梁耀坚 1, 钟杰 2,*
(1.香港中文大学心理学系, 中国香港; 2.北京大学心理学系, 北京 100871)
【摘要】边缘性人格障碍(Borderline personality disorder,BPD)在西方是一种常见的人格障碍,而在中国大陆没有进入CCMD诊断系统,因此缺乏相应的研究。本文将对BPD的临床现象学内容进行回顾和澄清,并在国外有关研究BPD的脑神经科学、神经生化学和发展心理病理学研究进展的基础上,建立了“代际—脑—经验模型”(Intergenerational Brain- and- Experience Model, IBEM),并以之为线索探讨BPD的病理机制,以期深入理解BPD作为一种人格障碍的独特性,最后对在我国大陆开展BPD的研究方向进行了探讨。
【关键词】边缘性人格障碍;病理心理学;诊断
情绪敏感、冲动行为、不稳定的自我形象和人际关系为临床特征,患者往往具有较大的社会功能损害,并存在10%的自杀率(高于普通人群50倍)[1]。BPD在普通人群中的患病率为1-2%,在精神科病人中检出率较高:门诊病人为10%,住院病人为20%,女性的发病率显著高于男性(70%比30%)[2]。由于较高的自杀死亡率以及在治疗上的困难,BPD成为西方精神病学研究中的一个热点。
边缘性人格障碍 (Borderline personality disorder,BPD)在西方是一种常见的人格障碍,以诊断系统,国内有关BPD的研究论文极少,笔者以"边缘性(型)人格障碍"为关键词,从中国期刊网(1994-2005年)仅检索到直接与BPD有关的文献15篇。从这些文献中可以看到在我国精神病学界中,关于BPD是否可以成为独立的诊断存在争论[3,4]。本文将先对BPD的临床现象学内容进行回顾和澄清,并在国外有关研究BPD的脑神经科学、神经生化学和发展心理病理学研究进展的基础上,建立了“代际—脑-经验模型”(Intergenerational Brain-and-Experience Model, IBEM) ,并以之为线索探讨BPD的病理机制、及其临床特征与病理机制的联系,以期深入理解BPD作为一种人格障碍的独特性,最后对在我国大陆开展BPD的研究方向进行了探讨。
由于BPD一直没有进入CCMD的1诊断标准与临床特点
焦虑、易激惹)(BPD-6);⑦慢性的空虚感(BPD-7);⑧不适当的紧张愤怒或难控制的愤怒(经常发火,不断发怒,经常斗殴)(BPD-8);⑨短暂的、应激性的偏执观念或严重的分离症状(BPD-9)。
在DSM-IV-TR中,BPD的诊断标准共有九条[1]:①极力回避现实的或者想象的被抛弃(BPD-1);②在极端理想化和过分贬低之间不断变化的不稳定的紧张的人际关系(BPD-2);③身份感的紊乱,显著持久的自我感和自我意像不稳定(BPD-3);④可导致潜在的自伤冲动(满足2个,如:挥霍、性乱交、物质滥用、违章驾驶、暴食)(BPD-4);⑤经常性的自杀,作势或者威胁要自杀,或自伤、自残行为(BPD-5);⑥显著的情绪反应所致的情绪不稳定(如:紧张、发作性认知系统,据此分类可以将BPD与其他人格障碍有较好的区分[5]。情感失调(mood dysregulation)是BPD患者的第一类核心症状,患者一方面可能会体验到烦躁不安、愤怒、悲哀、惊恐以及慢性的空虚(这种空虚感是非常深层的),而另一方面又会体验到与上述情况相对立的兴奋感。这种多方面的情绪扰乱是BPD区别于其他群体的重要特征[6]。此外,BPD患者的情绪波动极大,可在一天内多次在烦躁不安和正常情感状态之间转变,且不同情绪之间的转变过程非常迅速,可以瞬间从狂喜转变为不可抑制的愤怒[7],这是BPD区别于双向情感障碍的重要特征。
符合九条标准中的任何五条即可被诊断为BPD,但有研究表明BPD的临床症状可以归结为四大类核心症状:情感扰乱、冲动行为、不稳定的人际关系、紊乱的冲动行为失调(impulse dysregulation)是BPD患者的第二类表现,包括两个方面:①攻击性的冲动行为:对自己(如自伤、自残和自杀行为)或对别人(如身体或语言攻击);②一般形式的冲动行为,如冲动性的物质滥用、暴食、挥霍、赌博、语言攻击、淫乱等行为[7]。
第三类临床表现是不稳定的人际关系,BPD患者在人际关系中不断在极端亲密和对立之间急剧转换。患者对亲密的依赖性很高,因而对被抛弃有一种强烈的恐惧感。经常性的情感扰乱与冲动行为失调,亲密关系质量因此严重受损。这种以反复冲突和分手为特点的关系模式不仅发生在亲密关系上,也发生在与普通人的交往过程中。
抑郁时出现[8]。值得注意的是BPD患者的认知紊乱症状与类精神病症状多与应激有关,且后者具有与其他人格障碍和精神分裂的鉴别意义[8]。
第四类核心症状是认知系统的紊乱,主要表现在三个方面:①严重的自我同一感的紊乱(如忽好忽坏的自我感);②40%的BPD患者报告有类精神病性的症状[8],如短暂的、有限的、基于现实的错觉和幻觉;③14%的BPD患者报告曾经有真性错觉或幻觉,多在伴随重度2BPD的病理机制
病理心理学的角度提出“代际—脑-经验模型”(IBEM),该模型的基本观点包括:①BPD患者存在上代基因遗传所决定的易感素质[7,9],主要包括情绪和冲动行为失调的神经生物易感性[10,11];②儿童大脑发育过程的重要时期中出现的长期的不良经验,如身体、性或心理的虐待,会带来儿童脑神经生化系统和结构的不良改变[12,13],尤其是下丘脑-垂体-肾上腺系统(HPA)、自主神经系统(ANS)和边缘系统的改变[12,14],从而增加了BPD及其众多共病的易患性;③遗传因素与不良环境应激因素交互作用[9,15],并经过长期的发展在青少年或成年期具备了边缘性人格的脑神经生物学基础(neurobiological pre dispositions)[9,16],并在成人后与不良环境刺激的交互作用下发展为BPD(患者因其人格特点给自己的生活带来更多的应激事件[17,18],特别是因情绪和冲动行为失调带来的不稳定的人际关系[17,19],形成恶性循环)。下面本文将首先从生物因素(遗传、生物化学、脑科学)和成长或环境因素方面对有关BPD的研究进展进行梳理, 然后从代际脑-经验模型的角度阐述BPD的病理机制。
过去20年中大量的遗传学、脑科学和心理病理学研究为理解各种心理疾病的病因和临床症状提供了重要的启示,为了能更好的理解BPD的病理机制,本文在整合过去有关研究结果的基础上,从发展2.1 生物因素