摘譯自Inpatient Group Psychotherapy: A Psychodynamic Perspective
1.团体心理治疗的沿革
Hippocrates(460~355 .B.C.)是第一位将精神疾病视为可了解的内科现象,如认为疯狂乃是脑中的湿气增加之故;而忧郁(melancholia)乃是黑胆汁过多所引起。他的贡献是不再视精神疾病为邪恶或必须惩罚的,而是可以治疗的疾病。
在过去的两百年来,有三种治疗住院精神病患的人性运动,分别是道德治疗(Moral treatment),环境治疗(Milieu therapy),以及治疗性小区运动(Therapeutic community movement)。
道德治疗运动
兴起于十八世纪晚期到十九世纪中期。Philippe Pinel被视为是这个运动的奠定者。他站在人的立场上,对病人提供同情与了解。从此之后,精神疗养院才开始注意到病患舒适及安全的问题。
道德治疗通常包括了仁慈的照料,新鲜的空气,在病患与工作人员之间也有着社交互动。病患有时也会被赋予必须负责的任务。
不幸的是道德治疗却成为自己成功的牺牲品。因为它的成功,促使了更多采用道德治疗的院所兴建起来,院所也盖得越来越大。结果病患却被隔离起来,甚至被放弃了。结果精神科医院不再是人性化治疗的碉堡,却成了庞大的收容机构,在这里面,不可能有积极的个别化接触。
环境治疗运动
是从二十世纪早期开始,主要是希望在医院中创造出类似于社会的环境。德国精神医师Herman Simon认为个案的行为,会对周遭人的期待有所感应。因此他发展出一种治疗方法,不只是评估病患的病理状态,并且要评估病患最近以及过去的工作能力。工作人员循序渐进地鼓励并指导病患去学习完成各项工作,Simon认为工作人员与病患之间支持性的气氛,有助于病患复原及恢复功能。
治疗性的小区运动
其主要的信念在强调1.小区中的每一份子(包括病患在内),2.小区中所有的关系,3.以小区作为一个整体(community as a whole),都具有治疗的潜能。在工作人员之间,以及工作人员与病患之间的关系,抱持的是平等主义。治疗与处置的计划,是由工作人员与病患共同决定,所以病患也必须对自己的治疗负责。
此外,也强调在医院中,病患所有的互动都包含在治疗的过程里。这是假设病患的困难、他们与社会相关联的特定方式,会在医院中得到类似的印证,所以个案在医院中所出现的各种互动,都可被视为可以去了解病人困难所在的机会,以便发展新的行为模式。因为它的重要性是放在人际关系上,所以「团体」就变成治疗性小区的核心。团体治疗包括了各种会议与活动,如:团体治疗,病患管理会议(patient government meeting),家属团体会议,工作训练会议,病房会议,成瘾团体(addiction group)等等。
所有上述的这些都被视为在医院中创造治疗文化的方式。以小区作为一个整体(community-as-a-whole)成为一种治疗的工具,而这又强化了其它的治疗方式。虽然在治疗小区中采纳了平等主义,但这并不意味着工作人员放弃了权威,它只不过是「在有必要的时候才引发」罢了。
2。住院病人团体心理治疗的历史
住院个案团体治疗的历史,与医院的改革运动是互相交织在一起的。一般认为在美国,第一位开始团体治疗的人是Joseph H. Pratt。他在1905年开始这项工作的时候,环境治疗运动已经展开了。虽然有迹象显示,在道德治疗的一世纪前,早就有人做过团体治疗的尝试了。
Pratt是一位内科医师,他在波士顿等地治疗肺结核的病患。在当地牧师的经济援助下,Pratt医师发展出由病患组成的「班级(class)」。成员约有20到30人。班级是在成员的家中所举行,每周两次。在这些班级中,Pratt医师教授疾病(肺结核)的知识,包括发作、疗程、以及恢复的情况。若是已经治疗成功的病患,可以在团体中分享这些经验。这些聚会,最显著的特色就是他们之间的友情、支持、和希望。
在1919年L. Cody Marsh以相似的方法运用在机构化的精神病患上。他的作法与Pratt很像,也称它们为班级,当然他所上课的内容是精神疾病的起源与征象。结束时甚至有考试,不及格者必须重考,也会另外再为这些病患找助教。
课程的工作人员则包括了医师、护士、社工、和助手(可能是台湾所称的护佐)。Marsh认为,社会环境对维护健康与病患的痊愈相当重要,并认为工作人员必须能够体认病患困难的本质,而以人性化的态度与他们相处。因此有人视他为治疗性小区模式的创始人。
