人格:2008.03.08春季精神分析工作坊的某些思考
台灣精醫通訊2008.04月
蔡榮裕 台北市立聯合醫院精神醫學中心
緣起:
二十世紀國際重要的劇場導演Peter Brook在書寫關於神聖劇場時,表示:「這些劇場充滿了色彩、動作、細緻編織、古怪、巧妙機關、燈光,充滿所有令人神秘與驚奇的形式----這曾是受難歐洲所唯一能共享的目標----走回過去,回憶那失去的優雅」(1)
「走回過去,回憶那失去的優雅」,也許在精神分析與心理治療的過程裡,對於個案而言,走回過去,常是意味著痛苦的回憶,至於優雅確是難得的心情,然而,治療者在過程裡隨著個案心情的起伏,戰戰兢兢與步步為營,如何在診療室外的討論裡,找回治療師在診療室裡曾失去的優雅,倒是值得關切的事情。
臺灣精神分析學會的行政團隊累積了前三年裡,每年三場的國際精神分析學會外賓活動的豐富經驗後,亦回頭來正視我們自己在理論與技術的實力,因而有了一年三或四次的精神分析工作坊的想法。結合個案討論與精神分析理論的工作坊,以學會成員為主角的學術活動,讓會內成員與會外有興趣者,得以有機會在此平台上,共同分享大家對於精神分析的想法與經驗。
邊緣型人格做為新焦點:
除了憂鬱症之外,邊緣型人格或許是近十幾年來,精神分析與精神醫學劇場裡聚焦燈的重要焦點。雖然筆者認為,所謂歇斯底里已經驗減少或消失的論調,是個有問題的觀察,歇斯底里診斷的少見,主要是DSM診斷系統將古典的歇斯底里概念依外顯症狀,加以各種切割分類的結果。如果讀者再仔細閱讀佛洛伊德與布魯爾合著的「歇斯底里研究」(2)裡,所描述的歇斯底里症狀,你將會發現,歇斯底里依然存在我們日常的實務裡,尤其是恐慌症亦是傳統歇斯底里症狀群之一(這並非排除此症的生物學因素)。
精神分析的實務裡,如法國精神分析師Andre Green所述,在他與同事的平常互動與討論裡,他發現在以前同事間要描述他們的個案時,皆會先說明這是精神官能症或非精神官能症(neurosis or non-neurosis),但近來似乎逐漸隱微地改為,先說明他們的個案是邊緣型個案或非邊緣型個案(borderline or non-borderline),做為討論的開始。這可能是精神分析師們對於精神分析的技術與適用範疇,不再侷限於佛洛伊德當年的設定裡。也有不少精神分析師重新省視佛洛伊德的古典案例,如Andre Green亦提及「鼠人」這案例,大多數的當代精神分析師亦認為他是邊緣型個案,只是佛洛伊德當時聚焦在「鼠人」的歇斯底里症狀。(3)
在英國精神分析師Betty Joseph所長期領導的個案討論團體裡,強調精神分析技術與理論的擴展,主要並非來自於把個案治療好的歷程裡,而是來自於分析困難的個案,在處理與了解困難個案的分析過程裡,對於人的心靈有新的了解,並在如何與困難個案維持長久的對話關係裡,累積新的精神分析技術與理論的建構。(4)這些所謂的困難個案,對於克萊因學派者而言,包括了精神病(psychoses)與邊緣型個案的精神分析。
2008.03.08春季精神分析工作坊:
在臺灣精神分析學會每月例行的行政團隊(決策與執行委員會)會議裡,決定推動精神分析工作坊的方案,並委由劉佳昌醫師與周仁宇醫師負責細節規劃與執行。今年將有三場精神分析工作坊,首場與台大精神部合辦,另兩場將分別於六月與八月,分別與松德院區與高雄長庚精神部合辦。首先,在此再度感謝前述三個單位的共同合辦,我們深感榮幸,分析學會也盡全力規劃與執行這些方案。
