BPD患者的图式治疗之治疗理念与目标
作者: Young / 8819次阅读 时间: 2013年10月29日
标签: BPD 图式治疗
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BPD患者的图式治疗心理学空间 c-F {)@O']?

治疗理念心理学空间qV'{\{Y$iM

l$vV*Wzn[1Nv ]w0精神卫生专家对BPD患者有偏见,谈论时常用贬义词。专业人士们认为这些患者控制欲强、自私,这些消极的观点影响了对BPD患者的治疗。一旦治疗师消极地看待患者,治疗师自己就会卷入患者功能失调的图式模式。治疗师常常变成了惩罚父母,对患者生气、挑剔和排斥。不消说,这不但不能建立患者的健康成人模式,治愈遗弃儿童模式,还会对患者产生有害的影响,治疗师进一步强化了患者的惩罚父母模式。 

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s!Y~ k%Vt4B J0BPD患者的治疗过程常常是激动和紧张的。治疗师自己的图式常常被激发,在本章的后面部分,我们将讨论治疗师在治疗BPD患者的过程中如何对待自己的图式。心理学空间6T#JV!|+|k h%V

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把BPD患者视为脆弱儿童

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我们认为,最积极的办法是把BPD患者视为脆弱儿童。他们看起来是成人,但心理上是寻求父母的遗弃儿童。他们的行为举止不得体不是因为自私,而是因为绝望。他们是"贫穷的,不是贪婪的"。他们的所作所为是所有儿童在没人照顾时为确保安全所要做的。大多数BPD患者在童年时是孤独的、遭受虐待,除了伤害他们的人之外,没人安慰和保护他们,没人可以求助。作为成人,他们缺少支撑自己的内部资源,缺少内化的健康成人。当感到孤独时,他们惊慌失措。心理学空间g c&Z8I8@K3zun N

~9e E|c)CX0我们发现,当治疗师在治疗BPD患者的过程中感到迷惘时,有时在心理上给患者附加儿童形象,可以使治疗师更好地理解患者,并更加清楚自己该做什么。这一策略可以减少治疗师对患者的消极反应,并可以提醒治疗师,无论患者是生气分离还是惩罚,他的背后是个遗弃儿童。心理学空间$CXD\E1WXW

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平衡治疗师和BPD患者的权利心理学空间%I!g$lW(}2Z-P,L,V7oh

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通常BPD患者的需要远远大于治疗师的给于。这并不是说,治疗师应尽力满足患者的一切需要,相反,治疗师也有自己的权利。治疗师应受到尊重,并有权维护自己的私人生活。当患者侵犯自己的权利时,治疗师应加以限制。但这并不是说,当患者侵犯自己权利时,治疗师应该生气。 BPD患者侵犯治疗师并不是要惹恼治疗师,而是因为患者感到绝望。心理学空间(lo[8k&O

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治疗涉及的医患双方都有合法的权利和需要。 BPD患者有儿童的权利和需要。患者需要父母,而治疗师的职能只能给患者提供"有限再抚育"。因此,患者的需要与治疗师的给予之间势必存在差距,没有人对此提出批评。并不是BPD患者要求得太多,图式治疗师始于得太少,而是因为治疗本身不是培育的理想途径。治疗师和患者之间必然存在冲突,冲突的本质是BPD患者的需求太多,治疗师通常无法满足,患者肯定对治疗师感到失望。因此,BPD患者认为一些职业规定是冷酷的、不关心自由、不公平的、自私的,甚至是残忍的。心理学空间%x:?ovR#NwDz$bmo"O

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在治疗的某些关键阶段,许事BPD .',患者会幻想治疗师和他们生活在一起——治疗师也许会接受她们,与他们结婚或走入他们的生活。通常这不是患者的性幻想,而是患者一直需要伴随自己左右的父母角色。 BPD患者在他们接触的每个人,包括每个治疗师身上寻找自己的父母。他们希望治疗师是自己父母的化身 .当治疗师不尽力扮演父母角色时,患者iiIi常会转变模式,变得愤怒、 退缩甚至离开治疗。我们认为在某种程度上治疗师必须扮演这种角色,这是对治疗师的挑战平衡患者和自己的权利与需要,在一定阶段以某种方式替代患者的父母,同时保持自己安全的私人生活,而不是成为愤怒的牺牲品。

