 「三毒、五毒」的內容是什麼，佛教經典又教導眾生如何來對治？基督教所說的 「七宗罪」又是哪些煩惱，《聖經》是否解說了具體克服的方法？這一些都要回歸到經典教義中來找答案，而不能師心自用、自我解讀，或者以其他學科的觀點逕自評判。而歸結到最後則是要看，宗教所探究的，與西方心理學所闡釋的，有多少差別？對於解除人們內心的苦惱，哪一種方法比較有效與可行？或者其實是可以相輔相成？
陳政雄 於 Aug 24, 2010 留言 |
2.
這是從教義觀點來看宗教與心理治療能否會通的一個例子，而另一個更大的關注則應該是，宗教能否揭露人的心智功能乃至心靈運作的終極奧秘？精神分析一直想藉由解夢、自由聯想、移情/反移情的解讀來一窺潛意識的奧秘。但是，如果潛意識的奧秘，老早就已經在佛教經典中清楚詳細的紀錄了下來，精神分析是否要考慮回歸宗教，而不只是保守地「把那些源自宗教（或哲學）的看法當作灌溉精神分析後設心理學的泉源」？文章中也提到「佛洛伊德認為人恒常受苦於自己內潛意識衝突而自覺罪疚，而Kohut則認為人是受苦於不可抗力而具有悲劇性」這個爭論，從心識運作的角度來看雙方所談論的現象，其實兩造的觀點並沒有衝突，也沒有差別。
人類所面對的不可抗力，其實並不源自於外在，而是出自於自己。許多的不可抗力之所以會出現與存在，其實是與個體自己的意識與潛意識衝突之下的決定有關，而往往人類最大的不可抗力，是自己的潛意識打死不退的固執與堅持。潛意識的這種執著，對一般人而言，確實很難與之對抗，因為根本搞不清處所要面對的，到底是什麼，這應該才是人類一生之中最大的悲劇。那是否值得同情呢？也不需要！因為這種悲劇性的形成其實是眾生自作孽，不是要給予同情，倒是該自我愧疚、自覺罪疚。但只是自覺罪疚或自怨自艾是無法解決問題的，知道罪疚又能好好懺悔的人就有救了。只是該如何做，才會有效果？參加靈修？唸經拜懺？求高人加持？尋求宗教靈驗？這一些事項都不是宗教與心理治療的會通點，宗教之所以能與現代的學科會通，自然有其超越性，而不在於普世的世俗性。而這一個超越性就是我在前面說過的：潛意識的終極奧秘，是被詳細清楚的記載在佛教經典內。會許您會想知道是哪些經典，我想這應該是可以說的，那就是「唯識方廣經典」。
陳政雄 於 Aug 24, 2010 留言 |
3.
佛教經典內有心識運作的奧秘？聽起來很難思議，簡直牛頭不對馬嘴，但卻是無法否定的事實。或許用個例子說明，大家才不會覺得我「老王賣瓜，自賣自誇」。例如在《大乘密嚴經》卷三經文中提到：「阿賴耶識行於諸蘊稠林之中，意為先導。意識決了色等眾境，五識依根了現境界。」 從經文可以理解幾件事情：
1.潛意識的想法（或念頭）總是跑得比意識更快、更早，當你覺察到自己出現了什麼想法時（甚至是不覺察時），潛意識老早就已經知道了。
2.潛意識與意識之間如果出現衝突，總是以潛意識的想法為主。意識即使知道不行，還是抵擋不住潛意識的決定。因此一般人甚至是強迫症、衝動控制障礙的個案，會何老是會事後懊悔，原因就在於潛意識的主導性。
3.由這段經文也可以理解嬰兒發展過程中，「物體恆存（object permanence）」能力的發展，一定要在出生後一段時間才會出現（一般的說法是8-10個月，或者更早一些），以及這種能力是如何發展形成的道理。
至於為何是如此，這部份我想就不適合在這裡說了。
陳政雄 於 Aug 26, 2010 留言
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