陈子晨 汪新建
(南开大学社会心理学系,天津 300071)
心理科学进展 2013,Vol. 21,No. 11,1967–1975
DOI: 10.3724/SP.J.1042.2013.01967
精神障碍诊断标准之一,但其中的躯体形式障碍诊断标准在临床实践中存在应用性低,标准模糊,分类重叠等问题。因此DSM-5 针对这些问题将其修改为躯体症状障碍,删去医学无法解释症状的要求,增加心理标准,合并和简化亚型,以改善该诊断标准的临床应用。本文分析了DSM-5 躯体症状障碍修订的主要内容和原因,并讨论了新标准在未来面临的问题和可能的进展。
摘要 DSM-Ⅳ是使用最广泛的关键词 躯体形式障碍; 躯体症状障碍; DSM-Ⅳ; DSM-5; 精神障碍诊断
分类号 R395
1 引言
躯体形式障碍(somatoform disorder)是指以躯体症状为主要表现的一类精神疾患,核心症状即躯体化(somatization)。学界对躯体化现象的成因和产生过程一直有所争议,至今也没有完全弄清其病理原因。而具体如何分类和定义此类疾患,医学和精神病学界也一直没有定论,所以只能根据其症状表现将其归为一个类别。躯体化一开始并没有被当作独立的一种精神障碍。在医学中此类现象曾先后和疑病症(hypochondriasis)、医学无法解释的症状(medical unexplained symptoms,MUS)等名词相联系。直到1980 年,美国精神病学会(American Psychiatric Association,APA)修订精神疾病诊断统计手册第三版(Diagnostic andStatistical Manual of Mental Disorders,DSM-Ⅲ)时,将这一类症状归入精神疾病目录中,正式统一称其为躯体化障碍,并加入其它以躯体痛苦为主的精神障碍合并为一个大类,即躯体形式障碍。此后,DSM 这一诊断分类也开始被各类其它疾病诊断手册所采用。DSM-Ⅳ 躯体形式障碍延续了DSM-Ⅲ的标准,而国际疾病分类标准(InternationalClassification of Diseases,ICD),以及中国精神障碍与诊断标准(Chinese Classification of MentalDisorders。CCMD)也以“躯体形式”和“躯体化”为名称设立了相应的诊断标准。在DSM-Ⅳ-TR (2000)中,躯体形式障碍包括躯体化障碍,以及转换障碍(conversion disorders)、疑病症、躯体变形障碍(body dysmorphic disorder)等其它以躯体症状为主的精神障碍,后者中的一些过去曾分属于其它类别。由其发展历史可见,正是从DSM-Ⅲ开始,由美国精神病学界推广,才产生了以“躯体化”和“躯体症状”为核心的躯体形式障碍这一疾病分类。因此,DSM 诊断标准在此类疾患的命名和分类上起到主导作用。
DSM 诊断标准中的躯体形式障碍大体上说有两个基本的特征:第一,心理来源的躯体痛苦;第二,医学无法解释症状。但是以这两个特征为核心的诊断标准在临床中却遇到很多问题,而不少争论也恰恰在于这两个核心特征。针对这些问题,DSM的最新修订版本DSM-5(曾用名DSM-Ⅴ)用大幅修改的躯体症状障碍(somatic symptomdisorders)诊断替代了先前的躯体形式障碍诊断。
2 DSM-Ⅳ躯体形式障碍诊断标准的问题及缺陷
虽然 DSM-Ⅳ是使用最广泛的精神障碍诊断标准之一,但从其发布至今,其中的躯体形式障碍标准在临床实践中却遭遇很多问题,使得DSM-5 修订工作组认为躯体形式障碍并不是一个成功的诊断标准,因此要对其进行较大的修改(APA,2011)。
2.1 临床应用性较低
