【相关病史】

患者，女，32岁，图书管理员，已婚，妊娠4个月。既往有洁癖，对卫生十分关注，办公室和家都整理得十分干净，谁要是碰了自己的东西，十分反感、在意，甚至为此吵架。办事特别认真，1年多以前工作出了点小差错，被别人埋怨。以后经常反复确认说过的话，一句话反复问周围的人很多遍，经常反复关门，反复检查煤气和水龙头开关，反复洗手，洗澡时间很长。自觉多余，但是控制不住。近几个月怀孕反应很大，休息在家，上述症状加重，为此来诊。

【体格检查、实验室检查及精神检查】

体格检查、实验室检查无异常，妊娠4个月。精神检查：意识清楚，接触可，有自知力，强迫思维、强迫行为。SCL-90重度强迫，中度焦虑、恐惧、人际关系敏感，其余轻度。EPQ神经质。SSTN70分。

【诊断】

强迫症。

【药物治疗】

妊娠不宜使用抗抑郁药物，因此以心理治疗为主。

【首次森田心理疗法治疗过程】

医师：“你怕办错事，怕门没有关好丢东酒，怕媒气没有关好有危险，怕手没有选干净患传染病，这些都没有错，但是你用反反复复确认、反反复复检查办过的事去设法消除自己心中所有的怕是不明智的、不正确的，即使你这样做了也不一定会完全避免你所怕的事情，那么你现在做的所有事情不就是白搭、做无用功吗？既然是无用功为什么还要去做？”

患者：“我控制不住呀。我也知道不必反反复复去做这些事。”

医师：“首先你知道了没有必要反复去做这些事，这很重要。没有必要反复做，不等于不需要做，必要时该做时还是可以做的。但是如果做好之后还是想做，这时你已经知道不需要做，那就一定不去做、不去确认了，也不要找任何理由去做、去说。”

患者急着问：“那我控制不住怎么办？”

医师：“不要给自己找理由、找借口，上述反复确认，做重复动作，慢慢形成了习惯，越是这样做就越难以改变，做了还想做，做过了又后悔，那就从现在开始，不做就是不做，即使再想、再难受也坚决不做。这时不只是忍住不做，而是赶紧去做一件其他的事情，用做其他的事情来代替这件事。你不是怕做错事吗？就仔细认真地做事。你不是怕损失了财产吗？就去上班赚钱。一般来说，女职工怀孕都是产后休产假，产前还是需要上班的。”

患者：“那我强迫自己不去做吗，痛苦怎么办？”

医师：“我没有要求你强迫自己不去反复确认、不去做重复动作，而是要求你去做该做的事。分清生活中哪些是大事、重要的事，先去做这些事，把小事、不重要的事放在后面或者放在一边。你放下大事而去纠结小事或根本无用的事，才是出现问题的关键。到了闲暇没事的时候最容易不由自主地去想那些强迫症状的事，这时一定不是屈服它，不能随着想法去强迫，也不是去与强迫思维作对，不是告诉自己别强迫，而是再去干另一件应该干的事，不要以为一点也不付出就可以治好自己的强迫症，做什么事都是要付出代价的。既然你想治好病，痛苦就痛苦吧，按照医师的指导去做你该做的事，慢慢地你的痛苦就会越来越少了。”

患者：“有的时候不由自主就去强迫了。”

医师：“那说明你没有不由自主地去做该做的事，比如下班以后先买菜做饭，然后学习一些育儿知识，准备二孩出生以后需要的用品、衣物，还要把大孩子养育好。你有很多事情要去做，做得越好，强迫就越少。”

患者：“好的，我一定试着去做。”

【1个月后复诊】

患者：“大夫，我尽量按照你说的做了，可还是有强迫症状。医师：“治疗刚开始1个月，强迫不可能全部消失，所以还有强迫症状没什么奇怪的，难到一点改善都没有吗？”

患者：“这一个月我好是好些了，不像以前有那么多的重复反问、反复做同一件事了。我也去上班了。”

医师：“这不就是进步吗？你说还有强迫，都是怎么强迫了，哪些动作重复了？”