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对BPD患者进行有限再抚育心理学空间"O%I-xS/c

6Me]2f,d0{hl^0在某种意义上,患者在治疗中的进步就像儿童的发展过程一样。就心理来说,患者在治疗中成长。起初,患者就像是婴儿或幼儿,在治疗师的再抚育下,逐渐成长为健康成人。这就是BPD患者有效深层次治疗不可能简短的原因所在。治疗这种障碍都需要较长时间(至少两年或更长)。许多BPD患者一直在治疗,即使已取得很大进步,只要条件允许,他们继续接受治疗。许多患者只有在与伴侣建立起稳定、健康的关系时,才能停止治疗。即使停止了治疗,治疗师可能仍然保持父母的角色,如果将来有一天患者再次与治疗师联系,那将是次很好的治疗机会。

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在治疗BPD患者时,治疗师常常感到很失望。如前所说,无论治疗师给予多少,也不能满足患者的需要。如果患者过分要求或充满敌意,治疗师有可能进行反击或变得退缩,这会导致形成潜在的有损于治疗的恶性循环。当治疗师因此感到沮丧时,我们建议治疗师透过患者的成人外表仔细观察其内在的遗弃儿童模式,以再次产生共情

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+~ z&M6uX8Pc;K$T0有效的治疗必须是以治疗师和患者双方的相互尊重和开诚布公为特征的。为了有效治疗,治疗师必须真诚地关注患者,如果治疗师不真诚,患者会意识到并有所表示,甚至离开治疗。治疗师就是治疗师,而不是扮演治疗师的演员。 BPD患者通常很敏感,能立刻发现治疗师的任何虚伪。心理学空间1i9MB P9T(t

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总体治疗目标

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!A%\@;[ gq%xO)y0模式心理学空间q,F g+e c~8OVF

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就模式而言,治疗的总体目标是帮助患者效仿治疗师 .形成健康成人模式,目的是:

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s s*dMoV01 与遗弃儿童共情,并保护他们。心理学空间y0]Z&Yx

!u_:\W b02 帮助遗弃儿童给予爱和接受爱。

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3 与惩罚父母斗争并赶走他们。心理学空间`+y$ihu"@mZW

8k2KLsj7x,lgU04 限制愤怒与冲动儿童的行为,帮助处于这一模式的患者适当地表达自己的情感和需要。

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5 消除分离保护者的疑虑,逐渐以健康成人替代分离保护者。心理学空间x%O b6N[D6~l6K

{;n0p3^'q0~.\?Eu0追踪模式。这是治疗的核心,治疗师在咨询中不断追踪患者的模式,选择适合不同模式的治疗策略。例如,当患者处于惩罚父母模式时,治疗师采用专门应对惩罚父母的策略,当患者处于分离保护者模式时,治疗师采用专门针对分离保护者模式的策略(我们将在后面的每一模式中谈论这些策略)。治疗师应懂得识别这些模式,并对每个模式做出适当的反应。在追踪和调整患者的模式时,治疗师充当"好父母"的角色,患者会逐渐把治疗师的 "再抚育"认同和内化为自己的健康成人模式。

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~/NQ8^I^0\.z'Z0治疗概要心理学空间1wm0~8G)B0`

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为了让读者形成图式疗法治疗边缘性人格障碍患者的概念,我们简要介绍一下治疗的全过程。在这里,我们按照向患者介绍的程序,大致呈现下各治疗要素,之后,我们将详细描述治疗涉及的步骤。心理学空间)y GP{?/q,|-Z

0o8_7Yaihc@x+ee0依照童年早期的发展,治疗主要分三个阶段 (1)建立紧密联系和情感调节阶段,(2)图式模式改变阶段,(3)自主阶段。

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e` j9jV*[vR0阶段1 建立紧密联系和情感调节心理学空间[:h2qT:S

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治疗师与患者建立紧密联系,也越分离保护者,形成稳定的培育基础。首先是治疗师和患者之间形成安全的情感依恋,治疗师开始再抚育患者的遗弃儿童,给于患者安全感和情感支持 (Winnicott,1965)。治疗师通过询问患者目前的感觉和存在的问题入手,尽可能使患者处于遗弃儿童模式,因为患者保持遗弃儿童模式可引起治疗师的同情和热情,有助于治疗师与患者建立紧密的情感。之后,当其他模式开始出现,患者变得愤怒和惩罚时,治疗师才能对患者显示出关心和耐心。让患者保持遗弃儿童模式也有助于患者与治疗师建立紧密的情感联系,防止患者过早离开治疗,促使治疗师采取更有效的行动应对患者其他更困难的模式。

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要想与遗弃儿童建立紧密的情感联系,治疗师首先要超越分离保护者,这一步很困难,分离保护者对任何人都不信任。荷兰一项试验性治疗结果的研究中,研究者们比较了边缘性人格障碍门诊患者图式疗法和精神分析疗法的临床效果,结果发现大多数图式治疗师在治疗的第一年都主要致力于克服分离保护者,以便再抚育遗弃儿童。

