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运用慈悲和正念预防物质滥用复发--Wisdom and Compassion in Psychotherapy16

蓝蓝2016-1-19 23:48
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第十六章:讲师朱一峰 致谢。

 

本章介绍了在和物质滥用、酒精依赖等患者一起的工作中如何来体验和运用慈悲和正念的智慧。

 

作者介绍了一个疗法:MBRP——正念复发预防程序课程(预防物质滥用复发),该疗法的理念是:物质滥用是一个从偶然性到形成习惯性的过程,一次偶然的处在压力或高情绪情境下,患者依赖酒精或者药物来暂时缓解了痛苦,慢慢习得了这种方式形成了一种习惯,之后每一次处于情绪痛苦时,就会使用类似的方式,就形成了物质滥用障碍。而且不仅是因为外界或内心的痛苦,后期会因为物质滥用这个行为本身带来的难以忍受的羞耻感带来更多的痛苦,为了避免这种痛苦,反而进入一个恶性循环。羞耻感是物质滥用者的主要负面情绪,也是工作的重点,治疗中需要运用慈悲的态度,让来访者自我接纳,不再强烈地挑剔和批评自己,同时这些来访者也会很敏感于咨询师的态度,所以需要慈悲的态度欢迎他们进入治疗,要避免他们感觉被挑战和责难,需要一个情感方面的低门槛的支持性的治疗方法,让他们感觉安全,愿意进来治疗,在非评价空间工作他们的混乱模式,教导他们技能,帮助他们在危机时刻,更灵活地选择行为。

正念的训练会有很好的帮助,可以让患者在自动反应时暂停,好像站在一个三岔路口,可以选择更适合的行为方式,不再需要尾巴咬狗(本末倒置)被情绪控制去使用物质(究竟、药物、毒品),可以自己控制情绪(严谨的正念可能不接受“控制”这种说法),工作的目的是帮助成瘾者发展有效策略,运用正念的智慧,培养灵活的反应,技巧地应对起落的情绪压力,提高对行为的觉察和慈悲,做出明智选择,并在需要时可以去寻求帮助,用慈悲去克服羞耻感和自我批评。

 

这主要是行为疗法,也包括对认知的纠正,但是主要是形成元认知功能,这是认知行为第三波浪潮强调的对当下认知过程的认知。

 

作者举例来说明MBRP——正念复发预防程序课程(预防物质滥用复发)疗法的形成,这种疗法是用来预防慢性障碍的反复发作的,而不是重点在治愈上。

 

我觉得西方人比较务实的点在这里得到很好地体现,不追求过高的目标,而恰恰这是一种接纳的态度,可以有病,但是可以好好生活,不歧视、不评价的支持,是我们需要学习的,往往我们的文化会过度强调完美,反而导致了更深的羞耻感,为生活带来很多的痛苦。

 

这是一个精神科转介的抑郁共病酗酒障碍的女患者,她困惑于不同专家对其的解读,精神科医师说需先进行酗酒的自我治疗才可缓解抑郁感受,而酗酒诊所专家说抑郁才酗酒,这是一个鸡生蛋还是蛋生鸡的问题,作者推荐其去参加28天戒断和恢复性训练的课程,但患者不想去,觉得自己做不到,同时也觉得自己的酗酒可以让自己放松,让自己不去想生活中的其他问题,这是唯一有效的缓解方式,无法放弃,即使精神科医生在自己戒酒前都不肯提供帮助了。

这个病人的话很好地阐释了成瘾行为的病理:适应不良的行为短期缓解症状、长期反而会加重病情,来访者自知,但不能放弃。

 

 治疗师首先推荐了一个伤害减轻治疗方案,这是针对有合并障碍,但不愿进入节制治疗程序的物质依赖患者,可以减少饮酒的伤害性后果,学习新的技能来替代抑郁时酗酒,逐步来应对,识别饮酒冲动、情绪因素、发展替代策略,开展了每周一次的门诊治疗,治疗师会布置任务监督:饮酒时间频次、前后情绪水平、环境,这是一个很认知行为的方法。

