精神分析经典案例：费伦茨与R.N. 案例
王健
《古典精神分析学的早期理论转向:亚伯拉罕、费伦茨和兰克研究》
在费伦茨的精神分析实践中，他对R.N.的分析治疗可以被视为反映其临床思想的最具代表性的案例。这一案例不但催生了颇具争议的相互分析技术，而且更让费伦茨提出了具有里程碑意义的关于童年早期创伤的新范式，即言语的混乱理论。
（在精神分析运动早期，弗洛伊德认为童年期性诱惑对成年病人有着创伤性影响，同时也认为这是神经症产生的病原性因素之一。但是到了1897年，弗洛伊德在写给弗里斯的一封信中说自己所相信病人的性诱惑的报道实际上是个错误，尤其是他不能相信所有关于妇女乱世报道的真实性。从那以后，弗洛伊德就认为，病人所提到的童年性创伤只是一种建立在本能驱动之上的幻想记忆，并不是一种真实的存在。但是费伦茨经过多年的临床观察和治疗之后，发现病人所报告的童年期创伤尤其性创伤是真实发生过的，并不是一种妄想或虚构，于是，费伦茨在扩展并深化弗洛伊德早年所抛弃的性诱惑假说的基础上，发展出了一种创伤新范式——言语的混乱理论。遭受性创伤的儿童感受到的是伤害，而这时实施伤害的一方或双方传递给孩子的信息则他们是通过性欲来表达爱，且事后儿童还被告知，如果把这种事情说出去的话，那么他或她将会受到身体的伤害，更糟糕的是，父母的一方更可能威胁儿童说将收回对他或她的爱，结果儿童内心陷入了混乱状态，这种混乱状态模糊了儿童的现实感。简单说，成人把伤害附以爱的名义混淆了儿童的爱的体验。）
有人认为这一案例的意义在于“留给我们的是关于创伤的本质和治疗的一种清晰和真实的观点，重在与弗洛伊德的俄狄浦斯变奏曲形成了对比（而非反对），并使整个精神分析进行曲得以充实”。伍斯滕（B.Wolstein, 1997）认为，在对精神分析治疗演进的贡献上，费伦茨的“R.N”个案的意义可以与弗洛伊德的少女杜拉（Dora）治疗案例相提并论。费伦茨对病人R.N.的治疗从1924年开始直到1932年结束。R.N.是一位遭受着严重创伤和障碍的妇女，表现出了慢性疲劳、自杀意念、多重人格和失忆症等众多症状。她报告了从其一岁半开始，她的父亲就在身体、情感以及性方面对她进行虐待，并且试图遗弃甚至毒杀她。费伦茨对赛文的治疗按时间顺序记录在了他的《临床日记》（1988）中。
一、 R.N.案例的基本情况
在精神分析运动史上，费伦茨以及其他人并没有确切地描述过R.N.的具体出身背景，人们只能通过当代英国精神分析研究者克里斯托夫.富尔顿（Christopher Former）后来对其女儿玛格丽特（Margaret）的访谈记录略知一二。R.N.是费伦茨给这一案例的病人伊丽莎白·塞文（Elizabeth Severn）的代称。塞文于1879年出生于美国的中西部地区，她虽然没有取得过正式的大学文凭，但是在伦敦和纽约的心理治疗实践上却获得了一些成功。她最初的职业可能是舞女。到了世纪之交，她结婚并有了她的女儿玛格丽特。1905年，她的婚姻走到了尽头，之后便去了德克萨州。
