受虐儿的脑伤害永难
撰文╱泰阙（MartinH.Teicher）
翻译／潘震泽
过去从事精神健康的专业人员相信，受虐儿童受到的伤害，可以经由心理治疗和寄养家庭的爱心而抹去。然而最新研究显示，童年遭受虐待的时期，正好是大脑发育成型的重要关键时刻，因此，虐待产生的冲击，会使大脑的结构及功能留下无法消除的负面影响。
1994年，美国波士顿警察发现一个营养不良的四岁小孩，被锁在南区一间脏乱无比的公寓里，其生活条件之差，让人震惊。更糟的是，这位男孩的小手掌遭到严重的烧伤。经调查发现，那是患有毒瘾的母亲为了惩罚小孩不听话，吃了她男友的食物，而将小孩的手放在滚烫的热水龙头下所造成的；之后甚至还没有给这个伤重的小孩做任何治疗。这个令人毛骨悚然的故事，迅速地登上了美国国内新闻的头条。这个小孩后来为寄养家庭所收养，并接受植皮手术，以帮助受伤的手掌恢复功能。不过，近来的研究显示，就算受害人的肉体伤口得到治疗，但发育中的心灵所遭受的伤害，可能一辈子也无法愈合。
上述案例虽属极端，但不幸的是，这种恶名昭彰的情况却并不罕见。全美的孩童福利机构每年收到超过300万件儿童遭到虐待或忽视的指控，其中超过100万件有充分的证据得以证实。
遭受肉体、性及精神虐待的孩童，与日后出现精神疾病具有强烈相关的研究结果，并不特别让我们感到吃惊。不过在1990年代初期，从事精神健康的专业人员相信，情绪与社交的障碍主要来自心理的因素。童年时期的不幸遭遇要么助长了内在心理的防卫机制，造成成年后的自暴自弃，不然就是阻碍了人际关系的心理发展，产生内心的「受伤小孩」。总之，研究人员认为这类伤害基本上属于「软体」问题，可以经由心理治疗加以重新程式化而修补，或是经由「把它忘了吧」之类的告诫而抹去。
然而这方面的新研究，包括我和同事在美国麻州伯蒙特镇麦克连医院及哈佛大学医学院所做的一些，却有不一样的看法。由于童年遭受虐待的时期，正好也是大脑接受经验陶铸成型的重要关键时刻，因此极度压力所产生的冲击，很可能在大脑的结构及功能上留下无法消除的铭记。这种虐待似乎引起了一连串分子及神经生物层面的作用，产生神经发育过程中不可逆的影响。
极端人格
童年受虐的后遗症可在任何年纪以不同方式显现。其内心可能出现抑郁、焦虑、自杀念头，或创伤后压力；其外在可能表现攻击性、任性、犯罪、过动，或物品滥用。与早期受虐具有强烈相关的精神问题中，较令人困惑者之一是所谓的「边缘人格异常」。患有这种毛病的人习惯以黑白分明的方式待人；他们常一开始把对方捧得很高，然后因一点小事或背信，又把同一个人说得一文不值。这些患者也经常像火山爆发一样发泄怒气，同时出现短暂的偏执妄想，或精神失常。他们的人际关系通常强烈而不稳定，对自身有空虚或不确定之感，经常想藉由滥用药物来逃避现实，并出现自我毁灭或自杀的冲动。
1984年，我治疗了三位边缘人格异常的病人，不免猜想，这些早年受到各种不良待遇的人，脑中边缘系统（limbic system）的发育是否遭到改变。边缘系统是脑中相互连结的一组神经核构造，在情绪与记忆功能上扮演重要的角色。边缘系统区域有两个特别重要的构造，即位于大脑颞叶皮质下方的海马（hippocampus）及杏仁体（amyg-dala，见下图）。一般认为，海马在陈述及情绪性记忆的形成与撷取上十分重要，杏仁体则与产生记忆的情绪组成有关，好比与惧怕制约及攻击反应有关的感觉。
由童年受虐引起的反社会行为，似乎是由边缘系统的过度兴奋所造成。