DSM-Ⅳ躯体形式障碍的诊断在实践中很难完全按照标准使用,导致在各种统计调查中此类疾患表现出的流行率非常不一致。Creed 和Barsky(2004)对10 项躯体化障碍研究进行了系统回顾,发现符合DSM-Ⅳ标准的躯体化障碍流行率从0.03%到0.84%不等,中数则为0.4%。根据APA的统计,DSM-Ⅳ躯体形式障碍各个亚型的流行率都不高,其中地位最重要的躯体化障碍也相对少见:根据APA 在2000 年的统计,躯体化障碍流行率在美国女性中约为0.2%至2%,男性则约为0.2% (Koopman,Gill,& Kazdin,2000)。不仅躯体化障碍表现出如此低的流行率,几乎所有躯体形式障碍都不易于临床评估,这导致很多大样本精神卫生统计中极少涵盖此类障碍,甚至上述APA的统计也只包括躯体化障碍,而没有其它躯体形式障碍。
但有研究发现,此类障碍其实可能在临床中并不少见。有研究者认为躯体形式障碍可能是普通人群中第三常见的精神障碍(Baumeister &Härter,2007),仅次于心境障碍和焦虑障碍。进一步的临床调查显示,躯体化障碍在某些调查中表现出流行率低,其主要原因之一是因为调查依据DSM-Ⅳ标准。而按照其它诊断标准,如ICD-10,则可能得到不同的调查结果(Simon & Gureje,1999)。严格符合DSM-Ⅳ诊断标准的躯体形式障碍在精神病学临床实践中其实很难遇到,因此在诊断中占最多数的是原本作为一种补充的“未分化躯体形式障碍” (undifferentiated somatoformdisorder)或“非特定躯体形式障碍” (somatoformdisorder NOS)这类“剩余诊断” (Kuwabara et al.,2007)。比如,对119 名基础临床患者进行的调查发现,符合DSM-Ⅳ躯体化障碍的患者小于1%,而符合DSM-Ⅳ未分化躯体形式障碍的则高达79% (Lynch,McGrady,Nagel,& Zsembik,1999)。这不得不让研究者怀疑躯体化障碍等主要的躯体形式障碍在DSM-Ⅳ中的标准过于严格,导致了其流行率低的假象。特别是对于儿童和青少年来说,躯体形式障碍标准中的很多条件都不符合临床实际情况(Schulte & Petermann,2011)。还有研究者对其它诊断标准与DSM进行了比较研究,发现使用其它诊断标准对DSM 进行补充能有助于识别出更多患者(Mangelli et al.,2009; Fink &Schröder,2010)。
精神科医生和健康机构可能由于统计原因忽视了造成患者极大痛苦的精神障碍(Saxena,2005; Creed,2006)。DSM-Ⅳ标准的躯体化障碍缺少流行病学资料,使研究者难以找到标准统一的数据来分析此类障碍的人口学特征及相关因素,而依据各异的不同研究也难以合并分析(Dimsdale,Patel,Xin,& Kleinman,2007)。
因此,不少DSM-Ⅳ躯体形式障碍临床应用性低,很大程度上是由于不少医生和患者都不喜欢其诊断名称和标准。首先,由于诊断中一些具体标准过于严格,导致很多未达严重程度的患者被诊断为“未分化”或“非特定”躯体形式障碍中。患者厌恶此类模糊不清的文字,他们会感觉医生也不知道他们患了什么病,由此对医生的能力产生怀疑。一项调查显示,有45%的患者认为非特定躯体形式障碍概念不清,51%的患者不愿意使用它,只有6%的患者认为它是有用的诊断(Dimsdale,Sharma,& Sharpe,2011)。与此类似,躯体形式诊断标准中的“医学无法解释症状”也会让患者产生不信任。其次,很多患者不喜欢“躯体化”或“躯体形式”,还因为它们似乎具有歧视性。因为这些名称暗示着患者具有心理问题,而躯体症状的患者一般更愿意以医学(生理病症)而非精神病学原因解释自己的症状。由于污名会发生在大部分精神障碍上,这些患者可能就更愿意选择用医学状况而不是心理问题来对自己的症状进行归因(Rief & Isaac,2007)。