严重病理性自恋的治疗概览
时间:2015年07月17日|4190次浏览|3次赞

Otto F. Kernberg 著
何巧丽 译

这篇文章对自恋性人格障碍提供了一个概述,按照它们在临床表现上的严重程度的连续谱:从最好的高功能的病理性自恋,到最差的威胁到病人社会心理存在以及生命安全的状况。通常对这些临床症状,建议采取宽泛的具有解释性的精神分析立场,即,从标准的精神分析到特定的精神分析性心理治疗,这种特定的治疗针对那些潜抑非常严重且生命受到威胁的病人,这些病人通常对标准的精神分析的反应不好。当代精神分析对病理性自恋的理解和治疗都有了新的发展,这一宽泛的精神分析方法是被放在相关的发展环境中来看的。

关键词:反移情,认同,受虐,自恋,心理结构

前言

这篇文章概述了严重病理性自恋人格障碍,病人在精神分析和移情焦点治疗中发展出来的移情的普遍特征,同时还概述了他们临床表现上的不同以及对于治疗技术来说这些不同意味着什么。这篇文章既是我之前文章中的理论框架和已知临床领域的扩展,同时也反映了我针对这一类病人发展出来的新技术,特别是关于一组特定的移情发展的解释,以及如何把外部现实通过精细的解释整合进对移情的分析。我将按照严重程度逐渐递增的顺序来呈现我准备讨论的各种自恋症候群,首先是自恋移情发生在一个稳定、高功能水平的情况,接着会谈到自恋移情发生在波动的、边缘水平的情况,然后是极端的、非抑郁性自杀及自我破坏,最后来谈反社会这一维度。

我经过数十年的努力,建立起来的整合的临床—理论框架,参阅了很多作者的著作,这些作者对严重病理性自恋的症状群及其临床表现的描述各有不同。 我将描述我自己的概念模型的发展,随着我的描述,我也将加入我自己对这些作者的贡献的思考,并说明我是怎样把他们工作的各个方面和我的工作联系在一起从而形成一个完整的理论架构的。我还会把这个整合的模型和其他一些作者的文章联系起来,他们也对严重病理性自恋的临床症状群的描述做出了重大贡献。

这篇文章代表了威尔康奈尔人格障碍研究院(Weill Cornell Personality Disorders Institute)近年来的一些研究经验,也期望能在一个更具共识性的理论视角来从概念上整合临床症状、移情发展及治疗方法。文章来源于人格障碍研究院采用标准精神分析和移情焦点治疗(TFP)方法的经验,研究院采用这两种方法和广泛谱系的自恋病人工作,探索他们的共同点和差异点(Clarkin et al. 2006)。

我们的基本假设逐渐形成于我们治疗以下几类病理性自恋的经验:Rosenfeld(1987)描述的所谓“皮薄型”病人;我之前的文章中描述的具有恶性自恋症状的病人(kernberg2007);病理性自恋合并慢性自杀、自毁行为的病人(Kernberg2004);以及Andre Green(1993a)描述的具有“死妈妈”综合征的病人。

在描述各症状群之间基本的共同点及各自的差异之前,我想先简短的总结一下这篇文章的语境中所采用的理论框架,同时也是用来理解这些症状之间的关系的理论框架。这一框架应被视为是一个实验性的假设,需要更多的研究来检验它的有效性,随之而来的大纲应该被视为实验性的工作文档。

鉴于自恋和攻击性之间的联系,我们的理论模型与一个总体假设有关,且相信我们临床的案例能够支持这一假设。我们对Freud派的驱力理论的观点近似于Andre Green后期的构想(Green,2007;Kernberg,2009)。Green认为,Freud提出双驱力理论之后渐渐不再涉及自恋,说明他意识到了针对自我的攻击性具有的破坏性本质,即Green称为的“自恋性死亡”,和死亡驱力有关。换句话说,力比多和死亡的双驱力理论蕴含着:力比多和攻击性同时投注于自体,这是自恋的形成元素;也同时投注于客体关系,这决定了更为深入的爱与恨的纠葛,这一纠葛存在于客体关系的最底层,同样也存在于自体的结构中。在正常情形下,从分裂/偏执位态转换到抑郁位态,确保了对自体以及对与重要他人的关系的投注是力比多占优的。如果是攻击性占优的情形,那么可能反应在对原始水平防御性方法的固着以及相应的认同混乱,这在边缘人格组织中非常典型。或者,也可能,攻击性被凝缩进一个防御结构,病态的夸大自体,这就构成了病理性自恋最严重症状群产生的基础。

病理性自恋总是以病理性夸大自体的结晶为其标志,但是如果投注在这一病理性结构上的是力比多占优,会从源头上产生功能较好的自恋人格,会具有一些有效的防御,来抵挡在其客体关系的世界中直接释放攻击性。与此相反,极端严重的自恋人格病患,常呈现出饱含着攻击性的夸大自体。这一点在恶性自恋病人的症状中有所反映,其攻击性仍然主要是直接针对内部客体关系,但反映在与外部世界的冲突上。再不然,在最严重的案例中,攻击性不止直接针对所有的内部的与重要他人的关系,还会针对自体。我们发现“死妈妈”综合征患者的彻底去客体化,以及严重的自我破坏型自恋人格患者,有这样的特点。

 反映出病理性夸大自体的普遍移情特征:

尽管自恋病人的临床特征因其病情的严重程度及病人退行的特点不同而变化多端,但还是有一些普遍存在的移情发展保持不变。他们包括:第一,一个夸大的、享有特权的、优越的自体和一个被贬低的客体之间的主要的移情关系被激活,这反映着病态的夸大自体和一个作为补充物、无价值的、劣等的、虚弱的配对者之间的关系,通常这个配对者会被投射到治疗师身上,但有时候也由病人自己扮演。被贬低的客体对应于病人自己被贬低的、被隔离掉的、被投射的或者退行的婴儿般的自体。典型的情况是,在病人婴儿般的夸大自体和分离的内部客体表征(即:自体表征—客体表征二元组合)之间有隔离感的内部关系被激活,与之相对比,这里的二元组合由病理性夸大自体和贬低的自体表征之间的关系组成。

然而,这一特殊的夸大自体和贬低自体的组合,可能会以不同的形式出现,取决于各种各样相关的性格特征。实际上,正是这些特征,决定了文献中描述的各种自恋性人格障碍类型:“皮厚型”自恋,“皮薄型”自恋,“傲慢综合征”,慢性非抑郁性自杀及类自杀,及发展出反社会行为的自恋。

另外,自恋谱系的病人无法依靠治疗师或者分析师。分析师或者治疗师的干预被丢弃、忽视,或者如果病人认为这是自己之前没有听到过的“新”内容,就会不信任的对之进行检视。病人感觉不到被理解,也感觉不到治疗师对他的兴趣和关心会对他/她有什么帮助,也无法带着好奇心去探索分析师的解释会在他心理激起什么样的内容。病人要么是在治疗师在场的情况下自说自话,要么说给治疗师听,其目的都是为了朝着自己期望的方向去影响治疗师。就像我之前的文章(Kernberg,1984)中提到过的,这会影响治疗师的反移情反应,因为它传递的印象是治疗师实际上独自一人在治疗室中。