边缘系统是控制记忆与情绪的原始中脑区域，其中，海马及杏仁体这两个体积不大、深藏脑内的构造，在引起这项人际关系失调上，可能扮演重要的角色。
海马的重要性在于决定将哪些输入的讯息储存成长期记忆；杏仁体的主要功能则是将大脑皮质接收到的感觉讯息，根据个人生存及情绪的需求加以过滤及诠释，以便产生适宜的反应。
我和麦克连医院的同事伊藤与格楼德怀疑，童年受虐可能破坏了脑中这些区域的正常发育。我们想，早期的不幸遭遇有没有可能刺激了杏仁体，使其变成高度不稳定的兴奋状态？或是经由接触过量的压力激素，而破坏了发育中的海马？我们进一步推测，海马的受创及杏仁体的过度兴奋，可能产生类似颞叶癫痫（TLE）病人身上出现的症状，因为TLE偶尔会破坏这两个神经核。病人产生TLE发作时，意识仍然清醒，但会出现许多由这两个脑区过度兴奋所引起的精神运动性症状。包括突然出现的刺痛感、麻木或眩晕；无法控制的瞪视或抽搐；以及自主神经症状，像是脸红、恶心，或是像搭乘快速电梯上升时那种「胃向下沉」的感觉。TLE发作也可能产生幻觉，或者五种感官任何之一出现错觉，好比患者经验到类似《爱丽丝漫游奇境》里物体大小或形状扭曲的情形。另外，似曾相识感以及身心分离等抽离之感也很常见。
深入探讨儿童虐待问题
■直到不久以前，心理学家还相信，童年时受到虐待，会导致成年后发展人际关系的心理障碍，以及自暴自弃的心理防卫机制。但是最新的脑部成像研究及其他相关的实验显示，童年受虐可以造成发育中脑子本身神经构造及功能的永久损伤。
■这项让人难过的发现显示，我们必须尽更大的努力，以防止幼童遭受虐待及忽视的情事发生，以免数以百万计的年轻受害者产生不可挽救的伤害。这些新发现也可能指出治疗的新方向。
虐待引起的脑部伤害
为了探讨早期受虐与边缘系统失调之间的关联，我在1984年设计了一系列的问卷，来评估这些病人出现TLE相关症状的频率。1993年，我和同事报告了253位前来精神健康门诊的成人，接受精神评估所得的结果；其中比半数多一点的人承认在幼年受到肉体、性或两者都有的虐待。肉体曾经受虐（但没有性虐待）的病人与自称没有受到不良待遇的病人相比，其问卷平均评量值要高出38%；受过性虐待者（但没有其他的肉体虐待）则高出49%。自称受到肉体与性双重虐待的病人，问卷分数要比不认为有过这种经验者高出113%之多。同时，18岁以前受到虐待的影响，要比之后受虐来得大；至于男女受影响的程度则相当。
1994年，我们在麦克连医院的研究团队想要确定，孩童时期所受到的肉体、性或心理的虐待，是否会造成脑电图（EEG）检验时出现不正常的脑波；因为针对边缘系统的不稳定性，EEG要比我们的问卷提供更直接的测量。我们还评估了一家儿童及青少年精神医院115个相继入院的病人，试图找出一些关联。结果发现，在早年有受创历史的病人当中，54%出现临床上显著的EEG失常，而未曾受虐者则只有27%。在有肉体及严重性受虐记录的病人身上，则有72%出现异常的EEG。这些异常出现在大脑额叶及颞叶的部位，同时让人惊讶的是，这些失常都集中在大脑的左半球，而非如一般人所想，平均出现在大脑两侧。
我们的发现与1978年的一项研究，若合符节。该项研究由美国耶鲁大学医学院的戴维斯所执行，针对曾是乱伦受害者的成年人进行EEG的记录。他的小组发现，那些受害者当中有77%出现不正常的EEG，以及27%有过癫痫发作。
