第一部分 高水平人格病症的理论

第1章  心理动力学视角下的人格病症

科恩伯格特别重视身份认同，他认为这是一种更高阶的心理结构，它既决定了个体的自体感，也决定了个体对重要他人的感受。科恩伯格对比了正常的身份认同和病理性身份构成，把病理性身份构成视为身份认同扩散综合征。

在正常身份认同中，个体的内在客体关系被整合、组织起来，构成稳定、一致的自体感。在不同情境和情绪状态下，自体体验的不同方面会被灵活地激活。拥有正常身份认同时，个体对重要他人的体验也是比较整合、稳定的，能够把他人的不同方面整合起来，形成一致、完整的他人表征。相反，在身份认同扩散综合征中，个体的内在客体关系造成了不良后果：个体对自体和重要他人的感受是整合不良的，只能在人际关系中零散地进行组织。从身份构成的角度看，这造成了一系列比较不一致、不稳定且相互冲突的自体体验，缺少整合、一致的“核心”自体感。当身份认同扩散时，个体对重要他人的体验同样是整合不良、碎片化、不稳定的。

DPHP针对的患者有基本的心理能力，它们包括：承诺并投身于长期治疗的能力；在自体观察和自体反思能力方面发展较完善的能力；相对容易地建立、维持治疗关系的能力；领悟思维象征性的能力；足够的冲动控制能力。

科恩伯格提出了一种防御分类观，将防御分为三组：（1）成熟的防御；（2）以压抑为基础的防御或称“神经症性”防御；（3）以分裂为基础的防御或称“原始型”防御。

成熟的防御：健康的适应和应对

压制

预控

利他主义

幽默

升华

神经症性（基于压抑的）防御：从意识中驱除内心体验中的冲突性方面

压抑

反向形成

神经症性投射

移置

情绪隔离

理智化

扭曲表象（基于分裂的）的防御：解离意识体验中的各个方面，以此回避冲突

分裂

原始型理想化

贬低

投射性认同

全能控制

原始型否认

神经症水平的防御利用压抑，扭曲表象的防御则利用解离或分裂，回避心理冲突和情绪困扰。

当我们使用术语解离和分裂时，我们指的是一种心理过程。在此过程中，个体体验中彼此冲突的两个方面都被允许完全进入意识，但它们不会同时出现在同一个客体关系中。

在高水平人格病症中，分裂和解离通常与“原始的”心理状态无关，而是涉及分隔心理体验中相互冲突的方面。

在心理动力学参照框架下，心理冲突被看作是围绕强大的、高度激发的愿望、需要或恐惧组织起来的，又被称为冲突性动机。

无意识冲突的构成还包括防御操作，它们被用于回避对冲突性动机的觉察，或者被用来避免冲突性动机的表达。痛苦的情绪——包括内疚、失落、焦虑、恐惧、抑郁和羞愧——与冲突性客体关系的活现有关，这些负面的情绪也会激发防御。

在临床上，我们看到的是：活现防御性关系模式可以阻止冲突性客体关系进入觉知范围，或者可以把它们从主导自体感中解离出去。防御性客体关系的活现帮助压抑了位于其下的内在客体关系，这些客体关系更具威胁性，通常与冲突性动机的表达更密切。

除了冲突性动机和防御，无意识冲突也包含另一种客体关系，这种客体关系预示了“危险”——冲突性动机的活现。个体预期的危险与负面情绪相关联，这些负面情绪的功能是推动防御，有时被称为信号情绪。

在客体关系理论的文献中，我们不仅可以依据投射，也可以依据角色逆转现象，概念化该防御过程，当角色逆转时，不被接纳的情绪和动机可以表现在意识中，但却被从自体中解离而归于一个客体表征上，而患者则认同了自己此刻投射出去的冲动的客体。

患者压抑了被投射的情绪、动机与对应的自体表征之间的关联，患者不仅使自己摆脱了特定的冲突性动机，同时也认同了其他动机。

第2章    人格病症的内在客体关系、心理组织和主观体验

内在客体关系源自过去，却活跃在当下，影响着个体对内在和外在现实的体验。

在冲突区域，高水平人格病症患者的内在世界是比较刻板、固执的。防御性需求会浸染并在一定程度上扭曲其对外在现实的体验。患者的内在体验更不贴近外在现实，也更不灵活。与患者通常的整合水平相比，在冲突区域，患者对自体和他人的内在表征整合度较低，分化较低，且更加极端。与这些表征相关联的情绪通常也会更强烈、更具有威胁性。

