你是過動兒嗎?看你住在哪個國家而定
作者: 曾凡慈 / 5300次阅读 时间: 2014年1月02日
来源: 巷仔口社會學 标签: 多动症
www.psychspace.com心理学空间网曾凡慈 /辅仁大学社会学系心理学空间 l3a gB5Ihl q `E

在我们的生活世界当中,几乎每个人都多少有过生病的经验。根据教育部的辞典,生病是指「生物体发生不健康的现象」,而医学正是「研究治病的科学」。从这样的定义看起来,社会学对于这种生物领域方面的事情,似乎就没有什么可说话的余地?这当然并非如此。心理学空间*v0a-amK2Z+}^,T

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【你是令人头痛的过动儿?还是令医师头痛的过动儿?】心理学空间2L\&S4l;R~v]j

医疗作为社会控制的制度

:~*dYf/`,|B,C0早在1948年,美国社会学者Talcott Parsons即对现代社会中病痛与医师的角色进行分析, 并据以提出「医疗是一种社会控制的制度」,控制的对象就是病人,因为生病会使人无法克尽社会职责。这里的社会控制并不是一件坏事,可以试想如果社会中生病导致失能甚至死亡的人数太多,这个社会就可能面临瓦解的危机。在这种概念化之下,生病就是违常,而医师必须进行诊断并据以治疗,尽可能使病患回归正常状态。将生病视为一种违常行为的观看取向,它不只具有统计学上偏离平均值的意义,也涉及负面的社会评价。即使我们个人可能喜欢偶尔生个小病,好让自己能从工作、学习或其他社会角色中暂时撤离,但在集体的层次上,健康无疑被认为是一种可取的 (desirable) 状态,「健康」与「正常」,「生病」与「不正常」几乎成为同义词。心理学空间&? hq)i%s[FMI:z

4u8XoV? z_0当然医疗不会是社会控制的唯一担纲者,其他还有诸如宗教、法律、教育等等。然而,相较于其他的控制机制,现代医疗体制的独特性在于:其事业乃植基于具有普世价值的健康之上(虽然健康的定义可能不一),并且是由被认为道德中立客观、并配备科学权威的专家来掌控。在当代社会中,我们还可观察到一个明显的现象:也就是人类生命/生活中有愈来愈多原本属于正常的生命过程或是一些被视为偏差的行为,现在都被贴上疾病或是异常的标签。前者如巷子口几篇好文中曾谈及的怀孕生产养儿育女美丽与否,或如喜怒哀乐种种悲欢情绪,如今都可能被指向不同的病名;后者则是例如犯罪、物质滥用、不符常规的性活动等过去属于司法、道德范围的问题,现在则愈来愈纳入医疗的管辖领域。

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【卫生署提供用来筛检精神疾患的「心情温度计」简式健康量表心理学空间0e(~2u,|L[2~

数据源:http://tspc.tw/tspc/portal/public/press_content.jsp?type=A&tbcode=76&pages=2
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这种医疗控制的观点,并不反对「健康」变成理所当然的社会价值,而且同意对此的发言权与处置权,可以局限在特定团体(医疗专业)手中。但是我们想要说的是,医疗藉由定义健康与疾病(正常与异常),非预期地支持既有的社会规范,强化了对「不符标准」者或对其行为的控制。有时候,那些标准还会提得太高,或是太过于忽视脉络因素,使得可能更多人都被判定为需要医疗协助。例如医疗史学者许宏彬就指出,卫生署提供用来筛检精神疾患的「心情温度计」简式健康量表,可能导致过度医疗介入。在该量表当中,只要得到6分就表示「有情绪困扰」,甚至需要「专业人员」协助,也未能排除面临压力事件(例如大学生面临期中考或期末考)的正常情绪反应。心理学空间J$t{}L&\2~\Z4q

