帅莉1 宁丽2 柏晓利1
摘要：目的：初步探讨人际取向团体心理治疗对心理门诊病人的疗效及作用机制。方法：对在某一综合医院心理门诊，接受每周一次持续最短6个月，最长2年的人际取向团体心理治疗的22例病人，采用团体心理治疗疗效因子问卷进行测查，并以团体信息反馈表为提纲，对其进行访谈，最后将定量研究结果结合定性材料进行分析。结果：①人际取向团体治疗对病人的疗效体现在对自我的了解和接纳度的提高，对自我情绪的觉察、表达和管理能力的提升;人际互动模式的改善;行动力的增强及责任感的提升。②疗效因子的重要性依次是存在意识因子、普遍性、人际学习(投入)、情绪宣泄、自我了解、人际学习(产出)、希望重塑、团体凝聚力、认同、家庭重现、指导、利他性。结论：人际取向团体治疗能够有效改善心理门诊病人的症状和提高其社会功能，而其主要的疗效因子为存在意识因子、普遍性、情绪宣泄、人际学习、自我了解。
关键词：人际取向团体心理治疗;疗效因子;心理科门诊病人
人际取向团体治疗是基于Harry Stack Sullivan 的早期贡献和他精神病学的人际关系理论，他强调人的社会本质，认为人格，精神疾病，诊断和治疗等都可以从人际关系的角度来理解和处理，比如心理疾病来自扭曲的人际关系、团体是社会的缩影[1]。那么人际取向团体治疗是如何帮助来访者，它又是通过什么因素产生疗效的呢? Irvin Yalom 认为治疗性的改变是一个非常复杂的过程，它是随着人类各种体验的复杂的相互作用而产生的，这种相互作用被称为“疗效因子”(therapeutic factors) [2]。Irvin Yalom通过总结治疗师的临床经验，搜集获得成功治疗的团体成员的观点，以及相关的系统研究，提出12个疗效因子：希望重塑、普遍性、传递信息、利他主义、原先家庭的矫正性重现、提高社交技巧、行为模仿、人际学习(又分为输入和输出)、团体凝聚力、宣泄和存在意识因子。这些疗效因子是相互依赖的，它们既不独立存在，也不单独起作用，这些因素代表着改变过程的不同部分，其中包括认知水平(如自我领悟力)，行为上的改变(如提高社交技巧)，情感的感受能力(如宣泄情感的能力)，有的是改变的前提(如凝聚力),另外他发现疗效因子的相互作用和相对重要性在不同的团体中有着很大的不同。
研究显示国内在团体治疗进入中国近20的时间里,对其的研究并不是特别的多和深入，总体上说对其的研究从内容来看主要集中在团体效果方面,而从研究领域看,主要涉及学校领域[3]，研究方法上多采用定量研究[4～6]。对综合医院心理科门诊病人的人际取向的团体治疗的疗效研究尚未发现，本研究尝试采用定性与定量相结合的研究方法，对综合医院心理科门诊病人的人际取向团体治疗的疗效进行初步探析，寻找人际取向团体治疗对于心理科门诊病人的疗效体现在哪些方面?团体又是通过什么作用机制来实现其疗效的?对于心理科门诊病人团体重要的疗效因子是哪些?