后续利用磁共振成像（MRI）技术的研究，也证实了早期受虐与成年后海马体积缩小之间的关联。至于杏仁体，同样也可能变小。1997年，耶鲁大学医学院的布雷姆纳等人，将17位在童年曾遭受肉体及性虐待，并出现创伤后压力失调（PTSD）的受害者，与17位年纪、性别、种族、左右手倾向、教育程度及酗酒龄相当的健康者配对，比较他们的MRI扫描图。他们发现，出现PTSD的受虐者，左半边海马要比正常对照组小上12%，但是右半边海马的体积却正常。由于我们晓得海马对记忆功能的重要性，因此，这些病人在语言记忆的测验得分低于未遭虐待组，也就不让人惊讶。
1997年，美国加州大学圣地牙哥分校的史坦，在21位幼年遭受性虐待、并出现PTSD或人格解离障碍（也称为多重人格障碍，有研究人员认为常见于受虐的女性）的成年女性身上，也发现她们的左边海马显著缩小，但右边海马没有受到太大的影响。此外他发现，海马体积的缩小程度与病人人格解离的严重性有明显的相关。2001年，德国俾勒菲特市纪勒德医院的卓森等人报告，在具有童年受虐经验、又出现边缘人格异常的成年妇女身上，海马的体积缩小了16%，杏仁体则为8%。
反之，1999年美国匹兹堡大学医学院的德贝利斯等人仔细测量了44位具有PTSD症状受虐儿童的MRI扫描图，与61位健康对照组成员相比，并没有在海马的体积上发现显著的不同。
脑伤的分子机制
我和麦克连医院的同事安德森及波卡利两位，针对18位曾反覆遭受性虐待并伴随有惧怕或惊吓的青年（年龄在1822岁之间）进行海马的体积测量，并与19位同龄健康者的资料相比。与先前实验不同的是，对照组的成员并非病人，而是从一般大众当中挑选出没有什么精神问题的人。结果，我们也没有发现海马的体积有显著的不同。然而，我们的确发现左杏仁体的体积平均减少了9.8%，与卓森团队发现的结果相近。这个结果也与病人有抑郁感、容易发怒或具有敌意相关。我们不免要问，为何在布雷姆纳、史坦及卓森等团队所研究的受虐个体中，海马变得较小，而在德贝利斯和我们自己的研究中，海马却属正常呢？在好几个可能的答案中，最有可能的一个是，压力对于海马的作用是属于渐进式的，因此只有当这些人年纪够大之后，其负面影响才可能在解剖构造上出现显着的差异。
再者，美国洛克斐勒大学的麦克尤恩及史丹佛大学的萨波斯基先前的动物实验中，也显示海马对于压力的肆虐相当敏感。不单是因为海马的发育较慢而特别容易受影响，同时海马也是少数在出生后神经细胞还能继续生长的脑部区域。还有，海马也拥有比多数其他脑区密度更高的皮质醇受体；皮质醇是肾上腺分泌的主要压力激素。压力激素进入海马之后，可显著改变其中最大型神经元的形状，甚至还可能将其杀死。同时压力会抑制颗粒细胞（小神经元）的生成，那是出生后会继续发育的细胞。
由加拿大马吉尔大学的卡尔德吉、米尼，及艾茉利大学的普劳兹基在老鼠所做的实验，显示早期压力会使脑中这些区域在分子层面产生重组。主要的发现之一是，杏仁体中构成伽傌胺基丁酸（GABA）受体的蛋白次单位结构发生改变（见下图）。GABA是脑中主要的抑制性神经传递物，GABA与其受体的结合会抑制神经元的兴奋性。如果降低GABA的作用，则会造成神经元的过度兴奋，而可能引起癫痫。这个发现对于在童年受虐病人的EEG失常及边缘系统不稳定等现象，提供了精巧的分子解释。
较少的抑制：伽傌胺基丁酸（GABA）是中枢神经主要的抑制性神经传递物。
GABA与正常的突触后受体（图左）结合，会造成更多氯离子从细胞外流入细胞内，而降低神经元的兴奋性（图中）。压力可改变GABA受体的结构，造成主要构造次单位之一的缺损（图右）。如此一来，GABA就失去调节神经活性的能力，可能造成神经元过度兴奋，引起边缘系统不稳定。