过动症与社会控制

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这种「医疗作为社会控制」的取向如何看待过动症?这个「疾病」在美国,是直到1957年才形成「过动性冲动症」(hyperkinetic impulse disorder) 的特定诊断类别(但至今仍并完全稳定,而是持续变化),但事实上,从二十世纪之交,极度好动、注意力短暂、情绪起伏、攻击行为、与他人起冲突、无法遵守规则、在课堂静不下来等行为特质,就一直被医疗专业者视为某种「症状」,并一度认为是「轻度脑伤」(minimal brain damage) 所致,后来因为始终无法找到确切的器质性损伤而被放弃,改成只以外显行为症状来界定。根据医疗社会学者Peter Conrad (2006) 的研究,过动症之所以在1960年代逐渐在美国引发重视,并成为最普遍的儿童精神疾病,很大程度与过动症药物利他能 (Ritalin) 与 Dexedrine (右旋安非他命) 上市并被批准用于儿童,后续药厂大量营销、促使医师诊断与治疗过动症有关。而民间团体,特别是由家长组成的学习障碍儿童协会,更是重要推手,有系统地将大量过动症相关信息散布进校园当中,促进教师的警觉,以利于将过动症纳入学习障碍的类别中。心理学空间*UBua*w d2r

aKU5{#Q8e0以前将孩子不符合社会规范的行为,视为发展过程或道德规训不足的问题,但过动症的命名与普及,代表医疗模型成为解释孩子偏差行为的优势观点,逐渐排挤了其它的解释空间。更由于药物的治疗方式简单易行(并且有时很有效),疾病的解释能减轻父母的罪恶感(强调不是管教无方,也提供非体罚的处置方式),又看似能增加孩子的学校适应,因此即使相关争议从来未曾止息,但过动症诊断与药物治疗,却始终呈现出稳定成长的趋势。

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【许多名人都是过动儿,却没有接受药物的治疗】

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然而Conrad反复提醒:如果我们把不符合社会规范的行为视为「疾病」,就等于是把问题的来源与处理都放在个人身上,但实际上这些行为的根源也许是其他社会因素所造成,例如家庭中的压力,孩子对学校生活的适应、课程规画与安排重认知而轻体能、老师教学方式不能兼顾特定孩子的需求等等。「疾病化」过动行为,会造成其他层次的处置策略被限缩,例如集体层次的课程改革、弹性施教,个别层次的家庭介入等等。易言之,医疗只变成驯化孩子违常行为的手段,而相对轻忽促使孩子形成过动反应的根本肇因。心理学空间 Uq0uz,B

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必须强调的是,这样的取向并非主张过动症只是一种社会建构而不具有真实的疾病地位,而是更强调这种认知与处理方式的「去政治」后果。无论孩子显现出来的过动行为是否真由某种生物机制所造成,或者更进一步,可能是特定的社会环境与互动影响孩子产生特定的生物机制,以用药来快速解答的诉求,就有这种「去政治」的后果。

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不同的诊断系统,不同的疾病地位

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虽然精神医学成为认知与处理儿童过动行为的权威知识,但值得一提的是,所谓「西方医学」或「现代医学」亦非同质的整体,不同国家仍存在差异的诊断系统,使得同一种实存的身心状态,在不同系统当中有着不一的疾病地位,或同一种疾病诊断类目,也会随着系统而可能有不同的诊断要件。特别是在精神医学的领域,可能由于精神疾病经常不像许多生物性疾病有具体的病灶,或明确的致病机转,对于疾病的本体论、认识论与方法论都还处于不断演变的过程中,光是目前最受台湾精神医学界倚重的诊断工具──美国精神医学会出版的《精神疾病诊断手册》(The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 简称DSM)自1952年迄今已历经七次改版,而另一套由世界卫生组织制定的「国际疾病与相关健康问题统计分类」(International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 简称ICD) 也即将进入十一版。心理学空间k}r QQ

0j~${jW0P0根据目前的DSM-IV-R,过动症临床诊断评估准则,是下面两个分量表当中,至少一个表出现六种或六种以上的症状,出现频率与严重度高于同龄儿童且持续六个月以上,并依据主要表现形式为分为三个亚型:一是注意力不足型(只有表一达到六种以上症状),二是过动/冲动型(只有表二达到六种以上症状),三是混合型(两个表皆达到六个以上症状)。另外也要求这些症状必须在七岁以前出现,并且显现在两个场合以上(如学校与家中),并且影响孩子的社交能力与学业成就(注一)。

