《护理心理学与家庭护理》讲座摘要

——2010年7月3日星期六苏州大讲台专题讲座

主讲：陈锡林（苏州大学）

心理学是一门研究心理现象发生发展规律的科学。护理学是研究与人类预防保健、心身健康有关的护理理论和技术的应用科学。护理心理学是一门新的应用学科，它将护理学和心理学相结合，将心理学知识、原理、方法运用于现代护理领域；研究心理因素与健康和疾病之间的关系；研究解决护理领域中有关健康和疾病的心理活动规律及其相应的最佳心理护理方法。

    纵观现代护理学与护理心理学发展简史，我们可以看到，现代护理学发展随着医学观的演变，经历了三个阶段：1）20世纪40年代以前——以疾病为中心；2）20世纪40—60年代——以病人为中心；3）20世纪70年代——以人的整体健康为中心。护理心理学也由此开始进入科学化的学科发展阶段。1996年，护理心理学正式从医学心理学中分离出来，成为护理专业的一门重要学科。护理从成为一专门的职业开始；从而发展已成为一门完整独立的健康学科。护理已超出了对患者的护理；扩展到了，从面对疾病到服务健康；从服务个体到面向群体；从医院工作到为社区服务。现代护理心理学的发展，体现了现代时代特征：即，

现代护理学与心理学的和谐融合与健康发展！实现以人为自己研究对象并直接服务于人的发展目标。现代护理心理学发展成为属于一种自然科学与社会科学交叉的边缘学科。

现代护理心理学在现代护理理论的基础上不断地吸收心理学关于人们的需要与动机、应激与应对、自我的发展与障碍等理论作为自己的理论基础，在护理实践中运用积极心理学的干预措施对病人进行心理护理和健康教育。真正意义上实现“生物—心理—社会医学模式”的医学模式转变。

现代护理心理学的研究内容主要包括：研究心理社会因素对健康和疾病的影响以及疾病对人的心理活动的影响；研究病人的心理特点和心理护理方法；研究心理评估和心理干预的理论和技术；研究心理护理与整体护理的关系；研究心理健康教育的内容和方法；研究护理工作人员的心理素质及其培养，等等内容。护理心理学的研究方法主要包括：观察法、调查法、测验法、实验法、个案法，等等。

整体护理是以病人为中心，以现代护理观为指导，以护理程序为核心，并且把护理程序系统化的用于临床护理和护理管理中的一种工作模式。护理心理学在整体护理中发挥着积极的心理学作用，根据生物——心理——社会医学模式，深层的去了解疾病和健康，帮助病人改善和适应各种环境，从而达到最佳的身心健康状态，充实和改变了护理研究的方向和内容。

整体护理拓宽了护理的服务范围，改变了护士的传统形象。进一步有助于建立新型的医护关系和护患关系；为新型护理管理观和护理教育的课程设置建设提供了科学的理论基础。

在我国，社区护理起步比较晚,因此存在着许多的影响社区护理发展的重要问题，如：发展水平不平衡、组织管理机构不完善、从业人员比率比较低、资金投入较少、居民护理意识缺乏、社区护理人才不足等。社区护理与临床护理有着较大的区别，社区护理扩大了护理工作的职能，服务对象从患者扩大到健康人群，服务范围由医院走向家庭和社会，工作内容从帮助患者恢复健康扩大到预防保健和提高人群的生活与生命质量，其特点有以下几个方面：(1)以促进健康为工作中心。医院的临床护理多以恢复人的健康为主，而社区护理则强调促进人类健康为主，它的中心任务是提高整个人群的身体、心理、社会整体水平。(2)服务对象以集体为主。医院的临床护理以单个的患者为主体，而社区护理的工作以集体为主，收集和分析人群的健康状况，然后解决人群中主要存在或潜在的健康问题，即使社区护士照料到某个人与家庭，也仅仅是帮助整个人群健康中的工作。(3)具有高度的自主性与独立性。医院护士是在医嘱的指导下进行工作，而社区护士由于工作范围广，而且要运用流行病学方法来找出容易出现健康问题的高危人群，因而他们的工作自主性、独立性也很强。