氯离子 离子通道 伽傌胺基丁酸 细胞膜 构造次单位 受体位置
左侧的问题
童年创伤对边缘系统的影响，只不过是最为人所知的后果，然而，我们还对这项不幸遭遇与左半球大脑EEG失常之间的关联感到好奇，也促使我们进一步研究早年的受虐经验对于左右大脑半球发育的影响。我们选用了EEG线性相关测验，那是个复杂的定量分析方法，可提供脑部微细构造的证据，好比其中的连接及线路；反之，传统的EEG只能显示脑部的功能。EEG线性相关测验是利用一些数学的测定，对于大脑皮质复杂神经联系之间的交叉相关程度，进行定量。这些复杂的皮质神经联系，乃是为了处理及修正脑中的电讯之需。一般来说，EEG线性相关若高得离谱，便是这些神经元联系间发育不良的证据。
1997年，我们的团队利用这项技术比较了15位健康的志愿者、与15位孩童及青少年精神病患，患者都曾遭受严重的肉体及性虐待。线性相关的检验显示，正常个体的左半球要比右半球发育较好，这与解剖学上已知的优势脑半球相符，也就是说，习用右手者的左脑皮质通常占主导地位。反之，受虐病人右脑皮质的发育却要比左脑来得好，就算他们也都习用右手、具有占优势的左脑半球亦然。造成这项结果的原因，是受虐病人右脑半球的发育程度与正常人相当，但其左脑半球却瞠乎其后。不论病人主要诊断的毛病为何，都出现这项失常。同时，这项作用虽然遍及整个左半球，但受到最大影响的却是颞叶，也支持我们最早先的发现。
左脑半球专精于语言的接收与表达，右脑半球则对处理空间资讯，以及处理和表达情绪在行，特别是负面的情绪。我们不免感到好奇：受虐儿童是否将不好的记忆存在右脑半球，同时在回想起这些记忆时，右脑半球是否优先启动？
为了检验这个假说，1995年在麦克连医院本人实验室工作的席佛，一面记录成年人大脑半球的活性，一面让受试者回想。他先要他们想某些无关痛痒的往事，然后再回想早年让人不快的记忆。具有受虐历史的人在回想不带特别情绪的记忆时，主要用上左脑半球，但在回想早期让人难过的事情时，则多用上右脑半球。控制组的受试者在两种情况下，使用两边半球的情形相当，显示他们两边脑半球间的反应整合性较佳。
影响整合的部位
由于席佛的研究显示童年创伤与大脑左右半球的整合性下降有关，我们便想来看看，左右大脑间主要的讯息传递通路──胼胝体，是否有所缺失。1997年，我、安德森与美国国家精神健康研究院的吉德合作，试着寻找这项假说的证据。我们在受虐或受忽视的男孩身上，发现其胼胝体的中央部分要比对照组显著来得缩小。再者，对男孩来说，遭受忽视所造成的影响要大于受到虐待；但对女孩来说，性虐待却是更强烈的因子，造成胼胝体的中央部位严重缩小。1999年，德贝利斯不但重复，且延伸了这项发现。同时，艾茉利大学的桑杰士也在灵长类动物身上，证实了早期经验对胼胝体发育的影响。
我们的这项最新发现，可回溯其根源至1950年代威斯康辛大学麦迪森分校哈娄的创始研究。哈娄将由母猴养大的猴子，以及由铁丝或绵布制成的代母养大的猴子作比较，发现由代母养大的猴子变得不合群且极具攻击性。美国路易斯安那州三角洲灵长类研究中心的梅森与哈娄合作，发现如果将代母左右摇晃，则可减轻上述症状。美国国家儿童健康及人类发育研究院的普瑞斯考特提出假说，代母的摇晃动作可传递讯息给小脑，特别是位于脑袋背面、脑干上方的小脑中央称为「小脑蚓部」的构造。小脑蚓部具有的功能之一，是调节脑干当中控制神经传递物合成与分泌的神经核；这些神经传递物包括正肾上腺素及多巴胺。小脑蚓部这部分的脑区也和海马一样，以渐进式的方式发育，并在出生后还能继续产生新的神经元。小脑蚓部这个脑区所含压力激素的受体密度，甚至比海马还来得高，因此可能受到这些激素的强力影响。