这两个特征,简言之即:这种特殊的自体—自体关系在移情中的激活,和病人不能依靠治疗师,可以把自恋性病人根据严重程度划分出不同水平,从常见类型—原始的、割裂的客体关系重现于精神分析技术中的类型,到具有边缘人格组织的类型。这些自恋移情,一旦成为主要移情,需要长期而持久的修通工作。下面是这类移情在各症状群病人那里各种不同的形式,以及一些我们发现会有所帮助的技术。如果按照在临床中不同的严重程度顺序来描述这些症状群,这一类病理中严重的、夸大自体中浸透了攻击性的症状会首先出现,渐渐的,在最严重的病案中,这一攻击性主要逐渐转向自体,会变得明显。

发生在较高、较稳定功能水平的自恋移情

功能水平相对较高的自恋患者,如果被因症状困扰的驱动,来寻求心理治疗,一般会推荐采用标准的精神分析。

典型的移情发展过程

与自恋者一起工作的分析师,一开始最主要的体验是,好像没有移情发生。而实际上,移情是发生在否认一切依赖的病理性夸大自体和一个不重要的外人之间,这个外人可能被作为其崇拜的源泉,但也同时是潜在的危险。在病人的心中,分析师有可能复制了病人的夸大性,在治疗过程中贬低病人,或者,会受到病人隐含的贬低的影响而崩溃,给病人一种浪费时间、空洞、失望的感觉。好像,病人在防御双重的危险,既不想被一个比自己优秀的人贬低,也不想一个无用的治疗师来浪费自己的时间和金钱。努力想要控制治疗师——要求治疗师要和病人一样好但又不能比病人更好,因为这可能激起嫉羡,或者更糟糕,激起贬低——是这一移情的特点。

这一占主导的移情可能非常顽固,在很长一段时间内都难以改变。

自恋病人可能把治疗看作是一个“学习知识”的过程:他们可能对解释好奇,但是是把解释理解为他们必须学习和吸收的东西,为了以后不再需要分析师,而且,非常典型,一旦他们吸收了,就潜意识地倾向于贬低,不再感到需要对病人一方做更多的探索。我的一个病人仔细地对他自己重复我的解释,“检查”这些解释本质上的正确性或者可疑之处。还是这个病人,反复体验到有问题浮现在脑海中,不管这一特定的治疗时段或者一个治疗时段中的一个片段是“好的”还是“无用”的。这些病人被迫要达到对分析师的全能控制,把分析师的价值控制在一个他们可接受的范围内,在这个控制和疏远的背后,是对深刻的嫉羡和憎恨的防御,憎恨自己必须要依赖自己需要且假定分析师能够给予的东西。

病人必须掌控这一病理性夸大自体和外人之间的主要的关系,这样他才不会变成自我概念中那个被贬低部分的复制品,也可能振荡到另一极,即:有时会在病人这一方感到低人一等、失败、丢脸,以及他关于分析师的自大、瞧不起人的优越感的幻想可能主导着整个画面。随着对这一移情系统的分析,病理性夸大自体和被贬低自体逐渐被拆解为各个部分:他们是理想化的自体表征和理想化他人表征的重现或者投射。

随着病理性夸大自体结构被拆解掉,我们会看到移情会朝着更与客体相关的方向在微妙的转移,当然,同时,他们还带有更原始且主要是更偏执的特点,因为病人把他过往生活中重要他人的自大和有威胁的一面投射给了分析师。我的一个病人,是一个心理健康方面的专业人士,我是在一个相对较小的城镇对他做治疗,在那个小镇子,整个心理健康社团的人都彼此熟悉,这个病人在接受分析期间,向他的几个同事散布对我的贬损之辞。几周后,听到这样的贬损之辞在被别人反复传播,他害怕了,在一次治疗中“供认”是他说了这些话。对这些行为进行探索,发现他见诸行动的认同了他的妈妈,他的妈妈长期觉得低人一等,这种感觉驱使她散播关于社交圈内的朋友的贬损性流言。在那一时刻,病人也开始担心我会与我的同事讨论他的情况。

现在的任务变成探索病态夸大自体逐渐破裂成各个部分的发展过程,各个部分是内化的部分客体关系和相应的与之有关的潜意识冲突。随着时间的流逝,治疗变得越来越像是与普通的边缘病人工作,因为理想化关系和迫害性关系被分裂性激活。逐渐的,隐藏于病理性夸大自体这一防御结构之下的冲突可能会浮现,典型的是,与嫉羡的感觉相关的强烈的原始攻击性,前生殖器期与俄狄浦斯期的冲突的凝合,以及早年创伤性体验的再激活,就是为了防御这些内容,病理性夸大自体才成了一个主要的防御性结构。

 “皮厚型”自恋

然而,也有一些病人,即使分析师仔细且持久的对夸大自体的防御功能做出解释,也不能引导夸大自体逐渐转变成内部的理想化自体和理想化客体单元,而是出现严重的分裂,一段时期持续的夸大自体,间隔着简短的,分离的、毁灭性的自我贬低的体验,抑郁和自杀倾向,需要非常长的时间,解释性的拆解那个浸透了施虐性的夸大自体。Rosenfeld(1987)描述的“皮厚型”自恋人格就属于这一类病人。

这一类病人在他们的社交生活和工作中通常功能相当良好,但是他们内部世界的客体关系被剥夺的如此彻底,以至于似乎向幻想和白日梦开放的可能性被完全关闭了。当和分析师交流时,他们活在具体的现实界,不能发展出任何的幻想、愿望、恐惧或者深层的冲突。病人自己可以很自由的陈述说,他们认为没有任何理由显示,他们应该对一段关系发展出特别的情感反应,毕竟,这段关系是遵循的是商业契约原则,即“一个人付费,来让另一个人解决自己的问题”。我的一个病人非常肯定的对我说,尽管我看上去是个很好的人,但是如果我暴亡,他不会有什么特殊的感觉。

病人想要进行自由联想的努力被他们坚不可摧的想要控制分析情境的需要扭曲了。他们的自由联想非常的有结构,有秩序,显示出一种有目的的努力,想要把分析师的注意力引向某个方向,这一切都在病人的前意识里盘算好了。或者,当病人与分析师交流时,让病人“检视”他所讲内容的含义,病人往往提供的是空洞的、理智化的论述。

我发现,通过聚焦于病人对分析师解释性干预的反应,来分析病人这种自由联想式的防御会有所帮助。在一段礼貌性的简短沉默之后,病人可能会简单忽略掉分析师所说的话,继续他们的独白,或者仔细检查分析师的评论背后的所有含义,推测其用意,表达同意或者不同意,或者把分析师的陈述整个的分解开来:不管怎样,实际上,病人是在避免受到分析师的影响,因为分析师的影响方式完全不在病人的掌控之下,努力避免任何可能引起羞辱的线索:这些线索向他们指出他们是从属于分析师的,因此也是比分析师低一等的。对这些进行解释可以让病人明白他们想要控制分析分关系的需要潜藏于他们自由联想模式之下。

对这一类病人,另一个比较有帮助的技术手段是,可以非常细节化的和病人讨论他们分析情境之外的困难,例如,他们在工作中,亲密关系中,社会生活中,以及他们的家庭中遇到的困难的详细情况。通常都不太难,分析师可以犀利的聚焦于病人日常生活中的冲突,逐渐打开病人的思路,让病人理解到他们人际交流的各个方面其实是被情感压力以及深层的恐惧和愿望驱动的,之后,病人才有可能把领悟到的内容和在移情中以某种微妙的方式浮现的类似的临床表现联系起来。对外部移情关系的“微观”分析,会逐渐带来对移情本身的探索。例如:对同伴冷漠的背后,可能探索到对他人爱的能力和拥有的友谊的嫉羡,以及嫉羡别人可以自由的拥有有趣的日常生活体验,而病人自己却被排除在外。