陈锡林强调，现代护理心理学视野下的医院心理护理师、家庭心理护理师、心理咨询师应该具备这样的★人才结构：

1、★人才素质模式＝思想道德素质+科学文化素质+专业素质+体态素质+心理素质

2、★情商模式＝了解自我+管理自我+激励自我+识别他人+协调关系

3、★个体社会化模式＝（智商+情商+能商+体商）×社会评价

家庭护理是一个新健康服务概念。家庭护理是“对患者、机体功能受损或丧失者，能够在他们的居住环境中，为其提供多种专科性的健康照护。” 也是“为面对社区每一个人、每一个家庭、每个团体的健康服务工作。”家庭护理是以家庭为中心的护理，是社区护理的一部分。家庭护理一般可分为3个层次，即，分别为以个人、人际间的家庭护理和系统的家庭护理。家庭护理新概念以家庭为服务对象，以家庭护理理论为指导，以护理程序为工作方法，护士与家庭共同参与，确保家庭健康的一系列护理活动。其目的是促进和保护家庭健康，维护家庭稳定，预防家庭成员发生疾病和帮助家庭成员治疗护理和适应疾病，以发挥家庭最大的健康潜能。家庭健康护士需在健康连续状态的任何领域为家庭提供护理，包括处在不同发展阶段的家庭，有急、慢性病人的家庭，正处在变革中的家庭等。

家庭生活包括五个方面：

1、家庭成员间的相互作用：指家庭关系、交流、养育、亲密和社会支持系统；

2、家庭的发展与转变：包括家庭系统的发展和家庭成员个体的发展两个方面；

3、健康过程：指家庭健康信仰、家庭成员的健康状态、健康反应和实践、生活方式、疾病与健康的照顾；

4、压力应对：指家庭资源的治理，处理问题的能力，对压力源和危机的适应能力；

5、保持家庭完整：家庭的完整表现为家庭成员共享生活、家庭历史、维持家庭的存在，家庭的一致性和承诺、家庭价值系统及家庭的宗教信仰。

家庭生活的这五个方面就是家庭护理的范围， 社区护士必须根据家庭的实际情况，提供相应的护理服务。

陈锡林认为，现代护理心理学的家庭护理，必将实现从以“疾病”为中心，向以“人的健康”为中心的转变；从以“病人”为中心，向以“家庭整体健康”为中心的转变与发展。其包括：针对家庭全体人员的健康管理、疾病预防、健康促进、全人护理而实施的家庭护理；实施家庭干预，向病人和家属提供心理教育、家庭支持、危机干预以及解决问题的方法,以提高病人的服药依从性、减少复发率、提高社会适应能力和生活质量，促进家庭和睦。

家庭干预方法首先由麦尔（Meyer Ａ）提出，他认为，一个人一生中每一阶段的心理发展都与其家庭影响有着密切的关系，采用家庭干预，可以纠正一些病态心理，改善家庭功能。

家庭系统理论的主要观点：①家庭是一个系统，在这一系统中包含着许多子系统，每个子系统又是由家庭各成员组成。父母和子女是最常见的子系统，父母子系统相对处于领导地位。家庭每个成员都有自己的角色规范和角色行为。当家庭各子系统之间没有任何差别，所有成员都纠缠在一起，或与之相反，每个成员都形成自己的子系统，此时就会出现家庭病态。

②家庭与其成员是相互影响的，个人的心身健康可以影响家庭功能，家庭功能障碍也会影响个人的心身健康。③家庭对个体的作用是以重复反应的方式进行，即不断地作用于个体。

④家庭问题的出现不是某一个成员的责任，而是家庭所有成员的责任。⑤家庭问题通常以个人的心身症状表现出来，并必定对家庭其他成员造成影响。⑥健康家庭功能的标志是，有健全的家庭结构，适当的领导、组织与权威分配，成员间角色清楚且适当及有良好的沟通、情感交流、支持，对内有共同的“家庭认同感”，对外有适当的“家庭界限”，并团结一致适应家庭各种变化。

现代护理心理学的家庭干预的形式包括：集体性的家庭干预；个体化的家庭干预；集体或是个体化，亦或者是二者相结合的家庭干预方式，等形式。比如，个别指导 ，对家属和患者针对性个别指导，主要为疾病知识、观察病情、心理护理、协调处理应激事件、家庭关系和维持治疗等指导。根据当前病人表现，进行针对性的分析讲解和指导。建立自理模式，调动病人的主观能动性，矫正各种不良行为，促进社会功能的恢复，提高生活质量。答疑咨询，耐心解答家属及病人的提问，对病人的行为技能和社会功能康复提供针对性的指导。启发患者对自身病症的认识，主要通过引导患者进行发病前后的自身对比，使其认识到自己有病，提高自知力，领悟服药带来的好处，以增强依从性，用认知疗法纠正不良认识。通过家庭信息反馈，定出个人治疗计划,并通过信息反馈,不断加以纠正,让病人独自解决一些问题。从而逐步恢复各种社会功能,达到完全康复。