1 对象与方法
1.1 研究工具
1.1.1 团体心理治疗疗效因子问卷
团体心理治疗疗效因子问卷由Irvin Yalom及诸多资深团体治疗师编制和修订，共60个条目，12个分量表，分别对应12个疗效因子。回答采用5级评分，1为没有帮助，5为帮助最大。该问卷因素分析结果稳定，信效度良好[7]。中文版内部一致性信度在0.65-0.81之间，一周之后的重测信度在0.87-0.98之间;每个条目与各自所属分量表的相关均高于其它分量表的相关程度，聚合效果和区分效度良好[4]。
1.1.2 自编基本信息调查表及团体信息反馈表(团体治疗疗效评估、团体活动评价表)
1.2 研究对象
在2010年到2012年之间，接受人际取向团体治疗的某一综合医院心理门诊的三个小组的成员，共30例病人，剔除资料不完整的3例病人的问卷及5例因各种原因未能接受访谈的病人，最后仅能收集到的有效资料为22例病人的资料，心理门诊的病人主要包括：心身疾病以及以躯体障碍为主诉的病人，非精神病性的心理障碍如焦虑、抑郁、强迫，恐惧以及人格障碍等， 还有以探索自我个人成长，提高生活质量，提升幸福感为目的的来访者;治疗前病人测查SAS标准分平均为50.66±7.09，SDS标准分平均为58.00±9.90;男6人，女16人;平均年龄为34.59±7.68，范围为23～53 岁;文化程度：高中1人、大专及大学16人、研究生及以上5人;病人最短接受团体治疗次数为20次，最长80次，平均35.45±21.32次。入组标准：(1)知情同意;(2)有求助动机;(3)符合人际互动式团体的要求，比如具有一定的心理领悟力，人际敏感度以及沟通表达能力等。(4)排除各种严重精神障碍的患者，比如重度抑郁症，具有精神分裂症病史，严重人格障碍等患者。
1.3 研究方法
1.3.1 干预程序
本团体为异质性开放式治疗团体，由接受过人际取向团体治疗系统培训的团体治疗师带领，在团体治疗开始前的准备阶段，治疗师与每名组员分别进行60分钟的入组前访谈，目的是评估筛选合适的团体成员，并且向组员介绍人际取向团体治疗方式。每组团体由10名组员，2名治疗师和2名观察员组成，团体治疗的时间和频率：每周一次治疗，每次120分钟，要求组员最少参加20次的团体治疗，之后自由选择继续或结束治疗。
干预过程：总体上来说人际取向团体治疗不会为每次聚会设定具体的议程。组员被鼓励真诚公开地直接谈论各种感觉，相互提供支持、询问各种问题及事情，和小组分享联想、想法和事情相关的前因后果。团体治疗在初始阶段的任务是创立并维系信任和安全的团体氛围、建立团体文化和规范。治疗过程始终聚焦于团体中的“此时此刻”， 例如团体在此时此刻发生了什么，组员在此时此刻的感受是什么等，团体越能在此时此地情景中开展工作，就越能发挥治疗效果。治疗师不断激活组员在团体中的体验，识别组员的人际交往模式，注重治疗的历程阐释，过程与内容同样重要，促进组员彼此的反馈，达到组员自由，自发，自然的互动，产生人际学习，通过观察在以前的生活和现在的生活中、在团体外与团体内处理人际关系时的种种行为范式，去洞察和理解每个人自己的想法、感觉、行动和行为。在组员的治疗结束阶段，与组员讨论治疗是否达成治疗目标，如何将治疗效果迁移到今后的生活中，处理组员的分离，失落及相关议题。
1.3.2 检测程序
在病人决定结束团体治疗后，填写团体疗效因子问卷、并以团体信息反馈表(团体治疗疗效评估、团体活动评价表)为提纲，对组员就团体给自身带来的改变及帮助进行访谈。
2 结果与分析
2.1 定性分析结果
团体后的访谈中，当问及“小组带给你的改变和帮助”时，主要涉及到如下几个方面的变化
(1)自我认知方面：
对自我更加了解: 如知道自己在生活中的惯性是什么，明白自己的弱点，知道怎么去改正;认识到每个人内在都有三个自我即家长自我，成人自我及儿童自我;学到了重新认识自己，重新定位自己;了解自己，思考一些以前忽略的东西;知道自己的模式是什么，这种模式应该怎样去改变自己，让自己更好的去成长。
学会了接纳自我:如能够接受自己内心的想法，更容易做出决定;更加懂得如何去爱自己(让自己舒服才是最重要的);对自己的出洋相平静看待;做一个想做的人;去做一个最真实的自己;学到了表达真实自己的重要性;更加自信。