我上面提到的那个“冷漠”的病人,非常痛恨他的妻子可以和朋友们激情四溢的讲几个小时电话,而他自己,在与熟人的这种有趣的交流中非常的受限制,畏手畏脚。类似的,可以发现并向病人指出,在他们短暂的迷醉于钦慕和性兴奋的背后,是对一个令人兴奋的、挑逗的、克制的他人的憎恨,这重复了病人过去童年期及婴幼儿期与重要客体之间的类似体验。当病人心怀嫉羡的认识到治疗师有能力帮助他们,对他们感兴趣时,紧接着这一时刻在治疗中发展出来的负性治疗反应,反映了病人想要贬低治疗的潜意识愿望,提供了通往移情发展的另一个入口。综上所述,这些病人要经常把自己和他人作比较的需要,他们的情绪在战胜对方的优越感和害怕被贬低的焦虑恐惧之间来回摆荡等,是他们外部移情关系中要被探索的主要议题,为后来能够在移情中探索这一议题搭建桥梁。

发生在波动、边缘水平的自恋移情

在我们有关边缘性人格障碍的移情焦点治疗(TFP)的研究项目中,我们发现非常多的边缘病人主要发展出自恋移情,我们变得越来越倾向于把他们归为功能在边缘水平的自恋人格障碍患者,还有那些主要症状围绕着过度的傲慢和攻击的病人也一样,还有恶性自恋综合症患者,都主要发展出自恋移情。(Clarkin et al 2006;Kernberg 2004,2007)

临床症状非常严重的病人有可能会呈现出适合精神分析或者精神分析性心理治疗的指症,但是如果病人表现出可描述的“边缘特质”,即,普遍的行为模式混乱,社交生活、工作、爱与性全面崩溃,那么他们最好接受移情焦点治疗(Clarkin et al.2006)。如果他们还呈现出一些预后不良的指证,例如:病态夸大自体中浸透了严重的,与自我同调的朝向他人或者自己的攻击性,慢性自杀行为,特别是反社会行为,那么接受TFP就再恰当不过了。

朝向他人或者自己的攻击性,严重偏执的特质,反社会行为,组成了恶性自恋的症状群。尽管恶性自恋处于可以被治疗与不可被治疗的临界,但如果有清晰的框架和结构,保证治疗能够开始和维持,那么TFP也可以作为建议治疗手段。

在最严重的自恋患者群中,我们发现了其他一些典型的移情发展情形,这些移情与下面几类患者相符合:“皮薄型自恋人格”(Rosenfeld,1987)、“傲慢综合征”(Bion,1957),或者其社会功能几乎在精神病水平的、对任何“第三方检验”都零容忍的病人(Britton,2004)。其中一些病人呈现出严重的,长期的自我毁灭伴随重大自杀风险(Kernberg,2007)。是否需要特殊治疗,及治疗的复杂性、预后、技术等相关指症受到下列各因素好坏程度的影响:超我完整性,反社会行为,偏执倾向,与自我同调的攻击特征,慢性的自我毁灭性自杀现象和类自杀行为。

 “皮薄型”自恋

这一类病人退缩的更严重,分析性治疗往往失败,但是他们对TFP治疗的反应不错。他们的病理性夸大自体既表现出被攻击性严重浸透的一面又表现出结构上的虚弱,因此,他们的感受频繁而快速的摇摆于傲慢、优越、瞧不起分析师和强烈的自卑、屈辱、抑郁、自我谴责及自杀倾向之间。这样的摇摆有时是被微小的胜利或者失败激起来的,他们对体验到的任何批评高度敏感,不管是真实的还是幻想中的批评。他们的临床表现提示有严重的抑郁人格或者长期的心境恶劣反应,自杀倾向,显著的身份认同弥散——尽管有一个病理性的夸大自体,反映出他们无目标、对其生活及人际关系不确定和迷茫。病人既表现出与自我同调的施虐特征,同时又把这种特征投射给治疗师,治疗师时常被感知成为诱惑性的、狡猾的、不诚实的施虐者。这一类病人的移情发展变幻无常,会因为没能让自己的意愿和行为完全掌控治疗师而感到极度的挫败,也会爆发强烈的愤怒,完全的贬低治疗师,想要中断治疗。他们可能会采取这样的形式来表达他们轻蔑的态度:指责治疗师“什么都没有理解到”,而这其实是把他们自己与重要他人的关系中的迷茫投射给治疗师,并伴随着移情中的强烈的偏执倾向。

通常这一类病人都在婴幼儿或者童年早期遭受过严重的身体创伤或者性虐待,或者被明显的忽视过。他们潜意识里想要在移情中重现这些创伤,用于传递出关于过往的重要信息,也因其有极高的见诸行动的可能性而决定了治疗是很困难的。对于这一类病人,John Steiner(1993)建议“在投射中”解释:澄清他们对治疗师的看法和他们在治疗师这里的体验,而不建议全面解释他们对治疗师的投射。这与TFP的一种非常有效的方法是一致的,即,在每一个点上,治疗师指出病人经验中的某种关系在移情中正在被激活,并注意到这同一种关系是怎样倾向于一次又一次的被激活,还带有角色的转换。在角色转换中,病人把自己体验成内在的客体表征的角色,这个角色他之前投射给了治疗师,剩余的部分认同于他自体的一部分。而现在,自体被投射给了客体(治疗师),病人能够体验到他之前投射给客体的内容,且所投射的内容的全部内涵都对病人的主观感受打开,让病人有可能体验到。

例如,一个病人认为治疗师流露出虐待和贬低他的行为,于是非常愤怒,表达出对治疗师极端的指责和贬低,把治疗师当作毫无价值、没有诚信,不能理解他的人。接着,十分钟后,他感到治疗师也正是这样对待他的。只是提请病人注意到自己的夸大性,注意到自己和一个无价值的或者卑劣的治疗师在一起时,自己贬低别人的体验,而不是尝试直接把这些解释成投射,给病人看到这是病人感到被治疗师攻击而产生的体验的转换,病人感到治疗师也用了类似于病人之前用过的使自己感到优越和贬低病人的方法。角色转换是可以被解释的,从而也完成了投射性认同的解释。感到被攻击,激起了病人的反击,而病人的反击又激起了恐惧,反过来害怕治疗师会采用同样的方法报复自己,于是恶性循环产生,同样的关系一次又一次的上演,伴随着角色转换。

病人对治疗师轻蔑贬损的态度,可以逐渐解释为是为了防止相反的角色关系的激活。同样,把短期内对与治疗师关系的理想化解释为一个综合体会比较容易:一方面是对关系中好的部分的真实的识别,另一方面,在病人一边,是为了防御那种在别的情境下体验到的坏的、令人害怕的感受,那样的情境里,双方在轮流互相贬低对方。也就是说,在我们的经验里,对分裂移情持续不断的解释,并着重考虑到易碎的病理性夸大自体也牵涉在内,这种方法对皮薄型自恋病人非常有用。同时,任何时候,移情中发生的,都可以看作是病人在过往另一时刻意识到的旧体验在当下的实践性重复,这本身就是对病人的已变成情感现实的冲突做出的起源方面的完整解释,而不是对病人的回忆或者往日重构进行防御性的理智化。