精神分析的基本概念。
约在同时,Lazell对住院的精神病患做团体心理治疗。他比Marsh更夸张的是,他还教导病患有关在美国,Wender在1920年代晚期到1930年代,对住院病患做团体心理治疗。这些病患,在现今会被称为Borderline。他所采用的是精神分析的概念,而并非教育式或指导式的方法。他认为团体是家庭的重建(recreation of family)。团体成员视治疗者为象征的双亲,而其它成员为手足。这可以让成员有机会去重新处理他们所尚未解决的家庭冲突。
1936年,Schilder也强调精神动力学的原则与自由联想(free associations)的重要性。他强调当某位病患回忆起在他原生家庭所发生的特定事件时,其它的成员也常会回忆起类似的经验或感觉。
Foulkes强调以团体做为一个整体(group as a whole)的愈合品质。在这种模式,治疗者必须相当主动地让事情进行,并帮忙建立成员之间的关系,但也应该逐渐退居幕后,而让团体做他们自己的愈合工作。
他同时也观察到团体视如何开始去影响整个医院,而如此一来,医院也可视为一个大的治疗团体,则原先的团体就成为团体的部份。由此他发现团体是深深地被整个大小区所影响的。所以团体的个别成员之间、团体本身、以及医院小区(hospital community)之间,都会有持续的相互关系。
Moreno,心理演剧之父,可说是将欧洲与美国的团体治疗连接起来的关键人物。他自欧洲开始他的工作,并且可能是第一位使用「团体心理治疗」这个名词。
总结住院团体治疗的沿革,在20世纪前半的团体,以教育和鼓励为主,在后半则是以精神分析为取向。带领者(leader)强调成员之间自发性的互动(spontaneous interactions),发展转移关系,并对这些转移关系与他们在团体中的行为,做分析与诠释。通常,他们并不会给团体的成员任何有关病情的信息。
自从第二次世界大战后,住院病患的团体治疗有了相当正式的形式。通常是8到10位病患坐成一个圈圈,每节时间为45到90分钟,引导人为1或2位,成员被鼓励与其它人做自发性的互动,并以这种自发性做为团体讨论的题材。虽然各家学派之间的概念仍有些不同,如Foulkes等人强调「以团体做为一个团体(the group qua group)」的治疗效果,而Yalom等人则认为治疗效果是来自团体之内的人际互动。总之,大部分的团体都是在促进成员之间的关心、支持、以及相互帮助,并且提供鼓励,希望与教育。
3.住院团体治疗的理论基础
3.1相关的心理动力学概念
A 转移关系(transference):
此为精神分析理论的基本概念。它提供给治疗者可以观察个案早期关系的本质,与现在内心世界的一道「窗」。治疗者必须了解,.成员对治疗者的投射,是朝向治疗者所代表的人,而并非治疗者本身。
B 防卫(defenses):
人都需要保护自己免于恐惧和焦虑,在精神动力学中,这种保护就是由防卫所提供。Anna Freud曾经提出几种最常见的防卫机转为:regression退化,repression潜抑,reaction formation反向作用,isolation隔离,undoing取消,projection投射,denial否认,sublimation升华。这些防卫机转,有所谓的位阶之分,有些防卫机转比较复杂而细致,在个人发展较晚期的时候才出现。在住院的团体中,较常见的是比较原始的防卫机转,如否认,投射,和严重的行动化(acting out)(如突然离开房间)。所以虽然防卫对个人是必要的,但也会造成问题。
以精神动力为取向的治疗者,其目标并不是在打破这些防卫,毕竟这些防卫让病患得以生存。所以有时处理的方法,是在矫正病患的防卫机转之前,先降低个案焦虑的外在来源。
客体关系,分裂,以及投射认同(Object relations, Splitting, and Projective identification)
Ca 客体关系「关系」的角色,
在精神动力取向总是重要的一个层面。从生命中最早的时期开始,婴儿总是在寻找环境中可以依附的人,通常是母亲。在婴儿发展出对自体(self)的亲密感(cohesive sense)之后,这种早期关系逐渐被内化。通常住院团体中的病患,他们的自体感尚未出现明确的界限,或即使已有了清楚的界限,但也很容易在压力之下,就崩解了。有许多的机转,让婴儿与母亲或其它家庭成员的关系,可以有内化的可能,并且因此发展出亲密的自体。在住院团体中,扮演着重要角色的两种机转是分裂与投射认同。