(2)情绪情感方面：
学会了对自我及他人情绪的觉察：如开始能够觉知自己情绪变化，关心自己的感受，敏锐起来;学习分析情感;通过别人对我的反馈我可以更加深入的进入自己的感受，思考自己的感受;如何感受别人的感受和想法，学习到了共情与相互理解。
学会了去表达自我内在的情绪(尤其是负性情绪)：如能够表达自己的感受(包括负面的情感);让自己的情绪畅通无阻的表达出来。
提高了自我的情绪管理能力：如能够客观的看待自我的情绪，接纳自我的负性情绪;学会了处理自己的情绪;学会了变换思维模式让自己开心，让对方开心;感觉更开阔;开心了，有了安全感;放松了对疾病的焦虑。
(3)人际关系方面：通过与团体成员的互动，认识了自我的人际交往模式;认识到人际互动和有效的支持对自己和他人是多么重要;认识到每个人的主观世界不同，对同一事件反应便不同;意识到不要用自己的标准要求别人;宽容;与人相处时，懂得如何表达，不要太敏感;会更多的站在他人的角度理解他们的言语;慢慢感觉到可以与人交流，而且不再感觉周围人有恶意;学会了去倾听和体察“为什么我给的不是别人想要的”。
(4) 行为意志方面：改变了自己做事的看法和态度;懂得了接受该接受的，放下该放下的，坚持该坚持的，改变能改变的，尽量向前看;处理问题的能力得到提高;学会了如何有效的拒绝别人;做事更加有毅力;自己更能承担生活中的一些挫折和困难;比以前更平静面对死亡和疾病;我明白了自己已经是一个从家庭中剥离的独立的人，我的行为不需要得到父母的完全肯定，父母是不能改变的，只能做好自己的情绪疏导。
2.2 定量分析结果
2.1 从表1可以看出有效性因素的重要性依序是存在意识因子、普遍性、人际学习(投入)、情绪宣泄、自我了解、人际学习(产出)、希望重塑、团体凝聚力、认同、家庭重现、指导、利他性。
表1 疗效因子情况统计
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
疗效因子 最小值 最大值 平均值 标准差
利他性 2.00 4.20 3.30 0.70
团体凝聚力 1.80 5.00 3.52 0.98
普遍性 2.60 5.00 4.20 0.73
人际学习（投入） 2.00 5.00 3.97 0.88
人际学习（产出） 2.00 5.00 3.63 0.83
指导 1.80 5.00 3.35 0.86
情绪宣泄 2.80 5.00 3.89 0.66
认同 1.80 5.00 3.45 0.82
家庭重现 1.80 5.00 3.41 0.84
自我了解 1.20 5.00 3.73 0.92
希望重塑 2.00 5.00 3.55 0.89
存在意识因子 2.80 5.00 4.36 0.70
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
2.2 从表2可以看出，以得分最高依次排序的10个条目是：1、认识到我终究必须为自己生活的方式负起责任，无论从别人那儿得到多少指导和支持;
2、了解到生命中有些痛苦和死亡终究是无法逃避的;
3、了解到无论我和别人多亲近，我仍须独自面对人生;
4、明了我的情况不比别人糟;
5、了解我并非唯一有这种问题的人，“我们是同舟共济的” ;
6、了解别人也有和我同样的“坏”想法和感觉;
7、了解别人也有和我同样不愉快或糟糕的父母及背景;
8、面对生与死，要因此更诚实地生活，而不被枝节小事羁绊;
9、其他成员诚实地告诉我对我的看法;
10、讲出心事。
以得分最低依次排序的5个条目是：忘记自己而考虑帮助别人;将别人的需要放在自己之前;找到团体中可以模仿的人;采用另一位团体成员的习性或风格;解决我与某个团体成员的人际困难。
表2 60个条目的分数分布情况
| 题号 | Minimum | Maximum | Mean | Std. Deviation | 题号 | Minimum | Maximum | Mean | Std. Deviation | |
| T1 | 1 | 5 | 3.86 | 1.17 | T31 | 3 | 5 | 4.18 | 0.66 | |