Rosenfeld(1987)认为,“皮薄型”自恋患者,在过去曾经遭受过严重的创伤,如果治疗师去解释移情中的攻击性冲突,可能再次创伤他们。我们的经验是,“在投射中”澄清主要的移情,不在那个点充分解释投射性认同,允许解释暂时未完成,等到移情中自体和客体表征的相互激活发生了,才完成。这种移情焦点治疗的衍生技术允许分析师对病人的极端负性移情采用一个系统的解释性方法,而同时又不会使病人把这种解释体验为一种攻击。这里,我同意Steiner(2008)的观点,他对Rosenfeld在解释这类病人的负性移情发展时过度的小心翼翼提出了质疑。

傲慢综合征

Bion(1957)描述了严重退行病人的傲慢综合症,包括:(1)朝向治疗师的公开的侵略性和极端的傲慢行为,(2)没有能力进行任何理智上的反思,于是病人表现出“假装的愚蠢”,(3)对治疗师而不是对自己表现出过分的好奇。Bion描述了这些特点被投射给分析师的情境,提出,这一情境的基本动力是:受挫婴儿的愤怒被激发了,针对缺乏耐心的妈妈,妈妈对孩子讲话,却没有真正的理解孩子,“愚蠢”的期待婴儿能够用语言来回应她的话语。这一情景蕴含了对一个破坏性的、施虐客体的投射性认同干扰了投射性认同过程中的交流沟通部分。分析师涵纳病人把这种极具破坏性的内在客体投射给自己,这种涵纳与病人相契合,不再用语言交流,可能是解决此情景的关键。我们的经验是:这反映出原始的恨与嫉羡在治疗过程长期而缓慢的复现,但是还另有特点:攻击性见诸行动,且病人对此没有任何自我反省。傲慢行为表明他有好斗的攻击性需求;缺乏和治疗师理智沟通的能力,不顾一切的努力想让自己不去明白自己行为的意义;好奇心,是想要控制治疗师,避免投射出去的可怕的攻击性会以治疗师反击的形式再回来。

我发现,对付这类综合症最好的办法,某些最严重的自恋性退行的病人会表现出这类症状,是一边解释,一边维持治疗情境有一个稳固的边界,这两方面要结合起来。看病人多大程度上能够用语言表达攻击性,而不是对治疗师进行身体上的攻击,或者破坏治疗室,或者在治疗之外闯入治疗空间,来决定治疗的设置要多清晰,以保证病人的攻击性能够被限制在一定范围,可以被治疗所容纳。同时,治疗师的关注点要集中在病人在多大程度上能够容忍在治疗过程中识别出病人从攻击性行为中获得的施虐快感。病人害怕识别出自己施虐行为的快感,对这种恐惧的防御如果被克服,就会允许病人接受那种快乐而不再害怕报复也不再内疚,出于同样的原因,这会倾向于减弱攻击性的强度,为在移情中研究那种反应的起源带来可能性。

我们有一个病人,砍了治疗师办公室里面的植物,在公开场合言语辱骂治疗师,但最终能够承认并探索这一系列攻击行为中的快感,是她潜意识里认同于一个虐待她的阿姨,这个阿姨主宰着她的童年,还在身体上极度虐待过她。病理性夸大自体分解为内部的客体关系单元——在此案例中,即向施虐阿姨的认同被激活——是一个信号,标志着病理性夸大自体结构通过解释移情得以解决。

也有一些病人,他们的功能水平也还比较高,能够比较好的控制他们的行为,无论是治疗中还是治疗外,但是对治疗师轻视、贬低、羞辱的竞争性态度总是与周期性的自我贬低、绝望以及自我贬低阴影下的自杀结伴而行。这些病人通常有着牢固的偏执倾向,总是想要通过与治疗师进行理智化的辩论来证明他们的行为是正当的,而这种辩论总是让人感觉杀气腾腾,态度傲慢。正是这种贬低和轻视,在他的工作、社交及亲密关系中也制造出严重的冲突。功能比较高的病人,比起那些退行的傲慢病人,他们的这种贬低行为和傲慢的强度会小一些,不再是压倒性的;然而,分析师很清楚病人正在贬低自己,病人也很清楚他在这么做,因此,不久的将来,一定会在移情中探索这一点。然而,拖长分析师忍受无情贬低的时间,可能会暗中消磨分析师处理病人的积极性,实际上,这正是这一移情发展的一个无意识目标:一边报复自己所憎恨的双亲影像,另一边绝望的努力着想要维持与分析师好的关系,希望不被抛弃,不管他做了什么。

有一个这样的病人,来我们这里之前,在好几个分析师那里做过分析,每一次,她都会在下一个分析师那里嘲笑上一个,也在治疗之外的第三者那里嘲笑。安排她与我们团队的一位成员一起工作,她也非常瞧不起他,苛刻的批评了他很久,最后这种行为终于变得非常明显,可以在移情中探索了。另一个病人,偷偷的买了一整套训练认知行为治疗师的CD,好几周的治疗中都在和治疗师兴奋的讨论他的分析取向的方法有什么局限性。在移情中对这些议题进行修通,坚持不懈的解释病人的傲慢和蔑视的特点及其隐含的意义,可以解决这一问题,但是,分析师要修通相应的反移情反应,是要付出相当大的代价的。假以时日,这些病人会设法严重挑战分析师在工作中的自尊和自信的。

实际上,在这样的案例中,对反移情的忍耐可能会变成一个中心议题;特别是,有时候病人会引入第三方,抱怨亲戚或者其他治疗师,要求咨询和他们一起抗议别人对待他们的方式,以至于很难维持技术中立。对于某些病案,可能有必要为病人的行为设立界限,为了能允许病人有那种不可或缺的安全感的需要——身体上的、情感上的、专业允许、法律允许范围内——治疗师需要保持客观上关心的立场。治疗师要保护好自己的评估能力,评估在移情/反移情中什么东西再现了,什么东西被投射性认同了。

在各个水平的病理性自恋中,全能控制机制在病人方面代表着一种非常重要的、潜意识的努力:想要阻止改变发生的,想要“冷冻”治疗情境,这非常的关键,是病人想要保护自己与病理性夸大自体的认同不被改变。在“较高”水平的病理性自恋者那里,可能会表现为这种形式:一种特殊的信念,比如政治意识形态或者高度个人化的思想体系,甚至一些在其他方面有很好的现实检验能力的人也会如此。而边缘水平病理性自恋者,他们的个人思想体系可能会带有准妄想的特点,可能也是为了保护病人对自己智力优越感的信心。有一个病人认为,任何对女人的爱都表明了某种己不如人的虚弱;另一个病人相信自己是他所在领域里最伟大的艺术家,所有相反的体验都是那些嫉羡他的艺术家同行故意针对他的。这些信念会影响治疗:阻止治疗对病人施加影响,并保护了病人的自我夸大性。移情中“矛盾现实”的发展,在这种情境下可用的技术,这些我之前的文章(Kernberg,2004,2007)中都有描述,可能会变成对这些病人的移情分析工作的一个重要方面。