2008.03.08下午一時至六時,於台大醫學院104講堂舉行今年首次春季精神分析工作坊,亦欣喜陳珠璋教授到場參與及發表想法。這場活動的座位爆滿,使得我們必須拒絕某些向晚者,我們也感到可惜。會場上除了參與者積極踴躍的發言表達意見外,大多數參與者亦相當積極地填寫問卷,提供我們以後舉辦此類型活動的建言,僅在此感謝各位參與,以及你們的發言與問卷回應。
此次工作坊的整體架構,是以臺灣精神分析學會準會員謝采燁醫師報告某位精神分析取向心理治療的案例為核心,再委請劉慧卿醫師與許欣偉醫師做為案例的討論人,發表他們對此案例的觀點,做為後來開放聽眾討論的起點。後來,再由白美正博士與楊明敏醫師針對邊緣型人格在精神分析史裡的位置與觀點,進行理論的整理。
我們深知此種案例討論,做為科學討論的方式,促進學習者對於精神分析的了解,是有其重要性,但如何能顧及穩私性,則需要不少前置作業的處理與內部討論。本文後續內容將再進一步論述,這種活動設計背後的某些想法。但在此先說明的是,如何讓習慣於精神科醫院裡,精神醫學式的意圖完整討論個案的診斷與處遇,能夠發現與感受到,我們所進行的精神分析式討論案例之不同,並能夠接受這種方式,對我們而言,是種挑戰。首先,如何讓參與者在這些隻字片語的討論裡,能夠忍受過程的零散,能夠暫時拋棄想要完整了解個案,而免過度集中於個案史的詢問,並在有限的某次心理治療流程裡,容忍材料的有限之下,想像與拼湊我們對於個案的了解與想像,這的確考驗著表達者與聽眾。而且此次活動的成功,也讓我們更有信心舉辦此類型的精神分析工作坊,讓國內的會員有機會貢獻經驗與理論。
案例公開討論的侷限性:
相對於個別督導除了針對個案的內在想像世界,經驗督導者與被督導者雙方的互動,推衍更多的想像空間與角度,而免於被個案常見的阻抗所侷限,進而妨礙治療師對於個案的了解。在個別督導的情境裡有一個重要的任務是,督導者以個案的利益考量為先的情況下,適度且適當地指出被督導者的某些反移情(counter-transference)亦是重要的內容,讓被督導者在意識上知道後,得以儘量避免重覆,而影響個案的權益。但這非意味著督導者要針對被督導者所以會有反移情的潛在個人歷史因素,加以深入探究,這其實是被督導者在他個人分析或個人治療裡,他的治療師的任務。這不只是理論的陳述或外國訓練的模式而已,也是筆者與同事們多年來,嘗試多種方式的實務經驗的起伏,而更確立的經驗。
至於在這種精神分析工作坊裡,報告者公開在眾多聽眾前報告案例時,我們的經驗是,報告者個人對於個案的某些感受與聯想,自然是頗有助於我們聯想與推論個案的狀態。但如果報告者自爆太多個人的問題與情感,那麼則容易導致聽眾在發言時,被吸引至更想了解報告者個人更多的內在訊息,尤其是如果報告者有其個人魅力時更易如此,使得討論可能過於偏離個案的材料。或者聽眾可能嗜血般冒著評論報告者的內在世界,變成好像在公開治療報告者似的。這種討論方式可能使得報告者與聽眾以後不易再報告個案,因為此種型式易讓報告者覺得被評論他們的內在世界。然而,討論時若完全缺乏報告者的某些個人反應與情感,做為了解的基礎,又易使得案例討論變得很枯燥乏味。如何做到能夠有趣討論,但又達到科學討論的目的,這是另一個難題,我們也還在黑暗中摸索,僅以一些經驗供讀者思考。
以2007.12.01-02在倫敦參加Hanna Segal Today這場兩天會議的會前會案例討論時,筆者參加的是已經92歲英國精神分析師Betty Joseph那組的經驗為例。她幾乎只以臨床分析的實際療程的記錄,做為討論與聯想的基礎,強調運用討論者自己的感受做為基礎,加上與療程的仔細記錄的相互消化,進而推論個案的可能內在幻想。