| T2 | 1 | 4 | 2.95 | 1.05 | T32 | 2 | 5 | 3.95 | 0.95 | |
| T3 | 1 | 4 | 2.73 | 0.70 | T33 | 2 | 5 | 3.73 | 0.99 | |
| T4 | 2 | 5 | 3.77 | 1.07 | T34 | 2 | 5 | 3.68 | 0.84 | |
| T5 | 1 | 5 | 3.18 | 1.33 | T35 | 2 | 5 | 3.91 | 0.87 | |
| T6 | 1 | 5 | 3.86 | 1.13 | T36 | 2 | 5 | 3.95 | 1.09 | |
| T7 | 1 | 5 | 3.14 | 1.32 | T37 | 3 | 5 | 4.00 | 0.76 | |
| T8 | 1 | 5 | 3.41 | 1.33 | T38 | 1 | 5 | 3.00 | 1.27 | |
| T9 | 1 | 5 | 3.45 | 1.30 | T39 | 1 | 5 | 3.32 | 0.89 | |
| T10 | 1 | 5 | 3.73 | 1.08 | T40 | 1 | 5 | 3.00 | 1.14 | |
| T11 | 2 | 5 | 4.27 | 0.94 | T41 | 1 | 5 | 3.41 | 1.01 | |
| T12 | 3 | 5 | 4.32 | 0.84 | T42 | 1 | 5 | 3.59 | 0.91 | |
| T13 | 2 | 5 | 4.23 | 0.75 | T43 | 1 | 5 | 3.14 | 1.04 | |
| T14 | 3 | 5 | 4.23 | 0.81 | T44 | 2 | 5 | 3.55 | 0.96 | |
| T15 | 2 | 5 | 3.95 | 0.90 | T45 | 1 | 5 | 3.36 | 1.05 | |
| T16 | 2 | 5 | 3.95 | 1.05 | T46 | 1 | 5 | 3.82 | 1.05 | |
| T17 | 1 | 5 | 3.91 | 1.15 | T47 | 1 | 5 | 3.82 | 0.96 | |
| T18 | 2 | 5 | 4.14 | 0.99 | T48 | 1 | 5 | 3.55 | 1.22 | |
| T19 | 2 | 5 | 3.86 | 0.99 | T49 | 2 | 5 | 3.64 | 0.79 | |
| T20 | 2 | 5 | 4.00 | 1.07 | T50 | 1 | 5 | 3.82 | 1.26 | |
| T21 | 2 | 5 | 3.64 | 1.05 | T51 | 2 | 5 | 4.00 | 0.98 | |
| T22 | 1 | 5 | 3.73 | 1.03 | T52 | 1 | 5 | 3.18 | 1.26 | |
| T23 | 2 | 5 | 3.86 | 0.94 | T53 | 1 | 5 | 3.18 | 1.22 | |
| T24 | 2 | 5 | 3.82 | 1.05 | T54 | 2 | 5 | 3.73 | 0.88 | |
| T25 | 1 | 5 | 3.09 | 1.11 | T55 | 2 | 5 | 3.64 | 0.90 | |
| T26 | 1 | 5 | 3.36 | 1.09 | T56 | 3 | 5 | 4.09 | 0.87 | |
| T27 | 1 | 5 | 3.41 | 1.10 | T57 | 3 | 5 | 4.55 | 0.67 | |
| T28 | 1 | 5 | 3.14 | 1.13 | T58 | 2 | 5 | 4.41 | 0.91 | |
| T29 | 1 | 5 | 3.23 | 1.11 | T59 | 3 | 5 | 4.18 | 0.96 | |
| T30 | 1 | 5 | 3.64 | 0.95 | T60 | 3 | 5 | 4.59 | 0.73 |
3 讨论
3.1从本研究的访谈结果可以看出：