家庭心理护理疗法，近年来愈来愈被人们所关注。家庭中的一个成员出了问题，发生心理障碍，往往需要从整个家庭的角度来了解问题的根源和性质，才能做出有效的处理和治疗。

心理护理必须认识家庭病理现象，其表现为：

1、与家庭的发展有关的障碍。便如夫妻没有孩子前与有了孩子后双方心理上的准备和感情分配发生问题；双亲在婴幼儿时期的教养方式以及孩子进入学龄期后的教育方式上发生分歧；孩子长大成人，在交友、恋爱、结婚、选择职业上父母与子女间产生的问题；孩子离家后父母重新恢复老俩口夫妻生活以及子女定期或不定期重聚所产生的情感问题。

2、家庭成员之间的关系所引起的障碍。例如父亲或母亲与孩子之间引起的所谓亲子三角关系的冲突，即一方训斥，另一方袒护；如为多子女家庭，则兄弟、兄妹之间所引起的关系障碍，以及由于父母对他们各有好恶而加深这种障碍；如果家庭是三贷堂，则由于祖父母与父母对子女管教方式的冲突所引起的家庭关系障碍更为复杂。

3、整个家庭作为一个团体发生了障碍。家庭是一个特殊的小社会团体，有它自己的组织和家法。家长式的统治，父亲专断、一言堂，或者母亲蛮横不讲理，家庭成员之间无法自由交流思想。或者相反，子女成为家中小霸王，父母听之任之，无能管教。父母没有好榜样，酗酒、赌博或经常吵架、斗殴，上行下效，子女行为也发生障碍。

家庭心理疗法，一般是治疗者（心理咨询师）与当事人及其家庭中主要成员一起进行谈话、示范或讨论。治疗不一定仅局限在医院门诊心理治疗室，治疗者到当事人家中。与其家人来往，成为他们家庭中的一位朋友，往往能收到更好的治疗效果。

治疗者（心理咨询师）通过家庭评估，判断家庭中可能存在的问题，在此基础上，可针对不同情形，采用不同的家庭干预模式。须组织所有与家庭功能混乱有关的成员参加。家庭系统理论认为，家庭中两个人在解决矛盾的时候总是习惯把问题定势在对方身上。此时，就应在医生指导下，改变这一定势，由家庭成员双方共同参与。所以家庭成员的组织是保证家庭干预能顺利实施的必要条件。

常见的家庭干预模式有结构性及过程性家庭干预模式、心理动力学家庭干预模式、行为或社会学习家庭干预模式，等。结构性及过程性家庭干预模式是使用各种具体方法来纠正家庭结构上存在的问题，促进家庭功能的改善。例如，家庭成员间自我界线划分不清，没有各自独立的角色和行为规范，犹如粘在一起的“混合体”，可用“家庭形象雕塑技术”帮助家人了解各自的权力、义务、角色，并把干预重点放在建立家庭成员间应有的界限上。同时，根据不同的家庭生命周期的挑战，帮助家庭度过危机。心理动力学家庭干预模式依据心理分析理论了解家庭各成员深层的心理与行为动机及亲子关系的发展，主要着眼于了解且改善家庭成员情感上的表达和满足以及欲望的处理，促进家人的心理成长和健康。行为或社会学习家庭干预模式运用行为学习原则（包括正强化、负强化、惩罚、消退、示范作用等）对家庭成员的不良行为表现加以纠正，促进家庭行为的改善。