无法忍受第三方检验

在退行非常严重的自恋病人那里,全能控制的一种极端形式可能会发展成某种对第三方检验的无法承受(Britton,2004)。对第三方检验不能忍受指的是一种内部客体关系的特殊的严重歪曲,一种退行,病人不能忍受任何和他自己不一样的想法。治疗师的角色就是肯定病人的观点,向病人保证病人所分享的经验具有现实性和稳定性。治疗师贡献的任何内容,如果和病人的想法不一致,都是在动摇病人的夸大自体,都带有邪恶的涵义。实际上,这是病人在二元关系中寻找完美的共生融合,不能忍受被第三者破坏,把其他客体排斥在外,同时,也代表了病理性夸大自体脆弱的全能感,试图对体验过的现实保持完全的控制。这里,古老的俄狄浦斯冲突——不能忍受父母作为配偶的关系,因为在这个关系中,婴儿感到自己被排斥在外——浮现于移情中,病人对治疗师与他自己的内在客体之间的关系(他的独立思想、他的理论,他对他们关系的反思)感到嫉羡式的憎恨,这一切都让不同的观点对病人来说难以忍受。

治疗师如果尝试带入一些和病人不一样的观点,会被病人体验为,要么是完全的抛弃和拒绝,要么是施虐性的侵入,攻击性的想要控制病人的思想。Britton(2004)最先描述了这种情形,甚至,在病理性自恋谱系中一些相对高功能水平的病人那里也可以观察得到,这里,非常微妙的揭示出病人对治疗师独立思想的拒绝,病人耍了一个非常精致的花招,重申自己最初的观点,迫使治疗师情感上暂时退后。但是,这种情况同样也出现在那些严重退行,功能在边缘水平的自恋病人身上,这些病人对现实的体验极端扭曲,接近精神病人。

在后一种情形,病人可能完全确信现实的本质就是他们情感体验到的样子,病人的行为可能非常的不恰当,就像前面提到的,实际上在社会氛围中几乎是精神病性的。对于此,治疗师任何想要探查病人现实检验能力的做法都会被体验为是攻击,在病人方面,会让病人非常生气,努力想要摆脱这种侵入。

有一个病人,抱有一种妄想式的信念:觉得某男是爱着她的,而那个男人明显是在剥削她,并且每次的分分合合都不吝表示他的冷淡。反过来,她对待治疗师的态度——很长一段时间以来,他的治疗师都试着面质她的幻想——就好像治疗师对现实的看法完全的不切实际。这个女病人在她生活的其他方面表现的相当正常。另一个病人,很严重,功能明显在边缘水平,在一次家庭葬礼上大搞破坏,以至于其他家庭成员不让他接近墓地。在接下来的治疗中,他非常愤怒,认为他的家人对他强烈的痛苦缺乏理解,如果治疗师想要质疑:在这种情形下,他哀伤的表达是否已带有一种特点,实际上,是非常有问题的,在社交上是非常不恰当的?治疗师为此做出的任何努力,都会导致病人发展出更夸张的愤怒,来攻击治疗师。

对这些情况,有一个非常有用的技术,就是要带着极大耐心和决心,向病人指出这一确切的事实: 任何不同的观点都会给病人制造出强烈的痛苦,就好像病人自己的思想、他处理现实的能力,遭到了质疑,于是病人不得不反对这种危险的挑衅而保护自己。在这种情况下,治疗师好像要逼得病人发疯。分析师要一点一点慢慢的讲清楚这些让病人恐慌的危险实质是什么,是害怕自己的思考能力被判为完全不及格,是害怕整个人被完全抛弃,是害怕死一样的孤独,是害怕自己对这一危险情境的强烈的愤怒反应,害怕自己的幻想,幻想着有一个怀有施虐意图的“想象的外人”,正在摧毁病人早期经历中的安全感,而现在,治疗师也好像正与这个敌人合谋。在这些案例中,正由于缺席,上述情形指出了“三个人的心理学”的重要性,是它形成了治疗关系的基础,这一严重退行问题的解决标志着这些病人的治疗取得了重要的进展。

 “三个人的心理学”这一概念指的是把治疗关系看作是一个决定性因素,至少,是与移情、反移情及分析师/治疗师位置并列的“另外的第三方”,也就是说,分析师人格的那一部分能够探索移情/反移情关系而不深陷其中(Kernberg,2012)。这是分析师自我的一个内部分裂能力, 一次又一次的在反移情中,在投射性反认同的发展中的反映,这个自我的内部分裂与“被抹去的”病人有关(Grinberg,1979)。再深入一些,在象征层面,三个人的心理学指的是分析关系的俄狄浦斯结构,在退行中,在共生移情中容忍俄狄浦斯情境的可能性。在象征层面,病人变成了“另外的第三方”,婴儿被排除在了父母的夫妻关系之外。Britton(2004)描述了病人的这种情况。

非抑郁性的极端自杀和自毁行为

严重的自恋性自杀

对于慢性自杀和类自杀行为,区分病人是严重人格障碍但不以自恋特征为主呢,还是功能在边缘水平的自恋人格,通常并不太困难。边缘人格障碍病人的非抑郁因素自杀行为通常是一种任性和冲动行为,相当于一场强烈的情感风暴,或者就是强烈的情感风暴的临床表现,与挫折、暴怒或者创伤性体验有关,亦或是努力想要影响或者控制身边的亲人或爱/恨的客体。与之形成对比的,自恋性人格障碍患者的慢性自杀或类自杀行为发展的比较缓慢,方式比较决绝,会持续几周或者数月,是有所准备的,实施起来给周围人的印象就像一个冷静的,经过深思熟虑的计划,通常,自杀前后的病人表面上的行为看起来友好又放松。病理性自恋严重到这种极端程度的病人和上面提到的那一类病人不一样,那一类病人的自杀行为某种程度上是严重的混乱,退行以及担忧强烈抑郁特征的情绪波动。而这一类病人,正相反,自杀和类自杀行为,甚至是严重的自我伤害行为,都让人震惊于其平时大体稳定,看起来“正常”的行为。

从心理动力和移情的角度来看,这种行为反映了病人对外部世界深入而持久的带有侵略性的贬低,对重要他人的过分的贬低,是Green(1993b)的术语“负性自恋”所描述的,病人有一种深刻的优越感,来自于战胜了所有恐惧、痛苦,战胜了死亡,战胜了自己想要与他人有关系的愿望,来自于一种全能感:可以控制自己的死亡,这是终极的绝对的权力和自由。自然,这种综合性的移情方式,会有很多种不同的形式。治疗师是否有能力,带着自己的反移情反应,共情病人的这种糟糕的心理现实,共情病人与一个自我谋杀性质的夸大自体认同的部分,可能是移情解释的关键内容:治疗师天然的成为了那个内部客体的敌人,那么,就有一个问题:治疗师在病人的心灵中还有没有盟友:还有没有办法接触到病人那被压抑的、纤弱的生存愿望?当病人心灵中这一潜在的内部冲突在移情中变得活跃时,这是一场死亡驱力和求生愿望之间真正的挣扎,抓住并强调它,是对这些病人的治疗的主要工作。

例如,我们有一个病人长期服用毒鼠药,想要杀死自己。在她住院期间,医护人员非常仔细的搜查过她,还是没办法发现她是怎么得到这些有毒物质的;病人否认她还在摄取这些毒药,然而几天之后,她的血清凝血酶时间渐渐增加了。她还有严重的内出血病史,需要更多方面的诊断和治疗干预,在所有这些事情中间,她保持着表面上平静,甚至是高兴的态度,来掩饰她的状况有多严重。

另一个病人做出了严重的自我伤害行为,割断肌腱,导致失去手指,尝试放火烧死自己,引发了一场近乎灾难的事故,使得她所住公寓楼里那么多人的生命受到威胁。有时,她的自我破坏是严重的类自杀行为,比如把自己割得很深,而且这常常发生在病人看起来相当放松或者行为蛮可接受的时候。还有一个病人,和姐姐出去购物,消磨了一个非常愉快的下午,回到家,各进各的房间,几分钟后,当她姐姐去找她分享下午购物的收获时,发现她把自己的双臂割得伤痕累累,血流一地,需要立即叫救护车来抢救。