近来，小脑蚓部的异常与各种精神疾病扯上关系，例如躁郁症、精神分裂、自闭症，以及注意力缺失╱过动症等。这些毛病来自于遗传及产前的因素，而非孩童时期的虐待，但由于这么多精神问题似乎都与这个部位的失常有关，因此小脑蚓部很可能在精神健康方面扮演重要的角色。
受到伤害的脑部由于神经传递物失调，可能使负责处理情绪的边缘系统不稳定，加上脑的整合性下降，因此受虐者表现得暴躁易怒、具攻击性，精神状态无法平静下来。
迷雾渐明
由小脑蚓部所控制的正肾上腺素及多巴胺等神经传递物出现失调，可以造成抑郁、精神病、过动及注意力缺乏等症状。同时先前发现，活化多巴胺系统会让人的注意力偏向以语言为主的左半球，而活化正肾上腺系统则使注意力偏向以情绪为主的右半球。更令人好奇的发现是，小脑蚓部可以调节边缘系统的神经活性：刺激小脑蚓部可以抑制海马及杏仁体的癫痫活性。
1950年代任职于路易斯安那州杜兰大学的希斯发现，哈娄的猴子在顶核及海马出现癫痫的病灶。后来他在人身上进行研究，发现以电刺激小脑蚓部可降低癫痫发作频率，并改善少数难以治疗的精神病患的精神健康。这个结果引起我和同事猜测：童年受虐是否会造成小脑蚓部的失常，因而促使病人出现精神症状、边缘系统不稳，以及海马的逐渐萎缩？
不久前安德森与我合作，再加上麦克连医院脑成像中心的阮萧，共同着手探讨此项假说。安德森用上我们新发展的功能性MRI成像技术：T2-relaxometry，可以首度在不使用放射性追踪剂或对比染料下，监看病人在安静情况下的局部大脑血流情形。
脑子在休息的时候，其局部的神经活性与该区所接受的血流量相当，后者是维持脑神经活性所必需。安德森发现，小脑蚓部的活性与边缘系统的不稳定度之间，具有惊人的相关；边缘系统的稳定度是根据我设计与TLE有关的问卷，针对有反覆性虐待历史的青年及正常对照组所进行的调查所得。
不论边缘系统出现的症状为何，小脑蚓部的血流量在有创伤历史的个体当中，都有显著的下降，而低血流量代表小脑蚓部的功能有所损伤。因此，受虐病人的问卷调查平均得分较高，可以推测他们的小脑蚓部未能充分发挥功能，来改善不稳定的边缘系统。
综合上述发现，可以提出让人兴奋的模型，部分解释了边缘人格异常的毛病：由于左右大脑半球整合性的下降以及较小的胼胝体，可能使得这些病人在非常不同的情绪认知及记忆下，很容易就让左脑的主控权变换到右脑。这种大脑半球主控权单向的转移，可能使得某人对朋友、家人及同事的看法，一下子从过分的正面，突然转向完全的负面；那也就是该病症的主要特征。再者，边缘系统神经活性的容易受激，也会造成攻击性、易怒及焦虑。具有强烈自杀冲动及自我毁灭行为的个体，也经常可发现其颞叶EEG活性的失常。
脑部为什么不会发展修复伤害的机制？
莫非这种损伤在演化上有帮助生存的意义？但充分的照顾才是儿童顺利成长的重要关键。一旦脑部构造改变，就不是迟来的爱心所能抚平的了。
适应性的伤害