实际上，伊丽莎白·塞文也不是R.N.的真实名字，她的真实姓名叫莱奥塔·布朗（Leota Brown）, 塞文这个名字只是她在其《心理治疗：原理与实践》（1913）一书中给自己所起的假名。她的这本书中包含了以意志力、梦、视觉化（visualization）以及心灵感应（telepathy）等为主题的方法。塞文在刚离婚不久的一段时间内遭遇到了心理障碍的痛苦，那是便产生了要成为一名治疗者的想法。塞文在德克萨斯州主要依靠按户访问售卖百科全书谋生，同时帮助她的客户解决一些生活问题，这最终导致她设立了一间专门的办公室。在经历过一次通神论的（theosophica）治疗之后，塞文开始用精神疗法学家——伊丽莎白·塞文称呼自己。在1914年到1924年这段时间内，塞文在纽约实践着她的心理治疗理念，尽管取得了些许成功，但是她本人却遭受着“慢性的、常常使人虚弱的心理和生理上的症状——包括混乱、幻觉、梦靥以及重度抑郁——这些常常让她想自杀”的痛苦。这种状况的持续恶化使得她不得不去寻求专业心理治疗师的帮助。在咨询过纽约市的一名治疗师感觉无效之后，于是把最后的希望目光投向了她所称之为的“最后的依靠的分析师”（analyst of last resort）——布达佩斯的费伦茨。于是从1924年~1932年，费伦茨和她的长达八年的艰难治疗从此开始，期间她只是偶尔回趟纽约。
二、 “情”何以堪：费伦茨对R.N.的分析治疗
在费伦茨对塞文的分析治疗中，塞文逐渐回忆出了童年时期所遭受的创伤。塞文所遭受的三次主要的创伤分别发生在一岁半、五岁和十一岁半大的时候。在塞文一岁半的时候，照看她的父亲没有给予“某些好的东西”，而是通过注射麻醉药物而对其进行性虐待。塞文对这一创伤经历的记忆在接受费伦茨分析之前是长期被遗忘的，在处于半清醒状态中的塞文体验到了极度的羞耻、绝望和无助感。塞文五岁时，她父亲再一次对她进行了性虐待。在这样一个极易造成严重心理创伤的俄狄浦斯阶段，她的生殖器官被人为地扩大，她的反抗意识继续被药物麻痹，并在他父亲的要求下一味地顺从这种侵犯行为。费伦茨认为，塞文对这一记忆的恢复使得她体验到一种巨大的、不可忍受的痛苦，并再一次地被极度的无助感和失望所淹没，自杀倾向开始占主导并在意识上与攻击者完全认同。
费伦茨认为，在第二次大的创伤过后，塞文的人格中的母亲元素已经不能产生任何积极的作用，她的人格分裂成了以下三个部分：第一个人格部分具有脆弱意识的自我以及易于自我去认同的两层人格成分。具有脆弱的意识的自我的行为表现像一名儿童，在塞文的整个人格系统中显得苍白无力，只能通过施加到心理或有时身体上的刺激来唤醒；第二个人格部分扮演着残忍的破坏者的角色并和无辜和压抑等情感元素相联系；第三个人格部分是一个发展能力的早熟部分，这一部分知道所发生的一切事情但无任何情感，它在塞文的整个人格系统中起着守护天使的作用，它使塞文产生了愿望满足的幻觉、安慰幻觉并麻痹了塞文的反抗能力。费伦茨把这一部分称作为“Orpha”。费伦茨认为，“Orpha”是一种超越个体的存在，没有时间和空间的限制，能知晓和洞察个体的一切，注重个体的生命的保存。费伦茨为理解塞文的人格而提出的这个概念具有的一种神秘性。
随着费伦茨对塞文分析的深入，塞文回忆出在其11岁半大之时所经历的最后一次巨大的创伤。那时，塞文之前已经分裂为三部分的人格表现极不稳定，但她却逐渐适应了实际上不能忍受的外部环境。被麻痹的意识和经常遭受的性虐待已经成为她的一种生活方式。处于不断被其父亲迷惑和性虐待环境中的塞文，其自身所具有的自发性已经完全被剥夺，并产生了无法根除的关于自身是肮脏的、无用的和可鄙的等消极情感。费伦茨认为，在巨大的创伤压力下，具有保存个体生命作用的“Orpha”会起反作用，即可能在塞文的自杀意图的实现中起作用，然而，当外在环境限制了这种自杀意图的时候，塞文的精神生活必然走向分裂。费伦茨进一步指出，这样的一种分裂只有在病人处于深度催眠或是恍惚状态中，即处于一种癔症般的危机状态中，才能观察到。
