个别谘商过程中涉及的伦理问题
彰化师大辅导与谘商学系 王智弘
摘要
本研究旨在探讨个别谘商过程中涉及的主要伦理问题。本文采文献分析方式,依次以壹、前言-谘商过程中的伦理考虑;贰、个别谘商过程中涉及的伦理问题;参、结语-做个伦理的谘商员,等三章对此一问题加以探究。
第壹章:前言,旨在说明问题背景及笔者之研究动机与目的。
第贰章:个别谘商过程中涉及的伦理问题,依谘商过程进行中可能遭遇之先后次序探讨一、之后同意的伦理问题;二、保密、隐私权与沟通特权的伦理问题;三、预警责任与举发的伦理问题;四、双重关系的伦理问题;五、运用谘商技术的伦理问题;六、转借或结束的伦理问题。
第参章:结语,旨在针对全文内容加以统整,并从一、公共政策方面;二、专业学会方面;三、谘商员教育机构方面;四、谘商员食物机构方面及五、谘商员个人方面,等各层面提出可行的建议及努力的方向。
个别谘商过程中涉及的伦理问题
壹、前言-谘商过程中的伦理考虑
谘商为专业之助人工作,透过谘商过程中与当事人的互动与沟通,谘商专业人员协助当事人去解决问题并获致自我的成长与学习,因此谘商不仅是依种辅助关系,更是依种沟通及学习的过程,而在谘商进行过程中谘商员及当事人各有各自应该扮演的角色,也因角色有别,进而会产生有关权贵的伦理问题。「例如是谁决定谘商的目标?谁有权选择谘商技术?谘商员对所用的技术是否熟悉?运用具危险性的技术时,是否有适当的安全措施?当事人能否拒绝运用某些技术?……」 (牛格正,民80,p. 40)乃至于谘商榕的保密,保密的限制,谘商如何开始,如何结束等等。此等谘商过程中所要面对的伦理问题正是反映出谘商与心理治疗专业的基本价值观-保护隐私,提升自主和避免欺骗、参纵和剥削(Van Hoose & Kottler, 1985)。在此等价值观之下,伦理原则和伦理问题早已成为谘商专业人员专业生活中不可避免的部分(Blocher,1987)。任何以专业自许的谘商与心理治疗工作者,皆应时时加以审阅与关切(王智弘,民83a)。以避免不合伦理行为之产生而伤害当事人的福祉与谘商专业的服务质量。因为谘商员以助人为前提,专业的首要条件及应以能维护当事人的权益:自主(autonmy)、受益(beneficence)、无伤害(nonmaleficence)、公正(justice)和忠实(fidelity)的伦理原则(牛格正,民80;Kitchener, 1984)为考虑。更遑论因谘商过程而商及当事人。
但是由于谘商工作的多样化与当事人问题的复杂性,谘商员在从事谘商过程中经常会面临伦理上的两难情况,甚而涉及法律的问题或陷入诉讼程序的困境(王智弘,民84)。因此对任何谘商实务人员而言,Hendrickson(1982)认为都要面对可能冒着违犯伦理的危险而从事助人工作的状况。加上由于近时多年来消费者权益意识的助建增强(Baldick, 1980; Bradley, 1989; Jensen, Josephson, & Frey, 1989; Welfel & Lipsitz, 1983)。随着案主就像是消费者此种概念的发展(Bradley, 1989)。使得谘商工作上的伦理申诉甚至诉讼案件有增加的趋势。从专业学会伦理委员会历年的统计资料看来,虽然每年的申诉案件量时有起落,但大体上是呈现上升的趋势(American Association for Counseling and Development [AACD] Ethics Committee, 1991; American Association [APA] Ethics Committee, 1988. 1993)。而私人开业的增多、不当处理(malpractice)诉讼案件的增加与第三责任险费用的提高,更使得伦理问题备受关切(Fugua & Newman, 1989; Welfel & Lipsitz 1983)。而谘商员也面临了前所未有的来自伦理上和法律上的挑战与冲击。美国谘商学会(ACA)在其一连串陆续出版的法律系列丛书中,第一册及以《准备出庭》("Preparing for court appearances ")(Remley, 1991)为名,阐述谘商员在面对法律问题时,不论是以专家身分出庭作证(expert witness)或自身涉入诉讼案件时应采取的处理策略与准备。更明白的反映出此一助人专业所面临的日渐增多来自伦理和法律问题方面的困难与压力,因此在谘商过程之中如何审慎思虑每一专业行为可能面临的伦理问题以保障当事人福祉,并避免谘商员危犯伦理非行或误蹈法网,显然是相当必要的。