有一些病人会否认他们有自杀的意愿及正在为自杀做准备,当他们的行为让毫无疑心的治疗师大吃一惊时,他们会散发出胜利者的感觉。另外有些病人,可以很自由的谈论他们的自杀,却暗示他们没办法控制,因此,他们暂时不想碰触那个想让自己去死的部分。这种行为暗含的对家人和对治疗师的攻击常常是潜意识的,但是有时也带有一种施虐式的满足和胜利的感觉。同时,病人可能潜意识里想造成这种状况:他们的自杀行为似乎反映出治疗师一方某种程度的忽略或者警觉性不够,他们的家人可能会认为是治疗师没能控制或者阻止病人的行为而非常生气。有些病人会洋洋自得的指出,他们的行为不光自己难以控制,治疗师也一样难以控制,这反映了治疗师的无能和难以胜任。我们都见过这样的病人,他们的家属不知不觉的和病人合谋,一起“责怪治疗师”,接着,“去祸害下一个治疗师”。这种病人,就是治疗师“连环杀手”,他们在干掉一个接一个的治疗师后,会体验到一种潜意识的胜利的感觉。

严重的自我破坏倾向合并反社会倾向可能会表现为挑衅行为和争辩行为,病人会责怪治疗师没有注意到严重的自杀意图带来的风险,通过诱发偏执性恐惧和内疚,间接的向治疗师施加全能控制感。这里,饱含着攻击性的病理性夸大自体带给病人一种幻觉式的力量,不止战胜了治疗师,还战胜了生与死,苦与痛,帮病人打开了一条通道,让病人可以从那个他不能控制的世界逃入“解脱般的”死亡。

 “死妈妈”综合征

有一组相关的病人,表面上看起来似乎病的不那么重,但是,在更深层面上,表现出冷酷无情的决绝,决心要摧毁所有的关系,摧毁治疗师的努力,而且,根本上就是要摧毁他们自己活着的感觉,这组病人,反映了Andre Green(1993a)所描述的“死妈妈”综合征。在这种情况下,由于与一个内化的死亡妈妈的潜意识意象认同,病人拒绝一切有意义的关系,其根源在于早年和一个严重抑郁、无法利用的妈妈共处的经验。病人潜意识的想要维持和这样一个缺席的、无回应的妈妈之间的关系,在潜意识里上演他的幻想:在他自己情感死亡和丧失自我中,他将和一个理想的妈妈团聚,可以保护他不再受伤害。一个人放弃了作为自主自我的存在,那他就要依赖所有人,完全的贬低所有重要他人的表征,在病人的幻想中会带给病人绝对的休憩、安全和平静。这些病人,表面上,能够用心去听治疗师的解释,然后他们的反应是:“所有这些都非常有趣,但是我完全没有感觉。”他们固执的毫不动摇的一直用“那又怎样?”的态度来回应解释。通过潜意识的解散所有关系,Green(1993b)称之为“去关系化”,他们获得了和之前提到的那些病人同样的效果,那些病人反复的严重的自我破坏反映出他们生命中最主要的动机。

 “去关系化”这个概念用来指代死亡驱力的一种极端表现形式,据此,攻击性瞄准了心灵中那个特定的结构,那个结构维持内射过程,允许在内心世界建立自体表征和客体表征。其作为一种终极防御,是为了防御那种难以忍受的攻击性多过力比多的投注,但却正好伤害了病人体验其内部世界的能力:时间感被冻结,向客体和自体的攻击性投注和力比多投注都被消解,心灵被完全的空虚感占据(Green,1993b,2011)。在Green看来,这种自我破坏性,远远超出了受虐性。在我们的经验中,这些病人明显的缺乏意识层面的攻击冲动和力比多冲动。他们通常在工作和表面的社会关系中表现不错,基本上独来独往,散发着要完全与外界隔离的气息,以及缺乏生趣的感觉。他们没有压抑,在分析师那里激起的最初的抑郁性反移情反应,随着时间的推移,变成了一种耗竭和空虚的感觉。如果,经过长期的治疗,有可能去向他们揭示:他们潜意识的想要削弱与分析师的关系是一种防御,防御了当他们需要爱和依赖而不得的深深的挫败感;有可能去探索他们对自以为的分析师的“冷淡”、自我中心以及不关心他自己生活中的乐趣,怀有的极具攻击性的憎恨,那么他们可能还有希望。最乐观的情况是,能够再次激活他们强烈的原始的恨与嫉羡,内部客体关系有可能“重生”。

严重的施虐受虐移情

再一组病人,某种程度上比自我破坏型的临床表现要轻一些,他们潜意识的想要把所有关系都变成敌对的,变成强烈的施虐受虐式的纠缠。好像能让他们相信别人在意他们的唯一方式就是激起那个人对他们的攻击。在心理治疗的框架内,这种通过敌对来激起依附的需要可能造成灾难性的僵局及治疗的中断。对比于“死妈妈”综合征,后面这一组,至少,还想和治疗师维持某种关系,前一组,破坏关系似乎是他们最重要的目的。在这儿,病人持之以恒的想要激起治疗师对自己的攻击,治疗师对此进行解释性的澄清,或可开启修正此模式的可能。这些病案,实际上,显示了负性治疗反应最严重的形式。

鉴于上述所有的最严重的病案,我们发现,技术上的要求包括,首先,要建立现实条件,以使治疗能够进行。治疗的结构中,通过签协议的方式确定下来,必须要设立一些条款以保证治疗在身体、心理、社会以及法律方面得到保护。在为治疗建立条件的过程中,家属的参与绝对必要。在治疗本身的过程中,可能也有必要和家属保持接触,以维持并强化治疗框架及现实层面的期待。在一个崇尚打官司的文化中,比如说美国,尤为重要的是,治疗师一定要被牢牢的保护好,避免被牵扯进与病人的自杀企图或者自杀死亡事件相关的危险的诉讼中。如果治疗师的安全不能确保无虞,那么治疗无从谈起。有一个随机控制实验,来比较移情焦点治疗(TFP),辩证行为治疗(DBT),和基于精神分析原理的支持性治疗(SP),我们发现TFP和DBT在减少病人的自杀和类自杀行为方面一样有效,与他们相比较,SP相对差一些。在提高心智化水平方面,三者相较,只有TFP做到了(Kernberg et al.,2008)。

我相信,有一点很重要,那就是,不管是在他和病人及病人家属的关系中,还是在他处理自己的反移情的过程中,治疗师都要坦诚的接受,实际上,病人有可能会自杀,而且治疗也可能阻止不了。 治疗师可能必须要开诚布公的告知,在诊断阶段就告知,当着病人和家属的面,告知门诊心理治疗会有严重的不可避免的自杀风险,鉴于病人的严重情况,还是推荐选择长程的、时间期限不确定的住院式治疗。在这样的病人这里,由于严重抑郁的出现而导致的自杀是不可预测的,而病人的人格基础导致自杀也是不可预防的,这些事实可能要口头上交代的非常清晰,有时候,可能需要写下来形成文档,以便于从法律层面保护治疗师。同时,让病人明白他将不能用自杀威胁来敲诈治疗师,或许可以减少这一症状的二次获益,限制病人的全能感。治疗师,我要再次重申,要确保自己在身体上、心理上和法律上的安全,这样才能保证把自己投入到对这样极端困难的病案的帮助中。