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【注意力不足过动症的诊断项目】

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数据源:注意力不足过动症家长手册。台北:社团法人台湾赤子心过动症协会。页8。
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有趣的是,如果我们对照另一个诊断系统ICD-10,则会发现相较于DSM中命名的「注意力缺失/过动症」(Attention Deficit/Hyperactivity Disorder),ICD中对应的诊断名称则是「过动性异常」(Hyperkinetic disorders),虽然同样是以注意力不足、过动、冲动等行为表现为判别依据,但相较于DSM-IV-R采取「或/且」的判准,ICD-10则要求必须「都有」,意即同时包含缺乏注意力与过动的症状(即DSM-IV-R中的混合型),才能被鉴别为过动症。由此可见,主要使用于欧陆与英国地区的ICD-10,比起美系的DSM,对于过动儿童的认定采取更限制性的定义,这也使得过动症在欧洲成为一种相对少见并且严重性较高的疾患。这两套诊断标准之间的差异,部分解释了过动症在美国相对高的盛行率:根据DSM-IV-TR,ADHD在学龄儿童之间的盛行率约在3%-7%之间(依据抽样人口与评估方法而有差异);相对上,采取ICD-10诊断标准的过动性异常,则大概只有1.5%。我们可以从下图清楚看见不同诊断系统下被认定为过动症的范围有别:心理学空间G3m7v+G+N;w7ik

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【ICD-10与DSM-IV-R对过动症诊断要件的比较】心理学空间Qf{)C&~7B7C

法国小孩不会得过动症?

Gj`B`!kG|0而除了国际性的ICD之外,部分国家仍发展出具有在地特色的诊断系统。根据Marilyn Wedge博士原本发表在「今日心理学」(Psychology Today) 网站上的短文:「ADHD是一个生物-神经学的疾病吗?令人惊讶的是,这个问题的答案得依据你住在法国或是美国而定。」虽然这篇文章可能是因为受到抨击而移除,[i]但Wedge的立论乃依据另一位医疗社会学者Manuel Vallée (2010; 2011) 对法国与美国儿童与青少年精神疾病诊断系统的比较,我们可以直接从Vallée的研究一窥端倪。心理学空间o(T.`l:Tl(ZK

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根据Vallée的说法,法国精神医学界一直谨守自佛洛伊德 (Freud)、拉岗 (Lacan) 以降的精神分析传统,其专业组织法国精神医学联合会认为,DSM系统过于简化并且不适合法国的独特脉络,因此在1983年建立了出自己的分类系统 (Classification Française des Troubles Mentaux de L’Enfant et de L’Adolescent, 简称CFTMEA) 来抵御DSM的国际影响力。但必须说明的是:法国精神医学界并非拒绝精神疾病的生物取向(法国事实上是精神药物在欧洲最主要的消费国家之一),而只是拒斥生物化约主义,从而发展出结合了精神分析、现象学与精神药物学的替代性折衷策略。心理学空间_+i N-e.Z/r \

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与DSM最主要的差异在于:CFTMEA采取精神动力取向 (psychodynamic approach),认为所谓「症状」是心理过程功能失常的显现,具有心理意义(而非只具生物意义),医师有责任去揭露与理解潜在的失序过程,以确认产生症状的根本因素,相对上,DSM首重辨识与分类症状,符合规定要件就可以做诊断。因此CFTMEA虽然会描述相关的生理与心理症状,但不像DSM列出症状检核表,更没有说要达到多少数量的症状就符合诊断标准。精神动力取向的医师,关心的也不是疾病本身,而是病人的整体、个别独特性与生命史,尤其在处理儿童的精神疾患,心理社会观点一直居于优势地位。心理学空间g$U){G6O~2b!Pm+Y

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在CFTMEA中,过动被命名为「有注意力问题的过动症」(Hyperkinesis with attention problems),因而也是较近似ICD的标准。诊断准则中特别要求医师注意,所谓「过度」的行为,也有可能相较于孩子的年龄来说却是「适当」的,并且考虑病因学与指认「环境相关因素」,例如「情绪、教育、社会与文化缺失,不良对待与忽略」。Vallée认为,正是这种不同的诊断体系与实作,解释了何以在法国只有较少的孩子符合过动症的诊断,而且法国系统中所采取的全人观点,也促进跨科际的治疗取向,精神药物只是其中一种处置策略,且经常在孩子身上被视为是最后的选择。据称法国儿童使用过动药物的比例只有0.05%。[ii]心理学空间UkDP}W"a