 

随着治疗开展,双方开始看到患者的丈夫在促发抑郁发作上也扮演了重要的角色,丈夫去参加了一个针对酗酒的家人的团体,指责妻子是酒鬼并逼迫妻子参加戒酒团体,这加重了患者的内疚羞耻和自责,加重了抑郁,更促发了酗酒的渴望,这可能需要一个婚姻治疗,但丈夫拒绝,认为有问题的是妻子,这种酒鬼行为是慢性的发展性的疾病,不承认夫妻关系有困难,不愿意参加婚姻治疗。

所以治疗师只好帮助患者发展新技能来处理对丈夫的愤怒,以及对家庭的内疚带来的情绪压力,处理自己的内疚,和与内疚有关的冥思苦想,正念认知疗法就是预防慢性抑郁复发的疗法,本疗法参考了正念认知疗法,所以治疗师教了来访者一些正念技能帮助压力管理,提升身体和情绪觉察,提供方法去取代酒精依赖,治疗似乎开始有效,但在一次危机后又复发(患者在与丈夫冲突后醉酒驾后被逮捕),之后,患者同意参加一个月的居家治疗计划(这是一个戒酒方法:认知行为干预、社区支持、家庭治疗的综合方法),丈夫仍然拒绝参加家庭治疗,一个月后患者改善,但随后又一次危机复发(看见丈夫与其他女人亲吻,患者直接驱车去喝了一瓶雪莉酒,以防止自己愤怒爆发以及抑郁感升起),然后去找一位练习正念的女性朋友求助。

 

朱老师提到这里抑郁发作是因为防御了自己的愤怒,和对别人的攻击,于是攻击转向自身,我在心理咨询的时候也遇见这样的来访者,在治疗发生效果的时候,抑郁的患者往往会将愤怒抒发出来,而且这种被积压的愤怒的力量很大,来访者还没有学会如何控制和表达,有可能会和原本亲密的家人发生激烈冲突,这不代表治疗的退步,事实上这种冲突本身就隐含在那段亲密关系中,因为无法表达而导致了抑郁,这个时候家属的配合理解甚至协同参加治疗会对来访者是莫大的帮助,但是往往开始,家属不理解,来访者也很困扰焦虑,很有可能又回归自我攻击,抑郁又复发,治疗也很容易在这个时候过早结束,双方都感觉到失败。这个时候如果没有机会和家属沟通的话,着眼于当下去和来访者讨论其焦虑困扰,包括可能对治疗的潜在失望和愤怒,都有助于维护稳定治疗关系,并帮助来访者从一个安全的治疗环境中先慢慢练习掌控愤怒的表达。

 

    患者听从朋友的建议一起参加了十天内观禅修营,后,患者办完了离婚手续后,并愿意遵守戒酒戒律。禅修营后,患者来见了治疗师,谈到禅修的体验,患者发现禅修是有益的替代技能,,可以让自己有新的视角认识冲动和渴望,并找到一个观察性自我。(这里都是方便的说法,在佛教中虽是不究竟说法,但一个人若从广州去北京要坐火车,不究竟方式是,先坐到南京或上海,虽然还未到北京,但总比还呆在广州好,接近俗世生活的一个角度,离北京太远的时候,治疗师主动靠近,以患者能够够到的方式去引导,不要要求过高,一步步累积进步,但治疗师要认识到这个方向上,终点还可以更远。)

 

 

这是因为正念禅修可以产生一种不评判的完全接纳的元认知应对技能,与过去屈服于对酒精的渴望相反,患者可以聚焦呼吸,和体验呆在一起,一直到冲动过去,患者表达,虽然依然会陷入抑郁和想要喝酒的冲动,但因为练习禅修而可以不被想法支配,成瘾与独裁者有相似的意义,心和大脑要去做某些事(比如酗酒和吸毒),但现在我有更多选择  而不是通过酒精去放松,去对抗抑郁。