针对以上所有病案,必须要开诚布公心平气和的说明:病人虽然愿意进行心理治疗,希望治疗能够帮他改善他的状况,但是,病人仍然受自己强有力且有破坏性的内在力量的影响。承诺对病人的自我破坏给予客观的关心(另外的第三方),为公开讨论这一破坏性冲动带来可能,让病人相信有人重视他的状况的严重性,也重视这一部分的他所具有的能量。需要病人能保护性的把他自己破坏性的这一部分和在治疗的其他时刻明显能够“高兴的”参与到治疗中来的这一部分隔离开,这个需要可以讲明,也必须要做到,病人对他主要的自我破坏动机的开诚布公的承认,变成了要在治疗中探索的主要议题。

一个重要的技术相关的要点是:看到病人对这种可怕的控制明显的缺乏关注,去探索这个部分,控制是指,希望他去死的那部分自己压倒了希望他生存的那部分自己,以及探索为什么病人会对希望自己活着的那部分怀有贬低和暗藏的憎恨。在这里,逐渐会发现:继续活着会面临什么样的危险;与暗含的失控和优越感丧失——控制与优越感暗含在与死亡的认同中——相联系的强烈的痛苦;不得不体验自己的孤独和被抛弃感;不得不面对自己的嫉羡,嫉羡那些没有被诅咒为要以这样自我引诱式的方式破坏自己的人;所有这些可能都会在病人越来越具体的婴幼儿及童年期个人史中逐渐浮现。有的时候,病人会潜意识的希望有一个无所不能的好客体能够把自己从这种绝望的状态中拯救出来,病人自己的全能感投射给这样一个幻想中的上帝般的拯救者。自然,这个幻想要被探索,找到其中潜藏的自我破坏的含义。

在这一系列的挣扎中,病人想要摧毁治疗师,破坏他的名声,暴露他的无能,抹黑他和家人在一起的形象,所有这些都要探索,实际上,这是病人试图摧毁自己的那一部分的临床表现。施虐性的、谋杀式的内在客体的暴露,以及病人对那个客体的迷恋、屈从和认同;对自己婴儿自体和对爱的渴望的野蛮镇压,是移情中令人恐惧的部分。这些也可能作为反移情发展的非常恼人的部分出现。再重复一次,这需要同时既要保证治疗师客观上的安全又要保证有一定的“空间”让治疗师能够修通自己的反移情反应。不管病人潜意识里如何持之以恒的要把治疗师变成一个施虐的、无价值的客体,治疗师仍要让自己幸存下来,要忍受挫折、迷茫、被嫉羡、被战胜,以及主导人际间场域的孤独感,这是治疗这一类病人要付出的沉重代价,代价还包括那些临床材料,基于此才能获得对病人的理解,以及成功或者失败都有可能的结局。

反社会维度

比起上述各组严重的自恋症候群,带有反社会特点的病理性自恋患者在参与外部世界上表现出更高的水平,尽管如此,但是,在临床实践中,保护性超我功能的缺乏,常常导致无法控制的攻击行为,很容易破坏治疗关系,这同时也显示出这类病人对所有治疗性干预都预后不良的特点。大体而言,对于我们上述探究的病理性自恋的治疗(Kernberg,2007),过多的继发获益和/或严重的反社会特征,是着预后不良的指症。我们已经发现,对治疗师来说,至关重要的是要在治疗开始的时候就做出充分的诊断,把反社会人格和有严重反社会行为的自恋人格及恶性自恋综合征区分开来:与反社会人格(按照Hare(Hare et al.,1991),Stone(1993),Kernberg(2004)提出的诊断标准)对比而言,后两种还可以考虑进行心理治疗。一旦决定要进行心理治疗,当然,对预后要持审慎态度,那么仍然建议采用移情焦点治疗,安排治疗计划很重要,这个计划不止是要让家属参与进来,还要保证治疗师能够获得足够的外部信息来保护病人、治疗师、和治疗免受治疗之外的严重的破坏性行为的伤害,治疗之外发生严重破坏性行为反映出病人长期存在且没有被处理的无诚信品质。在这样的病案中,与亲属保持联系,核实信息很关键。换句话说,病人在治疗中虚假交流这种反社会行为,可能还是可治疗的,条件是病人并没有表现出严格意义上的反社会人格。在这里,获得“外部”信息对于保护治疗框架很重要,并且,还让“精神病性移情”能够被分析,精神病性移情指的是:被病人的不诚实和/或病人把不诚实归因于治疗师所主导的移情。对于这样的病人,TFP是一种治疗选择。

对于这一类病人,如果要改变治疗结构,那么系统的分析病人的不诚实行为是核心的先决条件。通常,采用团队结构来做评估是必要的,防止病人做出严重的反社会行为,同样,治疗师在干预过程中要准备好分析所有的撒谎的症状,这个分析要有最高的优先级。事实上,不能相信病人会带来关于他们生活中发生了什么的真实信息,他们的所思所感,都要按照假定事实来接受,他们的意识和潜意识动机要在治疗中被探索。显然,欺骗和不诚实保护病人避免想象中的危险:在他的心中,如果他不去实施这种不诚实的行为,某种危险就会发生。

这意味着,移情中时常出现的强烈的偏执是病人想要保护自己反社会行为的意识或者潜意识动机,而且,治疗中,把“精神病性移情”转变为“偏执性移情”是一个主要的策略上的目标。通常,至少是在开始,治疗氛围会是友好而疏离的,只有当这种转变发生之后,才变得极端偏执和敌对。病人似乎变得更糟了,越来越集中爆发的见诸行动,治疗似乎更危险了,其实,可能是更真实的关系正在发生。反社会防御机制和病理性夸大自体相结合,让这种转变,即从精神病性移情转变成偏执为主的移情,变得更加困难和费劲。

在这个过程中,病人会伪装成与治疗师更加诚恳的合作,而其实可能是想引诱治疗师合谋参与到他们的某些欺骗行为中。当然,抵制这种引诱非常重要,也正是在这种情况下,治疗师对病人的责任,对自己的道德价值观的责任和对社会的责任可能会发生冲突。在所有的病案中,任何与反社会行为的合谋,都要付出沉重的代价,并且,最终,带来治疗失败的危险。如果治疗条件不再适宜于治疗师坚守一个诚实且有道德的关系,那么可能最好的选择就是中断治疗。再强调一次,治疗师的安全是首要条件,决定治疗是否可行,我们相信,精神分析性的心理治疗容不得过度的逞英雄。

有些病人在特定的情况下表现出反社会行为。例如,一个病人在被暴怒冲昏了头脑的情况下,在身体上虐待自己的妻子,他把这种行为合理化为大男子主义,希望她无条件接受他的命令。这种充满了施虐快感的行为,在那样的危机情境之外,逐渐变得为自我所不能接受,但是尽管在别的时间他会有所谓的内疚感,但这种行为还是会持续发生。似乎,他内疚和关心的表情,并不能影响他的行为模式,而是更加巩固他的行为模式,因为这替代了任何基于内疚感的补偿行为。另一个例子,一个研究科学家,篡改了他自己实验得出的数据,接着,他又重做了这些实验以消除之前流传的错误结果带来的影响。有些时候,反社会行为被病理性夸大自体合理化为所谓的权利:一个病人拒绝纳税,不遵守停车法令,罔顾收到的邮件以至于给他自己带来了严重的破坏性后果。