我们团队刚开始这项研究时所持的假设，是认为早期压力对于脑部正常、协调良好的发育过程是个有害的因子，会导致长期的精神问题。目前，美国辛辛那提儿童医院暨医学中心的浦特南及加拿大亚伯达精神卫生局的裴利也提出同样的假说。然而，我却对自己早先提出的前提有所质疑。人脑演化至今，本来就是要受经验所陶铸；对人类远祖的发展来说，早年的困顿也是家常便饭。难道说，发育中的脑袋就从未演化出应付不幸遭遇的办法，以至于不能适应这些不幸而遭到伤害？看起来相当不可能。合理的说法是：早期受到压力引发的分子及神经生物效应，改变了神经的发育，使得成年的脑子面对险恶的世界时，更具有适应性，而得以生存及繁衍。
那么在远古蛮荒时代，什么样的特性或能力对于生存是有利的呢？其中较明显的一些包括引发强烈「战或逃」的反应能力、面对挑战毫不迟疑的积极反应、对危机的高度警戒，以及产生强烈的压力反应以加速伤后的复元等。从这个角度，我们可以将观察到的大脑变化，放在「对不良环境的适应」这个层面，重新审视。
虽然这种适应状态能帮忙受影响的个体安然度过其具有生殖力的年岁，甚至还有可能促进滥交，这对于演化的成功虽然举足轻重，但付出的代价也不小。最近麦克尤恩提出理论，认为压力反应系统的过度兴奋对于当下的存活可能是必要的，但却增加了肥胖、第二型糖尿病及高血压的风险，也导致一堆精神上的问题，包括自杀的风险增高，以及加速老化及脑中构造的退化，包括海马在内。
我们的假说是，充分的照顾以及免于早期强烈的压力，可让我们的大脑发育成不那么具有攻击性、情绪较稳定、容易相处、具同理心，以及整合良好的左右半球。我们相信这个过程有助于社会化动物建立复杂的人际关系，也使得人类更能发挥其创造的潜能。
要怎么收，先怎么栽；我们如何养育下一代，也就造成什么样的社会。压力陶铸下的大脑，虽能表现出各种适应性的行为，但却有碍人际关系。压力不论来自肉体、情绪或性伤害，或是经由战乱、饥荒或瘟疫，都会引发一连串激素的变化，造成小孩脑中固定的联系，以应付带有恶意的世界。经由这种连锁反应，暴力与虐待得以一代传给一代，以及从一个社会传给下一个。我们坚定的结论是：我们必须尽力保证没有虐待儿童的情事发生，因为一旦脑中关键性的变化产生，可能就难以复元了。
延伸阅读
1. Developmental Traumatology, Part 2: Brain Development. MD De Bellis, MS Keshavan, D. B.Clark, BJ Casey, JN Giedd, AM Boring, K. Frustaci and ND Ryan in Biological Psychiatry , Vol. 45, No. 10, pages 1271-1284; May 15, 1999.
2. Wounds That Time Won't Heal: The Neurobiology of Child Abuse. Martin H. Teicher in Cerebrum (Dana Press), Vol. 2, No. 4, pages 50-67; Fall 2000.
3. McLean Hospital: www.mcleanhospital.org/
关于作者
泰阙是美国哈佛大学医学院精神科的副教授，也是麻州伯蒙特镇麦克连医院「发育生物精神病学研究计画」的主任，并兼任麦克连医院梅尔门研究中心发育精神药理学研究室的主持人。
关于译者
潘震泽美国韦恩州立大学生理学博士，阳明大学生理学研究所教授，研究领域为神经内分泌学。科学书籍译作颇丰，作品有《器官神话》、《为什么斑马不会得胃溃疡？》
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