b 分裂
分裂是分化(differentiation)的前驱或简单形式。在生命起初的几个月中,婴儿与母亲之间并没多大的区分,这种早期的关系呈现的是一种整体(oneness)的内在模式,称为自体-客体心像(self-object image)。好的与坏的自体-客体心像会被婴儿彼此分开,即使这些经验的来源是同一个人。
当婴儿逐渐从共生的、未分化的关系转变成分化的关系时,婴儿逐渐发展出独立的自体与客体心像。但是这种分离也会造成婴儿的挫折与焦虑,例如每当婴儿需要母亲时,母亲不一定总是在场,婴儿如何面对一位可能会带来坏事的好母亲?他的方法就是分离对母亲的经验,做好事的好母亲与做坏事的坏母亲不是同一人。婴儿也同样以这种方式处理自己的攻击与不悦的经验,如此就分为好的自体-心像、坏的自体-心像、好的客体-心像及坏的客体-心像。直到成熟之后,婴儿才能对这些心像与关系做统整(integration),而体认到他们自己与别人,都同时具有好的与坏的成份。
分裂只有当它没有发生,或被太僵化地坚持、以致于无法发生统整的时候,才会成为婴儿发展时的问题,长大之后可能就变成边缘性人格。分裂在住院团体中常做为一种调适的方式,如将工作人员区分为好的与坏的客体。
c 投射认同
情绪做些处理。理想的状况是,她们以冷静且不苛责的态度来反应,而这通常可婴儿冷静下来。
投射认同与分裂有着密切的关系。当婴儿出现愤怒或焦虑时,母亲总是立刻可以感受到。婴儿的不舒服可是为是他们自己的一部份,而他们被迫必须对这些以婴儿的角度就可以如下视之:因为这种不舒服是由他们的愤怒与焦虑产生的,他们必须驱逐这些不悦的情绪,所借助的方法就是将这些情绪与他们自己分裂,而将它们投射到母亲身上。只有婴儿将投射到母亲的愤怒与焦虑,以及她们对这些情绪的冷静反应,重新带回给自己后,他们才会冷静下来,. 这称为再内射(reintrojection)。藉由投射给母亲,婴儿学习到如何忍受不适,以及如何让自己舒服。
如果母亲对婴儿的投射,没有适当的处理,投射认同的问题就会出现,此时再内射的内容就会变成越来越多的不适,婴儿就无法学到让自己舒服的方法,而操纵他人去忍受不悦的情绪。
住院团体的治疗者常常会感到团体成员所投射认同的影响,此时他们的感觉或行为,会与自己平常感觉或行为的方式不一致。在理想的环境下,投射认同最升华的形式可提升到同理(empathy)。
3.2 诠释(Interpretation)
诠释是治疗者企图使讯息对个案有用,以便帮助他们在意识中了解感情、思想、和行为的主要方式。具澄清作用的诠释通常是住院团体中最有效的诠释,这些诠释藉由将个案的行为与经验,与现在或最近的诱发事件做连结,以寻求个案了解这些行为和经验。
3.3 系统的理论(Systems Theory)
我们所讨论的概念集中在团体中个别的病患,但也同时注意到个案之间、个案与治疗者之间的关系,就如同方才所提的转移关系、分裂、投射认同等概念。然而也必须注意团体本身以及与医院单位的关系。
系统理论家企图描述与理解在整个系统之间与其中的关系,也就是它们的结构与过程。
1. 界限(Boundaries)
在住院团体中,界限决定了哪些人在团体中、哪些人不是﹔是谁进来与离开,以及他们是何时进来或离开﹔并且也决定了什么样的讯息留在团体中,什么讯息离开这个团体。一个有生命的系统,应该是个够开放的系统,而能允许与环境互动,以便它们可以更新,成长与改变,但也需够封闭,以便各个系统间、以及系统与环境间能够保持个别性。所以界限是动态的(dynamic)。
2. 位阶(Hierarchy)
一个系统通常也是另一个更大更复杂的系统,称为超系统(suprasystem)的一部份,同时它也是由一些更小更简单的系统所组成,称为次系统(subsystem)。
3.4 同形(Isomorphism)
虽然每个现存的系统都有个别独特的特征,但是它们与其它现存的系统,其基本组成的特征是相同的。同形对于了解一个团体或医院单位的动力时特别重要。也就是医院组织的特质,与团体和个人的组织和行为,是互相平行的。个人客体关系的内在组织,有时也平行于个人和其它团体成员、以及工作人员的关系。
3.5 稳定状态(Steady state)