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治疗师鼓励患者在咨询中表达自己的情感和需要。一般来说,沉默的、深思的治疗方式不适合BPD患者,患者会把沉默解释为缺乏关心与支持。治疗师的积极参与对治疗同盟的建立起着很重要的作用,治疗师应询问开放性的问题以鼓励患者表达自己的需要和情感。例如,治疗师会问"你还有其他的想法吗?"、"你谈论这些时有什么感觉?"、"当那件事发生时你在干什么?"、"你有什么想说的吗?" 治疗师应对患者的感受始终都表示理解与支持。患者与治疗师建立紧密联系后,治疗师应努力让患者表达愤怒,治疗师应留意不要因患者表达了愤怒(在合理的范围内)而批评患者。治疗师营造这种氛围的目的就是为了矫正患者儿时的体验,从而形成安全、有教养、保护、宽恕和敢于表达情感的模式。

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v)}km qB1W,G0就像Kate在前面咨询中所表现的那样,有时患者会自发抑制自己的需要和情感,他们认为治疗师希望他们"乖"和有礼貌。事实上这不是治疗师想要的,治疗师希望患者表达真实的自我,说出自己的感受,要求满足自己的需要——治疗师尽可能让患者相信这一事实。患者也许永远不会从父母那里获得这种信息,这样,图式治疗师可以力争打破患者陷入压制与分离的循环。

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治疗师鼓励患者表达情感和需要,这些情感和需要常常源于遗弃儿童模式。让患者继续处于遗弃儿童模式并滋养患者是为了稳定患者的生活,患者很少在模式间转换,而且模式也不会太极端。如果患者能在遗弃儿童模式中表达自己的情感和需要,就不需要转入愤怒与冲动儿童模式中表达,也不需要转入分离保护者模式中阻隔情感,因为治疗师在接受患者的同时用允许自我表达的父母形象替代了惩罚父母。因此,当治疗师鼓励患者表达需要和情感并培育患者时,患者功能失调的模式会逐渐相继消失。

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治疗师教给患者管理模式与减轻遗弃痛苦的应对技术。治疗师要尽早教授患者控制和调节感情的应对技术,患者的症状越严重(特别是有自杀和准自杀行为时),治疗师越要尽早介绍这些技术。 Linehan ( 1993 )认为,许多技术作为辩证行为疗法( dialectical behavior therapy, DBT )的部分,如内省冥想和接纳痛苦技术,能帮助患者减少这些毁灭性行为。心理学空间,J)q+Z%{l|

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但我们发现,大多数BPD患者只有对治疗师和稳定的培育关系产生信任时,才能接受认知行为疗法并从中受益。如果治疗师过早地介绍这些技术,往往没什么效果。治疗早期,患者主要关注的是治疗师-患者之间紧密的情感联系并努力确保这种关系持续稳定,她们没有更多的精力关注认知所为技术。虽然一些 BPD患者在治疗早期能够运用这些技术,但更多的患者因为技术太僵硬、太机械而拒绝使用。当治疗师介绍这些技术时,患者在情感上会出现被遗弃的感觉,会说类似 "你并不是真的关心我,对你来说我并不重要"这样的话。当患者对安全和稳定的治疗关系越来越信任时,就越愿意与治疗师结为联盟,并为共同的治疗目的而努力。

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oG d;~c5EZ v0过早地介绍认知行为技术还有一个风险:患者可能会误用这些技术,从而加强分离保护者模式,许多认知技术会变成分离情感的策略。治疗师教授患者技术的过程,也会加强他们分离保护者模式的风险。因为治疗的首要目标是在咨询中引出并治疗所有模式,如果治疗师教给患者的技术可压抑遗弃儿童、愤怒与冲动儿童和惩罚父母等其他模式,那么最终会损害治疗目标。

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如果我们认为患者愿意接受认知技术,通常应以提高患者情绪的自我管理和自我平静为目标入手,包括想象安全地点、自我催眠、放松、自动思维的自我监控、应对卡和变换客体(指对于患者来说最重要的物体)。治疗师应该训练患者的图式并采用我们第五章介绍的认知技术挑战患者的图式。让患者阅读《重塑你的生活》 (Young & Klosko, 1993)也是训练的一部分。通过这些应对技术,治疗师努力减少患者在图式驱使下的过激反应并建立患者的自尊心理学空间{"y G1rsRr_