患者：“比如一句话还想重复问一次，锁门要反复拉两三次，洗手比别人时间长等。”

医师：“不是反问就一定不对，不是锁门后拉两次就是错的，几次是对几次是错没有严格界限。关键是不纠结在这些小事上，而是把工作、生活、人际关系等比较大的事情优先做好。”

患者：“工作也不累，家务也不多，我也不爱交朋友。”

医师：“不是你想不想交朋友，愿不愿把工作和家务做好，是如果你想从目前的强迫走出来，你就要主动地把心思全部铺在这些方面，还有准备孩子出生后的物品等。你越是全身心地做这些事，你的强迫就越容易减少。不要关注自己又反问了几次，重复了几次动作，而是关注你的工作、生活、人际交往、孝敬父母、教育孩子、身体健康等方面还有什么没做好，你闲暇时还需要经常训练自己，总结自己、周围人的优点，下次要向医师汇报的就是上面说的这些方面做得怎么样，总结了什么。”

患者：“好的，我试着去做。”

【产后8个月复诊】

患者：“大夫，我按照你的方法一样一样地去做，好不容易在没有服药的前提下减少了强迫症状，总算顺利地把孩子生下来了。不过我还是很痛苦，有时控制不住胡思乱想，一乱想老毛病就犯了。我还是吃点药吧，孩子8个月了，断奶也可以了”

医师：“既然孩子断了奶，服药确实可以帮助加快取得疗效。建议服舍曲林每日 2片（100 mg）。现在孩子也出生了，怀孕生孩子后体重增加了不少，给你一个新的任务，每天下班或休息日去走路、跳广场舞，节假日白天抱孩子到外面晒太阳，注意饮食调整，争取把怀孕期向增加的体重减下来。”

【治疗结果】

以后2周复诊一次，取药，接受医师指导。3 个月后强迫症状明显改善，生活、工作状态良好，每天坚持步行30分钟以上，不再关注和纠结强迫症状了。服药一年后SSTN39分，舍曲林改为每日1片，以往的洁癖也明显改变，虽还是喜欢整洁，但不太在意别人动自己的东西了，工作、做家务、有儿，生活充实。

【病例讨论】

该也者既往有洁窃，办事过于认真，说明完善欲极强，这种性格对于失败、错误容易过分在意，因此在出现此类问题时容易引起过度关注，越来越怕出错（精神交互作用)，认为万一不注意就可能出错（其实是高度注意也不一定不会出错，可是过度让意造成疲劳反而更容易出错，所以，总是高度关注能不能出错也是思想子盾或偏差)。患者想通过反复确认、反复检查等方法使自己不出错，使自己安心（症状受容低下)，思想控制不住、不由自主地关注此事（注意固着)，严重时其他什么事也不想干（身体社会功能减退），患者陷入了被束缚状态。患者初诊是在怀孕期间，无法用药，按照医师指导的方法去做了，让强迫症

状顺其自然，自己为所当为，激活了“生的欲望”，这样可以减少精神交互作用和对症状的关注（减轻注意固着），减少了对症状的排斥，减轻了被束缚状态的程度。但是，患者有负向思维倾向（即使症状有所改善，可是见到医师不是报喜，而是主诉剩余的强迫症状)，而且强迫症状是有张力的，就像有一种力量在拉患者去强迫，以消除内心的不安和恐惧。怀孕和产后的这段时间，活动受到一定限制，没有药物的帮助，强迫症状没有彻底改善也是预料之中的事。正式开始抗抑郁药物配合森田心理疗法治疗时，让患者扩大行动范围，增加活动量，多走路、注意调节饮食、多带孩子晒太阳，让患者把精力放在重要的事情上。这样在时间和空间都减少了对强迫症状的关注，有利于减少注意与症状之间的精神交互作用，减少对伯失误的排斥（提高症状受容性)，减轻了注意固着和被症状束缚的程度，减少了向强迫症状注入精神能量，加上服用舍曲林可以减轻欲强迫的痛苦，减轻强迫症状，容易建立良性循环，最终使患者强迫症状逐渐改善，生活、工作越来越充实。

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