DPHP专用于促使这类冲突性自体和客体表征浮现在意识之中。在治疗过程中，冲突性客体关系会被激活，也会活现在患者当前的关系中（包括与治疗师的关系）。这些现象是我们了解患者内心世界的主要途径。

在高水平人格病症中，较原始或极端的客体关系是被压抑的；而在严重的人格病症中，它们则是被解离的。在严重人格障碍患者的治疗中，这些内在客体关系的激活可能迅速扭曲患者和治疗师之间的关系。

高水平人格病症患者通常拥有发展较好的自体反思能力。因此，当高水平人格病症患者活现特定的内在客体关系时，他通常会意识到自己正在这样做。在治疗会谈中，治疗师交谈的（实质上是合作的）对象正是患者的观察性自体。在患者的观察性自体与治疗师之间，形成了一个联盟。严重人格病症的患者与治疗师之间的联盟将会更脆弱，更不稳定。

在治疗中，当无意识冲突被激活时，观察中的治疗师将会加入患者变弱的观察性自体中，推动患者进行自体观察和自体反思。

高水平人格病症的个体则必须刻板地防御与冲突区域有关的、对自体和他人在意识层面或无意识层面的体验。为达成这一点，患者必须维持一种状态，自体和客体的冲突性部分要么被压抑，要么被解离，而且不属于其主要体验的一部分，有些情境会激活这些被拒之门外的客体关系，导致焦虑以及对内在和外在现实的防御性扭曲。

患者目前在生活中遭遇的、治疗设置中呈现的冲突性情境会激活患者的内在客体关系。这些内在客体关系为我们提供了接触患者内在世界并最终抵达其无意识生活的途径。

在无意识冲突中，防御和冲突性动机二者都表现为内化的关系模式，个体也将其体验为内化的关系模式。二者都关联着个体对自己所渴望或害怕的关系的某些无意识幻想。起防御作用的自体和他人表征比较容易接近意识。然而，与冲突性动机的表达有关的客体关系则是整合不良、高度情绪负荷的，故会被压抑或解离。

活现防御性内在客体关系能够帮助压抑其他冲突性更强的内在客体关系。

活现某一冲突性关系能够发挥防御功能，使该客体关系的活现很少被整合进主要自体体验中。这便是我们在分裂或解离中看到的。

活现接近意识的内在客体关系可以发挥防御作用，阻止个体觉察到或活现其他更具威胁性的内在客体关系。当患者用压抑防御无意识冲突时，我们可以观察到的行为便反映了防御性客体关系的活现，活现这些防御性客体关系能够持续压抑冲突性内在客体关系，后者与冲突性愿望、需要和恐惧的表达有更紧密的联系。

活现内在客体关系也可以用另一种方法来支持压抑：把不被接纳的动机归于某个客体表征，同时压抑这些动机与自体之间的关联。

在治疗过程中，我们希望首先探索被防御性激活的关系模式，然后逐渐过渡到深层的、更有冲突性的客体关系，以便揭示、修通核心冲突。

DPHP聚焦于冲突性动机与自体体验之间的关系，这反映在DPHP的治疗目标中。也聚焦于冲突性动机与冲突较少的其他动机之间的关系。

投射和压抑：

投射——把冲突性动机从自体体验中分裂或解离出去并将其归于客体；

压抑——主体压抑了对自体与不被接纳的冲动之间的关联的所有觉察。

投射涉及压抑某种冲动与自体之间的关联以及两种冲动之间的关联。分裂和解离不涉及压抑，也无须完全割断冲突性动机与自体之间的关联。

分裂和解离涉及分离相互冲突的两个动机，把各个动机联系到客体关系的不同组上，确保被解离的客体关系之间没有关联。与投射不同，在分裂和解离中，不存在被压抑的心理内容——两组客体关系都能被有意识地体验到。

患者往往从攻击中解离依赖，从性欲中解离爱和/或依赖，从爱和柔情中解离攻击。

在使用术语心理动力学或谈论某位患者的“动力”时，我们强调的是冲突的性质及其发展性起源，这些冲突与患者的人格病症有关。第一组冲突的概念化可以基于二元客体关系，这类冲突是围绕着恐惧组织起来的——患者害怕自己变得脆弱，害怕依赖他人、信任他人；第二组冲突的概念化可以基于三元客体关系，这类冲突虽然也是围绕着恐惧组织起来的，但这里的恐惧通常涉及与某人的竞争，从而占有双方都渴望的某物或某人。三元客体关系及其冲突通常与俄狄浦斯动力有关。