心理护理是一个复杂的影响过程 ，心理护理在护理全过程中，通过各种方式和途径（包括主动运用心理学的理论和技能）积极地影响患者的心理，以达到较理想的护理目的。目标是启迪病人在认识上、情感上、行为上发生变化；由病人的主观因素起决定性的作用。心理护理绝对不是替代过程，而是协助和促进的过程。较理想的护理目的：指帮助患者在各自的条件下，保持其最佳身心状态。心理护理最终目标，是促进病人的发展，包括自我接受、促进人际关系和满足需要的能力，获得现实的个人目标。特点是，强调个体化的护理。每个个体的认识不同，先天素质，后天教育和训练、个体的成长的环境、生活方式、学习方式、学习机会、社会实践等诸多方面也是不同的。便形成了个体的独特性。要关注与“增进和保持健康” 心理学问题（现存的、潜在的心理问题、心理需要、心理状态）。强调社会环境与个体健康的交互作用。

运用心理学知识和技术（关怀、支持、帮助）；满足病人的心理需要，解决心理问题；激发个体的内在潜力，增进病人社会适应能力；调动其主观能动性，帮助个体实现较理想的健康目标。心理护理在整体护理中的作用，通过心理护理得以体现。心理护理通过各种方式和途径，积极地影响患者的心身状态，控制一切不利于患者心身康复的干扰因素；通过心理护理，给病人以良好的心理支持或心理干预，帮助病人减轻现存或潜在的心理问题，减少对心身的损害。心理护理贯穿于整体护理的全过程，紧密结合病人心身健康状况的变化，分析病人心理状态，调整和选择有效的护理对策，对解除病人的躯体疾病的同时维护好心理健康起到积极作用。

陈锡林反复强调，心理护理的基本要义就是：以成功的经验培养病人的主体积极性和主观能动性；尊重病人的理智感情，给以正确的情感干预教育；关注病人的角色适应与认知，激发其抗病的积极情感；激发病人接受良好暗示，以顺应护理要求的心理护理；洞察病人心理问题，纠正不良的心理动因，使其认识自我；给以病人应激原因以及诱发事由的分析，应用社会网络给以实质性的社会支持；运用榜样作用及其感染机制，焕发病人的生命人生价值感、社会责任感，并在康复治疗中发挥自理作用；学习发挥语言的条件反射机制，让病人感受到言语行为与心身健康和谐统一的情绪体验；调整医患/护患关系；协调人际关系，建立良好的休养环境和情感氛围。

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附录：

1、摘自苏州日报： (2007-5-30 14:45/记者　李晓）　　

作为今年市政府实事项目，孤寡病患老人进行家庭护理试点项目已有实质性进展，市卫生局出台具体实施方案，全市试点社区卫生机构将免费为６类老人提供家庭护理。
　　根据实施方案，家庭护理服务主要针对需半护理和全护理的老人，半护理是指日常生活需依赖扶手、拐杖、轮椅和升降等设施帮助，全护理是指日常生活需依赖他人护理。６类可得到免费家庭护理的对象是：年满60周岁、日常生活需要半护理或全护理的“三无”对象、低保和低保边缘的孤寡病患老人；年满60周岁、日常生活需要半护理或全护理的市级以上劳动模范；年满60周岁、日常生活需要半护理或全护理的重点优抚对象（烈士、因公牺牲军人、病故军人遗属、患疾军人、在乡复员军人和带病回乡退伍军人）；年满60周岁、日常生活需要半护理或全护理的归国华侨；年满80周岁、当地（苏州市范围）无子女照顾或子女患疾的老年人；年满70周岁，卧床不起半年以上、长期瘫痪的部分孤寡老年人。据了解，试点社区卫生服务机构将在摸底调查后确定服务对象，原则上是每个社区居委会不少于10人。

家庭护理是指对居所内的老年人实施的健康护理与医疗援助服务。据了解，试点的社区卫生服务机构将建立家庭特别护理小组，由1名临床医师、2名社区护士组成。服务对象确定后，社区卫生服务机构将与护理对象签订服务合约，建立个人健康档案和护理记录。社区医护人员原则上每月开展2次服务，做到送医送药上门。老人若是卧床不起，社区护士每旬至少上门服务1次，临床医师每半月出诊一次。每次家庭护理，服务内容包括体格检查、指导老人基础生活护理、心理护理、慢性病的督查管理、定期检查血糖及心电图等。基础生活护理要做到“七洁”、 “五防”、 “三无。”七洁“即老年的头发、脸部、口腔、手足、皮肤、会阴及衣被清洁；”五防“，即卧床老人防呼吸道感染，防泌尿系感染，防交叉感染，防褥疮、防体位性低血压；”三无“，即无坠床，无烫伤，无粪石。老人若出现病情加重情况，社区医护人员应及时转诊。