我国谘商服务向来以学校机构为主,陆续增加的小区谘商机构也大体上采训练义务谘商人员而提供免费谘商服务的方式,可能由于都是提供免费服务,纵有效果不彰或服务不亦少闻有关伦理的申诉或法律的控告,然而近年来消费者权益意识不断增强,民间只消费者文教基金会及官方之行政院消费者保护委员会陆续成立,许多小区谘商机构也开始提供收费服务,纵使有下列因素:1. 中国辅导学会并无伦理委员会的设置及申诉程序的设计;2. 谘商服务内容涉及个人隐私,当事人若接受不当服务可能较不愿张扬;3. 我国未有谘商员证照制度,专业学会或主管机构为有制裁规范的有效权力;4. 国人传统上较不愿兴讼等;使我国谘商专业来自伦理与法律上的压力不若美国严重,但是接受谘商服务的当事人或其亲友是否会转而向消基会或消保会投诉?甚而与谘商员对簿公堂?时具有潜在的忧虑与压力(王智弘,民84)。谘商专业对此等潜在危机实不可加以忽视。
本文的目的即在探讨谘商专业工作中最重要的个别谘商服务在过程中可能涉及的主要伦理问题,以期能有助于此一专业助人领域之工作者对此等伦理问题之了解,而能在从事专业服务工作时有更周延的伦理考虑,以求能避免伦理非行及因之而来的伦理申诉与法律控告。
贰、个别谘商过程中涉及的伦理问题
在个别谘商过程中涉及的伦理问题很多,本文拟就较为常见而重要者加以探讨,并依谘商过程进行中可能遭遇之先后次序加以一一剖析:
一、知后同意的伦理问题
知后同意(informed consent)的问题,是谘商过程中首先遭遇的伦理问题。在谘商过程中当事人有权力被示以充分的数据,进行被告之而后抉择的程序,已决定是否进入和持续与治疗者的治疗关系(Corey, 1991),关于此一知后同意的理念最初是来自于医学上的传统(Silverman, 1989),以为特定的医疗处理应先向病人说明事实并寻求同意。如今则为谘商与心理治疗专业于专业伦理守则上加以明文规定(中国辅导学会,民78;AACD,1988;APA,1990),例如中国辅导学会的会员专业伦理守则即载明:「辅导员有责任像当事人说明自己的事业资格、辅导或谘商过程、目标和技术之运用等,以利当事人自由决定是否接受辅导。」(p.7 ,参,七)「当事人有查询辅导人员专业资格的权力,以确定谘商的意愿。」(p.8 ,肆、二);并且也针对不同的谘商服务形式载有知后同意之规定(伍,二,柒,十一,捌,二,玖,六)。因此实施知后同意的程序是为谘商过程之初所不可或缺的,它是在谘商初期加以持续的进行,而非在接案(intake)晤谈时即需加以完成(Corey, Corey& Callanan, 1993)。因此此一程序之实施当配合谘商过程之进展为之。可起自接案的开始而延续智谘商的初期,甚至在谘商过程涉及此一课题时,应随时提出而加以讨论。不过就一般而言,主要在谘商伊始级应与当事人进行此一程序,以确定当事人之意愿,并保障其权益。
知后同意背后的法律及哲学前提是当事人有「知的权力」(牛格正,民80,p. 82),及「全然的自我决定」(Bersoff,1978,p. 372)。因为自由式人的基本特质,人有天赋的自由决定权。因此,知后同意之实施乃基于尊重当事人权益的前提,就Kitchener(1984)的伦理辨明模式(model of ethical justification)的架构而言,知后同意的程序在保障当事人的自主权(auronomy, 当事人可自由决定进入或退出谘商),受益权(beneficence,当事人应从谘商过程中受益)及免受伤害权(nonmaleficence,当事人在谘商过程中不应受到伤害)。因此,知后同意的程序,乃在尊重当事人知的权力,并在保障当事人之自主权、受益权与免受伤害权的考虑下,提供给当事人自我决定进入或退出谘商关系的自主选择权。
在实施之后同意的程序时应考虑四个要素(王智弘,民83a);(一)知识(knowledge)、(二) (volumtariness)、(三)资格能力(competency),及(四)理解(comprehension)。亦即知后同意过程的实施需包含完整信息的传达、当事人的志愿同意、当事人有资格及能力行使同意,以及同意的形式应以语文形式书写并为当事人及大多数的人所可理解(Corey et al, 1993; Imber et al, 1986; Stricker, 1982)。因此所谓的知后同意,不但当事人要有充分的知识且被认为以被告知,同意更必须是由被判断是有能力的人,在志愿的情况下所提供,而其实施最好有明确的表格形式过文字说明,并以契约的形式以供当事人在充分了解后,签署以表同意(王智弘,民83a)。所以要落实对当事人知后同意权力的尊重,必须能包含上述四种要素,此等知后同意的程序才算完整。而在实施的程序上,Gillett(1989)曾提出一知后同意的医学模式颇值得参考,(见附表一),其中充分的说明了治疗者和患者在知后同意程序中的脚色功能及互动状况,以逐次达成共识完成之后同意程序。其中亦反映出上述之知识、志愿及理解之要素;至于资格能力的要素,Gillett亦认为既为患者,若有能力之耗损,则经由他人的协助以完成知后同意之程序恐有必要。这主要是基于现实情况的考虑所采取之权宜之策。