    在这个个案的描述中,我更多地感受到来访者是解决自己问题的专家,这个来访者的求助动机相当强烈,已经到了改变的临界点,所以她做出了许多正确的选择,比如找到作者,比如离婚,比如找到修习正念的朋友,来访者总是不停地去努力解决自己的问题,这种努力需要被治疗师看到和接纳,才能如同本书作者一样,更好地替来访者考虑,找到适应的办法,而不是强求来访者必须坐上直达的改变列车,事实上,所有的改变都是在来访者自己的内心中存在,正如同这个来访者不但治疗好了自己还为治疗师提供了灵感,发明了一种切实预防复发的疗法。

 

在这次治疗的灵感促使作者发明这一疗法,作者发现:针对这些慢性发作的疾病,复发不是治疗失败而是康复的一部分,必经过程,60%会复发,过程中一次很小的小失误会导致羞耻,失去信心,失败感,对成瘾问题患者来说,这是不稳定时刻,和慢性抑郁是类似的,物质滥用是慢性抑郁的变体,一般慢性抑郁多半会合并物质滥用,物质依赖患者还有一个特点:一段时间克制不使用物质后,当再次因情感挫败而复用后,会产生并激起激起强烈的负面情绪,会体验自我憎恨和失败感,就好像用鞭子抽打自己的痛苦,患者的神经系统已经形成回路,就会重新运用物质来缓解不舒服,如果运用慈悲会增加对小失误和羞耻感、自我怀疑的接纳和容忍,这是所有复发预防方法的关键部分。

 

复发是正常的,治疗中有起起落落,复发并不是治疗的失败,需用慈悲去面对复发。

 

还有一个重要认识会让自己少一点对自己的苛责:

 

另外,从作者神经生物学上介绍成瘾机制:酒精或者其他物质成瘾会使大脑分泌多巴胺,这是一种令人愉悦的物质,激活一个快乐网络,(具体脑部位略),快乐网络和之前提到的安慰系统不一样,安慰系统分泌的是催产素。

 

安慰系统和奖励系统的机制是不一样的,中脑边缘系统的多巴胺的释放有奖励和令人快乐的功能,但是在反复暴露于物质的使用下,会产生神经的适应性,同样的刺激,网络会越来越难以释放多巴胺,必须要不断提高刺激,才能分泌出相同量的多巴胺,导致酗酒、吸毒越来越加剧,一方面需要越来越大的刺激,另一方面,在日常生活,大脑分泌多巴胺会降低,生活中更少体验快乐。

 

所以成瘾控制失败不是意志力弱的结果,而是有生物学基础的。

 

前额叶有抑制习惯网络的功能,以前额叶去调整杏仁核,执行抗抑郁的功能,物质依赖的个体,前额叶厚度会降低,灰质会减少,额叶功能低下,而这中功能的低下会有自动导航的效应(习惯性模式发生)前额叶会抑制自动导航功能。而皮层萎缩也会因修习正念而被修复,功能可得到增强。

 

正念认知疗法,是由比较有名的三位研究抑郁的临床心理学家设计出来的疗法,在初次发作的认知行为比较有效,而对复发三次以上的抑郁患者,传统的认知行为疗法疗效不好,但结合了正念减压疗法之后的认知疗法,最初是用于治疗慢性抑郁患者复发,目前发现也可以用于其他的障碍(焦虑或者成瘾)的治疗的。

 

MBRP的传统就是来源于内观疗法,如实看到事物本来的样子,心是如何巧妙地制造错觉,如果我们能看到,在犯错的时候恰恰是最好的学习时机,在挫败困难和痛苦的旅程中,对自己最友善的事就是带着慈悲和智慧去观察自己。

 

把错误看成是失败还是进步的时机觉察的机会是需要智慧的。

 

很多正念练习表面的失败时刻正蕴含着智慧的窗口,正念的练习会有反复的失败,通过一系列的实践和简单的观察,注意心会习惯性如何对体验产生反应的,如何以不评价的态度来观知练习中间常常会出现评价或者自我怀疑是很重要的。

 