意志坚定、机智独立的塞文在治疗的一开始就在她和费伦茨之间确立了一种具有攻击性的防御系统，进而在治疗关系中表现出了强势姿态。因此，塞文自身所具有的受严重心理障碍影响下的高度机智与其丰富的人生经历相结合，使她最终成为费伦茨的极其“困难病人”（difficult patient）。费伦茨在其《临床日记》中详细描述了他在治疗塞文过程中所遭遇到的困难，致使因这些困难所导致的压力全部都落在了他的身上。费伦茨经常会陷入困惑，他写道：“病人热切地乞讨帮助，常常尖叫‘拿走它，拿走它！’，这种诉求明显是指向我的，但却引起了我极大的窘迫，因为我不知道如何能帮助她从痛苦的状态中解脱。” 随着治疗的继续，塞文的要求越发的增多。费伦茨和她在一天中的会面时间经常会达到四到五个小时，甚至晚上都会有安排。费伦茨在治疗过程中不断地对塞文的要求进行妥协，当塞文的病情非常糟糕时，他允许她可以参与他和妻子的假期旅行。比如，在费伦茨的1926~1927年在美国八个月的讲演期间，塞文仍继续追随着他在纽约进行治疗，此后还在瑞士与费伦茨共度了一个暑假。塞文在这种妥协下则产生了有害的过度退行，她甚至要求费伦茨主动到她的住处进行治疗。费伦茨最终还是同意了她的要求，甚至在其资金困难的时候减少了她的咨询费用。费伦茨当然也意识到了这种做法的非治疗性和有害性，但他分析了这种做法的深层原因：
在我的案例中，朝向我母亲的婴儿期的攻击性和一种爱的拒绝转移到了病人身上，但是作为我的母亲，我尽力让自己发展出一种强迫性的、纯粹的理智上的超级友好，这甚至能促使我流出真实的泪水。
塞文也意识到了费伦茨的这种行为是费伦茨的一种防御机制。
费伦茨在对塞文进行了近两年的分析后，治疗陷入了僵局。期间，“尽管进行了多年的紧张分析，但是塞文的案例鲜有进步。在继续他的纵容和灵活技术，以及公开的过度补偿层面，费伦茨写道：‘我怀疑我的努力…我日渐趋近于病人的愿望’”。费伦茨已经尝试了当时所有可能的治疗方法，但是每种方法却鲜有成效，费伦茨陷入了治疗随时都可能失败的危险之中。导致这一治疗僵局产生的原因其实很清楚，一方面费伦茨在治疗过程中，隐藏了他内心对塞文的过多要求而产生的厌恶感，另一方面则是他对塞文的一再纵容。当费伦茨决定摆脱这些不利因素的时候，比如拒绝带塞文去度假并重新确立治疗界限等，塞文则以愤怒和沮丧回应了这种改变。因为费伦茨之前对塞文的种种妥协和纵容，使塞文产生了费伦茨爱上她的幻觉，塞文在1930年因重度昏迷不得不住院治疗时，她就已经把费伦茨想象为自己的“理想情人”。
随着塞文对费伦茨的反应的不满，她在直觉上感受到了费伦茨在治疗过程中的愤怒和厌恶。因此，她向费伦茨主动说出了这些感受并谴责了费伦茨在治疗中的虚伪，要求费伦茨创造机会分析这些隐藏的情感并努力打破这种僵局。费伦茨开始不乐意，但最终还是同意了塞文的要求。于是，精神分析运动史上颇具争议的相互分析治疗诞生了。在费伦茨主动承认了自己对塞文的消极情感的时候，治疗过程有了明显的进展。于是，费伦茨在治疗方式上越发的激进，他改变了会谈方式，即他和塞文在分析过程中互换角色，并轮流躺在沙发椅上进行自由联想。一开始，费伦茨是围绕着与塞文治疗方面有关的材料进行联想，后来则在塞文的要求下进行了更多的自我暴露。费伦茨总结相互分析的结果认为，他本人朝向塞文的敌对和怨恨情感的宣泄具有很好的治疗效果，塞文报告说她比以往感觉更自由、对费伦茨更信任，而费伦茨对其则更真实。1932年5月5日，费伦茨曾写道：