这些行为模式背后的移情含义非常广泛:从普通的超我前身投射到与特定的不诚实或者有毒的幼稚客体表征的认同,到挑衅式的检验治疗师对病人的承诺。反过来,这种情形下的反移情发展,会挑战分析师对病人的承诺,有时会倾向于诱发分析师麻木的否认这种情形的吸引力。分析师感觉到他的病人的反社会行为本质上是如此的顽固不化,要胁迫分析师成为某种同谋,分析师的这种感觉可能会让分析师有一个现实的考虑:治疗是否仍然可行。

对于这些严重的病案,就像前文提到的,系统性的修通与病理性夸大自体相关的移情,会逐渐揭示出病理性自体结构的自体表征单元和客体表征单元。有一个女病人,呈现出一些恶性自恋的症状,一直有欺骗性的社交行为,剥削性的人际关系,偏执反应,暴露行为以及性乱交。她提供的个人史中有童年期被近亲属性虐待的经历,和母亲的关系非常矛盾又共生,父亲既冷漠又有诱惑性。在分析中,她移情中的行为慢慢的发生了转变,从夸大,冷漠的索求无度和贬低分析师变成了每当感到得到了治疗师的帮助就会有强烈的负性治疗反应。在她每周四次分析的那个阶段,治疗的结果是让她感觉更糟糕了,这种感觉持续了好几周,乍一看,这似乎反映了她潜意识嫉羡分析师有能力帮到她。然而,渐渐的,反映出越来越强烈的偏执性恐惧,害怕分析师对她的帮助带有她所设想的引诱她的目的,治疗师的帮助代表了对童年期性虐者的投射性认同。也反映出,病人把自己的诱惑性和乱交行为投射给了分析师。接着,围绕着对一个缺席的、爱戏弄人的、苛刻的妈妈的依赖爆发的严重的攻击性冲突慢慢浮现出来。她不负责任胡乱花钱的行为增加了,她延期支付治疗费用,联系到她一因为治疗设置感到挫败就发展出来的充满憎恨的抑郁,这些都再现了一个饥饿的婴儿和苛刻的妈妈之间的关系,在移情中有了其各自对应的角色。现在,这个苛刻的、施虐性的妈妈的表征反映了病理性夸大自体的另一个模式,最开始,这种模式表现在她对男性的爱取笑及苛刻行为上,这些男性都是她准备交往的。在治疗的这一阶段,第一次,她因为意识到自己在移情中的欺骗行为,说谎,以及不愿多谈一些重要的信息以维持一种虚幻的比分析师更优越的感觉,而出现了内疚感和抑郁反应。所有这些移情的发展都可以从她与男性的混乱关系中慢慢探索,带领她建立更持久更深入的亲密关系。最后,这个病人终于能够获得了人格结构上的深刻改变,她追求一段满意的稳定的亲密关系的能力达到了正常水平,她在职业作为上和社会生活中都取得了非常大的进步。

这个病人在开始治疗之初,并没有首先就为了能够治疗成功而设立一些条件。她社会交往中的长期的不诚实和财务上的不负责任不很严重,且数量相当少,并没有给别人或者她自己造成严重的客观损害。对比之下,许多有着严重反社会行为的自恋病人,他们的消极的剥削行为或者攻击性及侵略行为,实际上,可能会很大程度上威胁到别人和社会,以及/或者他们自己。如果病人的行为看起来会威胁他们自己的身体、心灵或者合法的生存,那么,为这种行为设立清晰的界限,就可能是治疗的必要条件。对于某些个案,还可能有必要从外部源头去获得更可靠的信息,当然,要征得病人的同意。例如,有的病人,长期行骗,对性伙伴或者其他家庭成员施暴,但却不告诉治疗师,或者有偷盗、贩毒或者其他严重的违法行为,但是却向治疗师隐瞒,让自己或者他人处于危险中,对于这样的病人,可能就需要这种干预。治疗的早期阶段必须限制在这样的设置以内。针对这么严重的病人,TFP的技术方法有:合并采用以下方法:限定的设置,可以从外部获得信息,开放式的和病人交流关于第三方的问题,如果治疗师暂时失去了技术中立立场,则不停的解释其移情含义,外围环境要保证治疗师更积极的进行干预。

如果有严重的继发并发症,比如酒精成瘾,药物成瘾,或者严重的进食障碍,我们发现,如果这些严重的见诸行动不能得到控制,那么精神分析或者TFP都不会有效。也有一些可选的方法,取决于并发症的本质,病理性严重程度,以及这个并发症带给病人的实际的危险是什么。

作为一个最基本的规则,酒精或者药物滥用,但没有依赖,通常是可以忍受的并发症,在普通的治疗框架内就可以处理。相比之下,确定的依赖,要么在开始精神分析性心理治疗或者精神分析之前,先做解毒和戒断治疗,要么在戒断治疗同时,允许戒断治疗小组和治疗师之间进行开放式交流。在此,那些基本的治疗设置,我们发展出来作为严重人格障碍相应并发症的TFP治疗的设置的一部分,即,限制性设置和并行解释放弃技术中立的移情含义,都适应。这一类的辅助安排变成了签订治疗协议的基本策略,并把治疗师解放出来,可以专注于病人的客体关系世界。再说一次,如果病人主要的问题是撒谎,但是在治疗外没有长期的行为威胁到病人和/或他的心理社会环境,那么采用普通的治疗设置,治疗师做好准备在治疗的早期阶段去处理主要的精神病性移情通常就够了。

结论性观察结果

通过以上篇幅,我想给大家提供一个自恋性人格障碍症候群中不同类型的概览,这些病人在临床上的表现沿着一个连续谱,从相对而言功能和病理性自恋组织形式最好的到最退行的,到有可能对病人的心灵和身体的存活带来最大威胁的,限于我们提供给大家对这些病人的临床理解和治疗技术,这个概览可能还有不足之处。

对于本文中呈现的病理性自恋的治疗的基本方法,我认为它非常接近Klein流派的理论,尤其借鉴了Herbert Rosenfeld(1987),John Steiner(1993),Britton(2004)和Bion(1957)对自恋型人格的研究所做的贡献,以及Andre Green(1993a,1993b)在临床和理论上做出的贡献,他经年累月的工作,发展出死亡自恋的概念,负性心理状态的概念,他还发现去客体化是严重自恋病理的一种临床表现。我自己对自恋人格治疗技术的贡献,尤其是针对功能在边缘水平的严重病案,代表了这一技术的一个重要组成部分,同样,作为针对严重人格障碍的一个普遍的治疗技术而发展出来的TFP(Kernberg,1984,2004,2007),其技术上的涵义也是非常重要的一部分。在这些基本的治疗技术中,我相信,对于严重病理性自恋病人,还有基本上呈现边缘人格组织的病人的治疗,应当从治疗的一开始就接近一个解释性的精神分析角度。对于最严重的病案,早早就分析移情中替代出现的原始的潜意识的二元关系,会对精神分析性治疗有所助益。这一特殊的治疗技术有助于病人的心智化功能,是与病人在严重的移情性退行水平(Kernberg,2012)工作时,要用到的技术的一个重要部分。简言之,我呈现了一种方法,它反映了在病理学上及临床技术上,精神分析理论的可以应用于更广阔谱系的病人,在我看来,这种特定类型的精神分析性心理治疗,扩展了经典精神分析领域。

(参考文献略)

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