太封闭或太开放的系统都无法维持稳定状态,封闭的系统几乎不会被外界的环境所影响,因此不会成长或改变。太开放的系统,它自己本身与环境之间交换讯息的速度是如此快速,以致于它的存在受到威胁。
4.住院病患团体的精神动力学
4.1团体本身有自己的生命与发展的顺序。
住院病患的治疗团体通常会更令人困惑,因为所出现的题材本质较为原始,而且缺乏全体成员的连续性,更会使这种困惑放大。这些数据的多样性,虽然有时令人困惑或是难以组织,却具有独特的治疗效力。一些似乎无关紧要或外来的数据常常是极有关联的题材,富有诊断与治疗的意义。
4.2为了了解团体所产生的数据,治疗者必须持续地面对与了解以下三个不同却息息相关的层面:
(1)团体的个别成员,(2)团体成员之间的互动,(3)以团体作为一个整体(group-as-a-whole)的作用。
4.3 通常团体成员在团体中所表现出来的行为,都不是偶然或新创的,成员会使用从前即已采用过的方法,来调适目前所面临的内在或外在压力。住院病患本身就已经承受了某些生命的危机,而住院本身对他们又是另一个重大的刺激。此外,团体的治疗者必须从求适应的观点,来观察视团体与其成员的沟通与行为。
4.4团体的成员
对住院的病患,有许多因素可以说明疾病的精神病理:生物学上的缺失,严重的人格病态,环境因素等。精神动力治疗的着眼点在,生命中环境与人际间的变异,以及它们对个案心智内(intrapsychic)问题的影响
住院病患的治疗团体,必须调适许多在预期之中的及互相关联的适应任务。在团体中,这些任务包括与同侪成员做接触,发展信任感与安全感,监测自己在众人中的个人界限,在面对这些任务时,忍受个人自己的不舒服。成员防卫系统特质,他们内在客体的组织,自尊的程度等,都会强烈地影响他们对别人的感受与反应。例如使用投射的防卫机转、内在客体也较为冷酷的人,或许对治疗者或其它团体成员的观点也是冷酷的。总之,团体成员举止的方式,正反应出他们是什么人,以及造成他们来住院的问题所在。
4.5团体成员之间的互动
互动给予了团体生命。成员之间自发性的互动,就有如个别心理治疗时的自由联想过程。在互动时,每个人的人格特质就以行动具体表现出来,而可以被观察与检验。
当一个新成员加入团体的时候,这代表对新成员与原先的成员都是一个危机。各人调适这种状况的方式就会因人而异,如忽视、挑衅、友善、或防卫。
新成员进入团体时的状态,也会影响到其它成员对他的反应,例如新成员在加入时,情绪可能是忧伤的、也可能是愤怒的,旧成员调适的方法以及伴随的反应可能就有差异,这要视他们先前对于这两种不同状况的调适经验而定。
总之,适应的任务(adaptive tasks)产生了成员之间的互动,而这些互动产生了更进一步的适应任务,造成了成员之间特殊关系的发展。如果治疗者的任务不够复杂,有些时候这些适应的角色会被一些成员所利用,以做为抗拒治疗。团体成员一起使用分裂或投射认同,可称为同谋关系(collusive relationships),这是一种潜意识的同意(unconscious agreement)。这种同谋的关系与原生家庭、及原生家庭中的成员的特殊关系也是同形的(isomorphic)。因此,成员中从过去或现在未解决的家庭冲突、现在的防卫机转,都会在团体中以此时此刻(here-and-now)关系一起出现。
4.6团体
治疗性的团体是从成员的互动中开始,会经过时间而成长,甚至会死亡。
A.开始期或依赖期
团体的成长与发展,在许多方面和个人的成长与发展是极为相像的。在团体生命的早期,成员主要关心的是维系及形成一个整体紧密(cohesive) 的单位,建立一种信任与相互的感觉。在此时期,成员经常忽略彼此的差异。如果谈论到不愉快的事,总是被说成是在团体外所发生的。也就是在团体早期,成员强调的是彼此的相似处以及所谓「好」的部份,这样也可以减轻焦虑。
此外,对治疗者也会有理想化的情形,而这不需阻止。
团体的开始期不只发生在团体成立之初,在每个新成员加入的时候,都会重复出现这些情况。
形成并建立一种归属感的过程,对些病人而言是极具威胁的,尤其是那些维持自己个人界限有困难,或是界限常被他人所侵犯。这时起初的工作就不是在发展基本的信任,而是克服基本的不信任。
毕昂(Bion)称此时期为依赖期,是强调在此时期,成员总是依赖治疗者。
起初的推论是治疗者总会承接起整个团体,照顾成员,并对所有问题提供解答。这个假设所出现的推论是成员是一体的,这是住院团体最常见的一个时期。
B.反应期(reactive phase)