其实,聚焦中也会出现这种情况,无法专心进入自己的身体感受,脑海中出现内心批评家的声音我无法做下去,我把自己毁了,我没有正常人的能力、慈悲的觉察带入这个过程”这些都是很正常的现象,需要新的方法来观察和应对,而不是习惯性的反应,聚焦中也有相应的观点和方法,以后再写。

 

正念传统课程虽没有安排慈心禅的练习,但是是通过整个课程的过程内化慈悲悲悯的。不过MBRP是有类似的练习的。

 

冲动冲浪练习(应对自己情绪的冲动,抑制对物质的渴望)

 

想象一个情境,在期中感受到情绪会被激活,会体验一种从长远来看无益处的冲动(比如饮酒或大量进食或攻击发怒、退缩到孤立)。在这个感受里面多待一会儿,而非即刻自动化反应,暂停下来,软化和保持这个感受,而不是击退这个冲动,体会情绪强烈地波动,觉察波动过程,而不是试图与之战斗,能否稳定地与它(们)待在一起,驾驭它的波峰、与呼吸和体验待在一起,直到最后波涛开始减弱。事实上,这些波动会自动地潮起潮落,如果顺其而为,并不被卷入太深或者没顶,这是针对情绪的练习,主要是用在慢性抑郁上的。

 

《正念之道》涵盖了大多数神经症的自助疗愈的许多方法性练习,很多时候,我们内心强烈的感受并不是如人们误解的那样必须做什么去遏制它,事实上,这些感受是会潮起潮落自动消散的,练习正念的过程中,我们还是会被情绪的潮水打湿,只是不会被卷入浪底的,只要持续练习,就会越来越熟练于情绪冲浪。

 

正念帮助我们在内心获得一个空间,使人可以去选择一个回应,而非条件反射似的自动化回应,会发展出一种能力,将所有的体验保持在感受中,而不是反应之,最终认识到我们是可以选择回应的。

 

对有成瘾练习的人,因为他们有很强的羞耻感,要去练习自我慈悲是很困难的。因为他们的既有的习惯反应是批评自己的,但是如果能进行此种练习会特别有转化效果,所以要从比较容易产生慈心的对象开始,治疗师要帮助患者找到那个比较容易被激活慈爱的感受的心路,然后慢慢尝试可以稳定指向自己,最后再发送出去,最终学会一个自我关爱的方式。

 

 

举例:

 

一个女犯人经历了10天的内观禅修,最后能够关爱自己了,能够宽恕自己,并且开始真正爱别人。团体中共享痛苦的体验也和僧团的作用一样可以提供一个支持。一些智慧往往是在人际中产生的,团体的慈悲,可以让每一个成员看到每一个人存在相似的痛苦和模式,会将自己的体验看作人类的一部分人心的运作,而不是自己的缺陷,自己也可以有不同的方式去选择反应,这些课程之后,练习的效果可以延展到生活中去,可以学会觉察到生活中的一些情境会触发以及如何触发我们的心理反应(身体感觉、情绪、想法、冲动),在正念传统里也就是五蕴(色、想、行、识、受),那是一些扳机点、触发器,虽然周围的环境恶劣,我们的心也会说着一些故事,但是我们也有自由选择的能力做出一个智慧的回应。

 

最后是一个动机式访谈法结合了正念认知疗法的一个治疗片段(略),朱老师认为在心理治疗领域中,西方的正念会非常细节地并善巧地进行,这是与东方禅修正念不同之处。治疗师也扮演了一个带着好奇非评价的观察者的角色,起了一个替代性的示范引导作用。

 

    事实上我认为正念作为一个疗法在对严重病人的治疗中,也必须要辅以对来访者的动机的激发,如果一个人练习正念的动机都没有浮现的话,再好的疗法也会变得困难,所以治疗师在这个意义上来说,确实要做一个引领者,运用自己的正念慈悲或者智慧,营造一种合作非评价,尊重来访者的所有痛苦,示范和传递出一种解决生活苦难的智慧,至于东方的禅修似乎无此做法,也端看我们本土的治疗师如何吸收东西文化为自己所用了。

 




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