厘清创伤后压力失调
重点提要
由于创伤后压力失调(PTSD)的界定标准过于宽松,导致越来越多的误诊,这标准也因此受到质疑。因为PTSD的概念有瑕疵,美国士兵在战争后回归平民生活的自然调适过程,可能被误认为是精神失调。遭到误诊的美国士兵接受了错误的治疗,但身处退伍军人管理局的慢性失能照护系统,他们也一筹莫展。
撰文多布斯(David Dobbs)翻译黄钰敏
科学人 2009
在2006年伊拉克战争最惨烈的时期,美国佛蒙特国民兵部队的史蒂文斯上尉退伍了,他从伊拉克拉玛迪返美,但不久后就出现「创伤后压力失调」(post-traumatic stress disorder, PTSD)的问题。
史蒂文斯的问题并不在于他有PTSD,而是他开始质疑PTSD:病情够真实,但是就诊断上来讲,他看到PTSD被随意、甚至危险地过度引用。史蒂文斯曾领导医护人员照顾一个有800位士兵的装甲旅,他的团队几乎每天都在照料受伤的美国士兵与伊拉克百姓,他也因此看到许多怵目惊心的景象。一回到家,他说自己也开始「多次在半夜里醒来,而且很清楚自己无法再入睡。」
他不感到惊讶,「我想人们回家后,将会有一段时间一直做噩梦。」但随着他开始追踪他的团队回到美国后的情况,他看到这些成员面对的大环境与医疗文化(尤其是美国退伍军人管理局),似乎反射性地把不好的回忆、噩梦以及其他忧虑苦恼等迹象当成是PTSD的指标。
抑郁、焦虑、社交障碍、重新融入社会等问题,或是只需要一些时间恢复的人区别开来。」他担心有很多人正被拉进一个与残障福利的体制,而陷入脑袋被重组、心灵被永久纠缠的自我景象当中。
史蒂文斯指出:「医生并未将那几个确实罹患PTSD的人,与其他正经历史蒂文斯现在是位医生助理,同时也是后备役的少校军官。他不是唯一忧心PTSD涵盖范围太广的人。在过去五年,长久以来对PTSD的基础概念与发生率的学术争辩越演越烈,这些争辩让创伤心理学的工作分歧,也搅乱了军事文化。起初由军事历史学家与一些心理学家提出的评论,现在则有不同领域的专家来推动,包括心理学、精神病学与流行病学界的大人物,在这当中有哥伦比亚大学的史毕哲(Robert L. Spitzer)与佛斯特(Michael B. First),他们曾参与审订美国精神医学协会的《精神疾病诊断与统计手册》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,DSM)第三与第四版,还有约翰霍普金斯大学精神病学系的前任系主任麦克修(Paul McHugh)、密西根州立大学的流行病学家布瑞斯劳(Naomi Breslau),以及哈佛大学的心理学家麦克纳利(Richard J. McNally),他是记忆与创伤动力学的权威,可能也是这些评论家当中最具说服力的一位。他们主张:PTSD的诊断标准有缺陷且过时,而这个架构被过度引用,所以习惯将抑郁、焦虑,甚至正常的调适过程,都误诊为一个独特且格外顽强的疾病。
苦恼可能是对痛苦或伤亡的正常反应,也可能是心灵创伤无法完全痊愈的征兆。对PTSD诊断标准提出批评的人(包括许多士兵)认为,退伍军人的自然调适过程,经常被误贴上失能的标签。
重新界定PTSD的定义及适用范围,将影响数十亿美元的经费、精神病学的诊断架构,以及大规模提供治疗与残障福利的效能,更重要的是,这将会对美国数十万名退伍军人及其他PTSD患者的心理健康与未来生活产生重大影响。这项改革的阻力来自传统观念、顽固的文化抗拒,以及创伤心理学的基本概念。然而,就如史毕哲最近强调的,该是「将PTSD从自身拯救出来」的时候了。
撒下一张较大的网
1990年发表的美国越战退伍军人再调适调查(NVVRS)是PTSD发生率的重要研究,但批评者认为,从研究中的病患人数就可看出PTSD的诊断标准过于宽松。这项调查在1988年结束调查,对象涵盖了1000多位男性越战退伍军人,结果显示,15.4%的人在调查当时有PTSD,31%的人在越战后的某段时间曾有PTSD。自此之后,31%就成为退伍军人PTSD发生率的标准值。
然而在2006年,哥伦比亚大学的流行病学教授多伦文德(BruceP.Dohrenwend)为了解决与这项研究有关的恼人问题,重新整理了研究数据。当他筛除内容不完整的诊断记录之后,发现在调查当时的PTSD发生率为9%,一生中的发生率则为18%。
麦克纳利和其他人一样对多伦文德的研究相当赞许,但在多伦文德的研究发表后不久,麦克纳利坚称多伦文德的数据还是太高,因为被多伦文德列为PTSD病例的人当中,有些只有轻微症状,并不足以列为PTSD,这些人通常被视为「大致而言精神状态相当良好」。如果只计算那些「在临床上出现严重伤害」(这是大多数心理疾病的诊断及保险给付成立的条件)的人,则PTSD的发生率甚至更低,在研究调查期间为5.4%,一生中的发生率则为11%。这代表并非每三名退伍军人当中就会有一人罹患PTSD,而是每九名退伍军人中才有一人,而且在特定时间内,每18名退伍军人中只有一人罹患PTSD。换言之,NVVRS显然把越战退伍军人的PTSD发生率高估了将近三倍之多。
麦克纳利表示:「无庸置疑的,PTSD确实存在。但在诊断上已变得过于宽松且过度延伸,并成为医疗文化的一部份。我们几乎可以肯定的是,有其他问题被误诊为PTSD,也因此提供了错误的治疗。」