对于心理科门诊病人来说，人际取向团体心理治疗通过让组员在团体这个微型社会中的人际互动过程里可以提高其对自我的了解和接纳度，提升其对自我情绪的觉察、表达和管理能力，改善其人际互动模式，增强其行动力及提升其责任感。对自我的了解和接纳度的提高，带来的是自我心理力量的增强和自信心的树立及自我形象和自尊的提高。对自我情绪的觉知觉察及有效表达，可以将长期积压的内在情绪进行释放，再加上情绪管理能力的提高，从而可以更好的与自身的焦虑、抑郁情绪相处。对自身人际互动模式的认识和改善及对其他人的想法、感受、行动和行为的理解，不仅可以改善自身的人际关系，提高自己的社会适应能力，更能从良好的人际互动中获得积极情绪体验，这一系列的变化最终带来的是其症状的改善及社会功能的提高，以及一定程度的人格结构的实质性改变。
3.2从心理门诊病人团体的特点分析疗效因子：
Yalom认为各种疗效因子的重要性与团体治疗的理论取向，不同的治疗阶段及团体成员的个体差异相关[2]。国外的研究发现在严重的躯体疾病患者、监狱、精神科及酗酒者团体存在意识因子排在前三位，而在其他类型的团体中，大部分研究者得出的结果依重要性排列是：人际学习(投入)，情绪宣泄、团体凝聚力、自我了解、人际学习(产出)、存在意识因子、普遍性、希望重塑、利他性、家庭重现、指导、认同[2]。国内王海芳等人对住院癌症病人的研究发现在癌症病人团体中重要的疗效因子依次是：希望重塑、情绪宣泄、信息传递、存在意识因子和团体凝聚力[7];叶红萍等人对住院抑郁症病人的疗效研究显示团体人际心理治疗中最为重要的团体疗效因子为人际学习(获取和付出)，其次是情绪宣泄、自我了解、存在意识、团体凝聚力[8]。本研究结果显示心理门诊病人的人际取向团体心理治疗，最为重要的团体疗效因子依次为存在意识因子、普遍性、情绪宣泄、人际学习、自我了解。
处于第一位的是存在意识因子，该因子包括几个议题如责任、基本的孤独、命运的偶然性、生存的反复无常、生与死的自然规律，在临床观察中发现，心理门诊病人选择团体心理治疗的动机强烈，之前病人通常经历了疾病痛苦的煎熬，经过长期的自我调整，又采取药物治疗或其他治疗措施，但是都没有达到预期效果，病程从几个月到10多年不等，病人最初的治疗目标是缓解症状，随着团体治疗的深入，当病人的症状减轻后，有些病人的目标变成更加远大的完善人格。本研究是针对心理门诊病人这一异质性成员进行的开放式的长期治疗团体，与国内王海芳、叶红萍等人的癌症、抑郁症病人的同质性团体在成员组成上不同，在临床上似乎存在这样一个共识，认为长期的互动式的以人格改变为目标的团体治疗而言，异质性长期团体优于同质性短期团体，而以在短期内提供支持或缓解症状为目标的团体治疗，则同质性团体更具优势[2]。疗效因子的重要性不同导致团体的疗效也不同。
处于第二位的是普遍性，之所以病人认为如此重要，观察发现与团体治疗中的普遍性有效降低了组员的病耻感有关。临床发现精神疾病患者的疾病名称会标志出他们的特殊身份并成为其痛苦的根源，并且国内人们对精神疾病(精神分裂症、抑郁症、焦虑症、恐惧症和物质滥用等)依旧存在相对较大的病耻感[10]。心理门诊的病人普遍具有的心理特点是：不愿被周围人知道自己患有心理疾病，担心同事、朋友的歧视和贬低，包括有些家人的不理解，导致自我封闭而隔离社会，从而减少人际交往。同时心理门诊病人在入组前，组员之间完全陌生，在小组开始后才了解到各自的入组原因和目标。因此心理门诊病人在刚进入团体治疗时，认为他们自己是唯一的不幸者，然而在自由、自主的团体治疗过程中，当听到其他成员自我暴露相似的担心和痛苦经历时，成员之间的共鸣油然而生，感觉到“同是天涯沦落人”，团体治疗中的“同舟共济”使病人提升自尊心和自我认同，在这一过程中普遍性因子发挥了重要作用。而同质性团体在招募时已经明确了组员的某些共同特点，这也许减少了普遍性因子在同质性团体中的重要性。
3.3 从人际取向团体治疗的干预策略和方法特点分析疗效因子：