结论:普世科学的标准都需当成地方知识来看待

.q[0h"F7t0当我们从社会控制的观点来检视过动症在当今社会的盛行,并非主张过动症是社会建构的产物或否认其生物医学的基础,而是希望揭示疾病的地位经常牵涉到特定社会对于人们应扮演何种角色、具有何种行止的规范性期待。对于许多不会直接造成身心苦痛的疾病来说,往往是社会对于常规界定的宽紧,以及对于违常行为的容忍程度,决定了患者是否受苦或者受苦程度的高低,而非本身具有的生物性差异所导致。设想一个孩子因脑内多巴胺分泌与回收异常而产生过动行为,但却会因为身在开放或封闭的学习环境,而得到截然不同的评价与响应,就足以厘清这种受苦的本质。医疗做为社会控制的系统,挟带着科学医学权威,使得我们倾向接受对偏常行为的生物性解释,从而限缩了对所谓「生物-社会-心理」致病模型中,其他面向的关切与介入,同时促进了以药物来控制症状、改善个体行为表现的治疗选择。心理学空间~ wrVg2D+u\%Q

6E*`!ce6?/[0而藉由不同诊断系统的提出与比较,我们能更进一步反省精神疾病「举世皆然」的生物普同性预设,其实是有问题的。我们须要将每一套看似普世科学的诊断标准都当成地方知识来看待,检视特定的疾病类别是如何萌生在特定生理条件与在地意义系统的交互作用中,无论以DSM,ICD或是CFTMEA来认识与处理过动行为,每一套诊断系统都不是绝对真理,生物病理与相对应的治疗更非思考与响应孩子违常问题的唯一方式。因为孩子行为的违常,经常涉及意义与价值取舍,关乎我们期待(或者接受)一个孩子是什么样子,拥有多少程度的自由,以及有多少空间去犯错。唯有真正意识到生物医学模式的「能」与「不能」,「精神医学」(psychiatry)才能真正拥抱生物-心理-社会模式的疾病与介入观,最终实践其希腊文原意:医治灵魂(treatment of the soul)。心理学空间4s%[I"ko @ XIl|

1bSwZv(L#Q#kyK5A0参考文献:

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4k9?\2P+_s3r0Conrad, Peter. (2006).Identifying Hyperactive Children: The Medicalization of Deviant Behavior (Expanded Edition). Ashgate.

4M-Gpi C@0心理学空间/y5}8K?.T

Vallée, Manuel. (2010) Bio-Medicalizing Mental Illness: The Case of Attention Deficit Disorder. InUnderstanding Emerging Epidemics: Social and Political Approaches, ed. Ananya Mukherjea, vol. 11 ofAdvances in Medical Sociology, ed. Barbara Katz Rothman, pp. 281-301. Dallas: Emerald Press.心理学空间 kz%u5T2@_ST

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Vallée, Manuel. (2011). Resisting American Psychiatry: French Opposition to DSM-III, Biological Reductionism, and the Pharmaceutical Ethos.” inThe Sociology of Diagnosis, ed. P. J. McGann and David Hutson, vol. 12 ofAdvances in Medical Sociology, ed. Barbara Katz Rothman, pp. 85-110. Dallas: Emerald Press.

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[i]虽然Psychology Today已移除开文,但有兴趣者仍可从另一网站阅读到原始全文:http://www.huffingtonpost.com/marilyn-wedge-phd/adhd_b_1310973.html心理学空间%kKk,]};X*[

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[ii]Vallée的研究隐含着法国的诊断系统与对儿童过动行为的处置优于美国的判断。但法国的精神医疗实作一直受到不少抨击,特别是对于(美国系统中)过动症与亚斯博格症 (Asperger syndrome) 的低度诊断。其他研究者也发现,当采取DSM的诊断标准,法国小孩罹患ADHD的盛行率与美国儿童相似 (Lecendreux, M., Konofal, E. and S. V. Faraone, 2011, Prevalence of Attention Deficit Hyperactivity Disorder and Associated Features Among Children in France.Journal of Attention Disorders15: 516-524)。

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