在二元冲突中，所有的爱都因被满足而起，也表现为满足，所有的暴怒则均由挫折激发，而且所有的爱和暴怒都聚焦于单个客体。在个体的主观体验中，该客体需要对双方互动时发生的一切负全部责任。

要在发展上跨越俄狄浦斯状态，个体必须学会接受我们爱的、需要的人与其他人有关联，而他们的关系中不包括我们。个体能否理解并努力克服这一困难，取决于其是否认识到，自己的自体是带有主观性的，他人与这个自体是分离的，不受个体自己控制的。同样，个体也要认识到第三方的存在。这些特征标志着相对成熟的心理和认知发展水平。

某些客体关系与性动机、依赖动机或攻击动机的表达有关。活现这些客体关系会导致内疚感、丧失感，也会让个体幻想令他害怕的报复。

双重心力可以被定义为一种能力，即个体能够容忍觉察到同时指向同一客体的、彼此冲突的动机。

克莱因把俄狄浦斯情结整合进其抑郁心位的概念中，使我们进一步理解了俄狄浦斯水平冲突的三元冲突。处于抑郁心位时，主体开始容忍双重心力，从而觉察到指向和来自所爱客体的敌意。个体觉察到双重心力首先会导致自己抑郁、痛苦、失落、内疚和懊悔，也会使其希望予以修复。

修通抑郁性焦虑使个体能够对自己的破坏冲动、攻击冲动和性冲动负责（对本我这部分负责），同时，能够容忍自己觉察到的其他人身上的这些冲动；能够建立起成熟的依赖关系；能够爱他人、关心他人、将他人体验为独立存在的，多元的人。进一步而言，将他人体验为独立存在的能力与象征性思维能力是紧密相连的。

当代克莱因学派把逐渐容忍双重心力的过程视为“修通抑郁心位”，修通抑郁心位使主体能够在情绪上体验到自己的攻击感和性欲感，对其全面负责，承认自己的依赖需要，而且在心理上处于由爱主导的、有道德的世界中。

当处于偏执分裂心位时，个体无法容忍双重心力，分裂占据主导地位，正向的、充满爱的客体关系与负向的、充满攻击的客体关系彼此分离（导致情感体验不稳定）。

通过分析患者的防御组织结构处于偏执分裂水平还是抑郁水平，我们可以区分严重人格病症患者和高水平人格病症患者。

DPHP集中于修通患者那些因性动机、依赖动机、攻击性动机和自恋需要的冲突而产生的偏执性焦虑和抑郁性焦虑。要想成功修通患者的焦虑，就必须把上述冲突带进意识领域中。

在此过程中，患者将学会面对自身的某些方面，以及重要他人的某些方面。这些方面既可能是过去的，也可能是现在的。它们令患者痛苦，而且/或者与其自身和世界的主要感受不协调。（与其要达成的愿望不协调）

DPHP促进冲突性内在客体关系的整合，这一过程有时被称为结构性改变。

冲突性内在客体关系的组织方式发生了转变——它们会与非冲突性的自体和客体表征合并，这些非冲突性的表征构成了患者的主要自体感。

从结构的角度看，修通心理冲突的结果是：冲突性客体关系被同化进有意识的自体体验中。

举例来说，整合冲突性客体关系的结果便是攻击性动机和愤怒感以及爱的动机和温柔感能够同时表现在同一个客体关系中。

我们会看到：与活现这些客体关系有关的情绪体验的性质也有所改变——情绪分化得更彻底，更能被调节，更不具有压倒性。

个体能够容忍表达冲突性动机所造成的压力。也能够灵活地、具有适应性地控制它们。这个冲突性动机被逐渐整合、同化进主要自体感中的过程，体现了患者心理组织的结构性转变，这就是DPHP中的结构性改变。

因此，DPHP的治疗目标为撤销解离和投射，使冲突性动机能被连贯地整合进患者的主要自体体验中。

当患者能够用一种不依赖压抑、投射、分裂、解离或否认的方式来处理冲突性动机时，这些动机和表征便成了患者主观体验的一部分。随着防御操作变得更加灵活，患者也可以自由享受更加广阔的体验，这体现了患者心理功能运作中的动力性转变。

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