国外研究发现在团体治疗的理论取向和具体干预方法上的不同，也会带来疗效因子重要性的差异[2]。从表2可以看出，以得分最高依次排序的10个条目是：排在第一位的是“认识到我终究必须为自己生活的方式负起责任，无论从别人那儿得到多少指导和支持;”国外大部分研究显示这一项被排在全部60个条目中的第5位[2]，这也是团体疗效因子中的双刃剑，团体成员学习到如何与人交往并发展亲密关系，同时，他们也发现亲密关系的局限性，有些是无法从别人那里得到的。临床观察发现，这一项目排在第一位与中国文化中的权威议题有某种关系，许多病人因与权威的不良关系导致症状的产生。组员通常在最初参加团体治疗时，认为治疗师是具有全能全知的权威人物，期待从治疗师那里获得立竿见影的明确的教导和建议，组员认为治疗师是唯一要对团体治疗疗效负责的人，由于人际取向团体治疗干预策略是：治疗师与组员是平等和中立的，治疗师不会为每次聚会设定具体的议题和流程，治疗师的任务是创造自由，自发，自主的团体氛围，反复促进组员的人际互动，随着治疗进程的不断深入，团体安全和信任氛围的建立，团体凝聚力的增加，组员意识到只有自己能够改变自己所创造的世界，每个成员对这个团体都负有责任，否则事情没有改变的希望，其他人无法导致其改变，而改变本身也不会自动发生，终究要由自己而不是治疗师或他人对自己的生活负责，自由与责任是相对的。
人际取向团体治疗干预策略的另一特点是聚焦于此时此刻，很多强调的重点会被置于团体中此时此地的互动以及相关的想法、担忧和愿望。治疗过程越能在团体的此时此地情景中开展工作，就越能发挥治疗效果，但是此类直接的回馈与交流经常会引发焦虑，但是长远来讲，它们将起到支持以及意味深远的作用。从表2可以看出，以得分最高依次排序的10个条目中排在第二位的是“了解到生命中有些痛苦和死亡终究是无法逃避的” ，组员参加团体治疗的期待是缓解症状带来的痛苦，或者是未曾意识到的对疾病和死亡的焦虑、恐惧，在团体中的此时此刻使得组员不得不面对生存中某些痛苦的真相，聚焦此时此刻的讨论，也正是人际取向团体治疗与现实生活中人际交往方式和讨论议题的不同，生活中疾病和死亡是通常被掩盖和回避的话题。
4 本研究的不足
本研究缺少对研究对象症状的前后测查及相应对照组的比较，对于不同组员在不同阶段的疗效因子的分析不够细化。但本研究尝试采用定性结合定量的研究方法从病人的切身体验和感受及作用机制的角度来探讨团体治疗的疗效及疗效因子，这将为治疗师形成对团体系统的治疗策略与团体干预技巧提供一定的参考信息。
参 考 文 献
[1] Jeremiab Donigian, Diana Hulse-killacky. Critical incidents in group therapy.(second edition)，an international thomson publishing company, 1999. 51-56
[2] Irvin D Yalom.团体心理治疗理论与实践-第五版(李敏等译)[M]. 北京：中国轻工业出版社，2010,65-93
[3] 何瑾,樊富珉.团体辅导提高贫困大学生心理健康水平的效果研究.中国临床心理学杂志,2010,18(3):397-402
[4] 倪士光,伍新春.认知行为互动团体辅导对大学生学业倦怠干预效果研究.中国临床心理学杂志,2009,17(4):512-514
[5] 贾烜,樊富珉.内地与台湾团体心理咨询研究现状比较分析. 中国临床心理学杂志,2011,19(2):272-274
[6] 季丽.支持性团体治疗对大学新生焦虑的对照研究.苏州大学硕士学位论文,2010
[7] Spiegal D,Bloom JR, Yalom I. Group support for patients with metastatic cancer.Arandomized outcome study. Arch Gen Psychiatry 1981,38,527-533
[8] 王海芳，李鸣.团体心理治疗对住院癌症病人的疗效[J].中国心理卫生杂志，2006，20(12)：817-819.
[9] 叶红萍.团体人际心理治疗对住院抑郁症的疗效研究.苏州大学硕士学位论文,2005
[10] 沈瑜君,王立伟.精神疾病病耻感的相关研究进展,上海精神医学,2010,22(2):119--125。
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