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根据患者症状的严重程度和治疗师的个人权利,治疗师与患者共同商议并设定其与治疗师联系的限度。设定限制是治疗早期阶段很重要的部分,主要是基于安全考虑。治疗师必须确保患者及其周围环境的安全。一且安全感建立,就应该设定平衡患者需要和治疗师个人权利的限制。基本原则是治疗师不应赞同自己可能会感到懊悔并因此愤恨的事。

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例如,患者想每晚在治疗师的电话答录机上留短信,如果治疗师觉得这不会导致以后对患者生气,就可以同意。但如果治疗师认为这种每日短信会引起自己对患者的不满,治疗师就不应同意。因为生气是种个人感觉,具体的限度会因治疗师的不同而有所差异。心理学空间vXs4Q!J)en0w

-c%Bzn&Z0治疗师对危机和对自毁行为设定限制。危机常与自杀、自伤和物质滥用等自毁行为联系在一起。治疗师要培育、训练和设定限制,并利用一切可利用的资源,帮助患者在引起危机之前应用情感调节技术。心理学空间I&[&N?O2O%f#Y

D3qZ;F#p,^fC0对处于危机中的BPD患者来说,治疗师是主要的支持力量。许多时候,当患者感到自己毫无价值、很坏、没人爱、受虐待和遭到遗弃时,危机就会发生。治疗师认同这些感受,并对患者进行情感安慰,可帮助患者化解危机。患者最终会相信,与惩罚父母相反,治疗师是真正关心自己的,这会使患者停止自伤行为。如果患者对治疗师是否真的关心自己不确定,患者便会继续实施自伤行为以应对痛苦的生活。心理学空间!Z![DhxY

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治疗师应利用社区的相关资源帮助管理患者,如12阶梯团体、乱伦享有者团体以及自杀热线等。心理学空间3p"H-JoL.D5N)j'rs;J

%Ub/^$zU1s0治疗师进行与患者童年经历有关的经验性治疗。随着治疗的进展,患者情况逐渐稳定,治疗师以患者童年早期的非创伤经历为基础进行想象治疗(之后,治疗师会发现和关注患者的创伤经历)。主要的技术是想象和对话。治疗师指导患者对每个模式进行想象,为他们命名,与他们对话,每个模式成为患者想象中的角色并相互大声交谈。治疗师则模仿健康成人,帮助其他模式有效沟通情感和需要,相互进行协商。心理学空间;u\hF(Gf8Si'k{U

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阶段2:改变图式模式

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!H#{ xB\p)@A/m0治疗师通过培育患者,塑造患者的健康成人模式。健康成人的作用是安抚和保护遗弃儿童,限制愤怒儿童,替代分离保护者和驱除惩罚父母。患者逐渐内化健康成人模式,这是图式治疗的关键。我们前面提到的试验性研究发现,与患者建立紧密联系之后,治疗师第二年的大部分时间主要是应对难以改变的惩罚父母模式。当惩罚父母模式大大减弱时,图式模式往往就会发生根本性的改变。

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阶段3:自主心理学空间bY _He0r

v~3oxL0治疗师建议患者选择合适的方式,并帮助患者把咨询中产生的改变泛化到治疗之外的人际关系中。治疗进入第三阶段时,治疗师和患者主要关注的是患者在治疗之外建立亲密关系。当患者接受治疗阶段仍处在某种有害关系中,治疗师应及早建议患者改变或结束这种关系。但我们反复观察到,通常患者在与治疗师关系稳固后才会采纳这些建议。患者一般不愿放弃这种有害的关系,也不能忍受被遗弃的感觉。

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kgV$s)W[0一旦患者与治疗师关系稳固,治疗师就是患者可靠的支撑——就像带来更多自尊与情感调节的模式一样——患者常常能放弃有害关系并建立健康的关系。治疗师帮助患者以更好更积极的方式与人交往,患者学会得当妥善地表达自己的情感和提出自己的要求。

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i2M H.l#M6Ok+M0治疗师帮助患者发现自己的个性倾向,并在日常生活和重大决策中遵从它们。随着患者情况的稳定,其分离保护者、愤怒与冲动儿童和惩罚父母模式越来越少,患者越来越关注自我实现。治疗师应帮助患者确定和实现生活目标,患者学会在职业选择、仪表、亚文化和休闲活动等方面发现和遵从自己的个性倾向。

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治疗师通过逐渐减少咨询频次使患者结束咨询。在进行大量咨询的基础上,治疗师和患者商谈结束咨询的事宜。治疗师允许患者计划和设定结束的节奏。治疗师让患者在自己能应付的范国内最大限度地独立,同时保证当患者需要帮助时给予可靠的支持。心理学空间T2Ds-~Cg2i7HJ

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