相互分析似乎是提供了解决之道。它给我一个去释放我的厌恶的机会。奇怪的是，这对病人有一种真定性的效果，她感到被支持；一旦我公开地承认了我的能力有限，她甚至开始减少对我的要求。
但是，由于相互分析技术治疗在一定程度上模糊了治疗师和病人之间的界限，这就对治疗效果产生了不利的影响。鉴于塞文存在着爱的关系妄想以及相互分析对医患关系的界限的破坏，费伦茨后期决定把治疗方式重新转向传统方式上去了。实际上，费伦茨和塞文之间的相互分析已经使治疗关系陷入了更加复杂的状况中，因而也退回到过去已经不再可能。
以最终的结果来看，虽然相互分析并没有取得成功，但是它却“是一种为了发展出更有效地分析技术的深思过的、有系统的尝试”。更重要的是费伦茨从中认识到了更具互动性的医患关系和更人本的治疗概念在分析情境中的重要作用。费伦茨也认识到了分析师自身的消极情感的表达、专业性虚伪的去除以及自我暴露等技巧所具有的重要的治疗意义，并进一步指出，相互分析只能作为分析师在治疗技术上的最后选择，并且分析师对病人的要求的满足不能超出治疗范围的界限。尽管费伦茨在治疗塞文的过程中早已认识到了这些，但是他却没有实现最终的治疗目标。导致这一结果的原因一方面在于塞文案例的本身的极大困难，还有一方面则是费伦茨身体状况的持续恶化。最后，塞文不得不离开布达佩斯去了巴黎。在巴黎，因塞文的病情复发，她女儿曾写信给费伦茨述说塞文的病情。虽然那时的费伦茨已经虚弱的无法回复，但是塞文却最终从她的障碍中回复，并重新投入到了她早期就曾进行过的实践和写作中。
三、 小结
1933年5月22日，费伦茨在布达佩斯病逝。随着费伦茨的去世，精神分析运动史上最为激进的技术实验——相互分析随之终结，R.N.案例也成了费伦茨永远的“未完成”。尽管分析过程中有着许多重大的突破，比如对塞文童年期创伤的深刻揭示和相互分析的运用等，但是塞文却从费伦茨因病而未能完成的分析中遭受了创伤。之后，塞文出版了她的另一本书《自我的发现》和几篇文章，继续在伦敦进行治疗实践直到1939年，后又去了纽约并在1959年去世。克里斯托夫·富尔顿认为“塞文对费伦茨个人而言具有破坏性，但对其专业发展贡献巨大”。
费伦茨通过这一未完成的案例为精神分析治疗的后续发展开启了新方向。当代精神分析实践者和治疗师们对分析过程中的退行的治疗价值、纵容作用、恨在反移情中的重要性以及有利于治疗的分析师与病人之间的妥协的必要性等方面给予了越来越多的关注，无不说明R.N.案例所具有的重要意义。就像精神分析运动史上最著名的关于少女杜拉案例让弗洛伊德认识到移情的重要治疗作用一样，R.N.案例让费伦茨让人们重新认识了反移情在治疗中的积极作用。尽管R.N.案例中所反映的治疗思想在当时看来显得过于激进，但是为了“保持精神分析治疗的活力并使其更加有效，我们需要更多创新的实验”。有研究者认为“R.N.案例呈现出了一步关于治疗师就像从病人那里学习一样从自身学习的艰辛的心理斗争史”，“费伦茨和R.N.确立起了精神分析的一种民主精神”。
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